單孔胸腔鏡在早期非小細胞肺癌治療的應用研究

李金濤 曹道白音 王浩然 北京大望路急診搶救醫院胸外科 （北京 100021）

內容提要： 目的：比較使用單孔胸腔鏡與雙孔胸腔鏡對早期非小細胞肺癌（NSCLC）患者進行根治性切除的治療效果。方法：篩選科室在2020年1月～2022年8月收治的早期NSCLC患者為研究對象，患者均接受肺段切除術，按照手術方式分為觀察組（單孔胸腔鏡）和對照組（雙孔胸腔鏡），每組各58例早期NSCLC患者。比較兩組患者圍手術期指標、術后疼痛和并發癥情況以及肺功能恢復和隨訪1年的數據。結果：觀察組患者手術時間和住院時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組和對照組的手術出血量、淋巴結切除清掃數和術后并發癥發生率無差異（P＞0.05）；術后24h和72h數字評分法觀察組兩個時間點得分均低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術后1個月第1秒用力呼氣容積、用力肺活量和最大分鐘通氣量均高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）；隨訪1年后兩組間無瘤生存率無統計學差異（P＞0.05）。結論：相比雙孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術能減少患者住院時間和術后疼痛，改善患者肺功能狀態，但在術中出血量、并發癥發生率和術后1年生存率上無差別。

早期非小細胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC）患者推薦行根治性手術以改善預后，肺段或肺葉切除合并淋巴結清掃是目前推薦的治療方式[1]。胸腔鏡肺癌根治術創傷較小且術后恢復更快，目前已在臨床普及[2]。隨著近十多年來計算機體層成像普及后檢查發現的早期肺癌增多，對早期肺癌治療的技術也在不斷進步，減輕手術創傷和促進術后康復對早期NSCLC患者有重要的臨床意義。單孔胸腔鏡手術行肺癌根治性切除術在胸外科已逐漸普及，相比傳統多孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術切口更小，垂直的視野也更接近開放手術，但對操作熟練程度要求較高。隨著操作技術的提升，單孔胸腔鏡能夠完成既往傳統兩孔或三孔胸腔鏡可完成的復雜肺癌手術。為分析單孔與雙孔胸腔鏡手術在圍手術期和隨訪期療效是否存在差異，本研究選擇近年來科室收治的NSCLC患者進行對比，以期為單孔胸腔鏡在肺癌中應用價值提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性篩選2020年1月～2022年8月本院收治的116例早期NSCLC患者作為研究對象。患者均接受胸腔鏡肺段切除術，按照手術方式分為觀察組（單孔胸腔鏡，58例）和對照組（雙孔胸腔鏡，58例）。觀察組男25例，女33例，年齡42～68歲，平均（53.5±7.87）歲；對照組中男27例，女27例，年齡44～71歲，平均（54.1±8.26）歲。本次研究方案經醫院倫理委員會批準，患者入組前會告知手術方案和風險獲益，并簽署知情同意書。兩組患者術前性別、年齡等一般資料，以及術后TNM分期和病理分型等數據無差異（P＞0.05）。

納入標準：①術前影像資料符合NSCLC診斷標準且術后經病理確認為早期NSCLC的患者；②年齡30～75歲；③TNM分期屬于Ⅰa～Ⅱa，病變在一側可行單孔或雙孔胸腔鏡根治性切除術；④無麻醉禁忌證的患者。排除標準：①既往有惡性腫瘤史，或合并其他惡性腫瘤，不能排除遠處轉移者；②手術過程中轉開胸手術的患者；③不能配合定期隨訪和復查，或中途退出的患者；④預期壽命＜6個月的患者。

1.2 方法

兩組患者均行肺段切除術，根治性手術要求術前依據影像學資料確認切口位置和切除方案，胸腔鏡進入待切除肺組織后需要先游離并切斷病灶所在肺段的血管，再探查待切除肺段與周圍健康組織的界限，最后完成切除和淋巴結清掃。

觀察組采用單孔胸腔鏡手術，全身麻醉后姿勢為健側臥位。根據影像學資料和操作時視野便利的需求，選患者腋前線至腋中線的第4～6肋間擇一位置做切口，置入腔鏡探頭觀察胸腔粘連情況，確定切除方案后操作器械行肺段切除術[3]。全程操作應保證手術視野清晰，切除肺組織后，如快速冰凍的病理結果為惡性，則檢查腫瘤與切緣距離，符合根治性切除手術要求后，再采用模塊化淋巴結清掃以縮短手術時間并減少術中出血量，取出探頭插入引流管，完成手術。

對照組采用雙孔胸腔鏡行根治性肺段切除術，患者為健側臥位。雙孔胸腔鏡包括觀察孔和操作孔，觀察孔一般從腋中線第7、8肋間進入胸腔，操作孔與單孔胸腔鏡方案相同[4]。手術流程為切除腫瘤組織并行淋巴結清掃后留置引流管。

1.3 觀察指標與判定標準

①圍手術期指標：兩組患者手術時間、住院時間、出血量、并發癥發生率和清掃淋巴結總數；②術后疼痛指標：護理人員于術后第24h和72h使用疼痛數字評分法（Numeric Rating Scales，NRS）對兩組患者評分，評分高低與疼痛呈負相關，0分表示無痛，滿分10分[5]；③肺功能指標：于術前2d和術后1個月檢測兩組患者每分鐘最大通氣量（Maximum Voluntary Ventilation，MVV）、第1秒用力呼氣容積（Forced Expiratory Volume In One Second，FEV1）和用力肺活量（Forced Vital Capacity，FVC），其中FEV1和FVC采用實測值和預計值的百分比表示結果進行組間比較[6]；④預后指標：患者出院后定期隨訪，每半年1次，本研究觀察指標為患者1年無瘤生存率。

1.4 統計學分析

使用SPSS22.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，組間比較使用t檢驗；計數資料用n、%表示，使用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 圍手術期各項指標對比

觀察組手術時間短于對照組且差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量和清掃淋巴結總數兩組對比無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術后第1天和第3天NRS評分均低于對照組（P＜0.05），兩組住院天數相比，觀察組低于對照組（P＜0.05），具體數據見表1。兩組患者術后肺炎等并發癥總發生率無差異（P＞0.05），見表2。

表1.兩組圍手術期指標比較 (n=58,±s)

表1.兩組圍手術期指標比較 (n=58,±s)

術后NRS評分(分)住院時間(d)第1天第3天觀察組129.26±13.24 72.89±8.97 15.93±2.24 1.58±1.14 0.81±0.92 6.89±1.18對照組138.96±14.65 74.05±9.74 16.21±2.68 1.89±1.09 1.26±1.03 7.94±2.03 t 2.653 0.683 0.614 1.975 2.481 3.257 P 0.001 0.495 0.518 0.000 0.000 0.000組別手術時間(min)出血量(mL)清掃淋巴結個數(個)

表2.術后并發癥(n=58,n/%)

2.2 術后肺功能指標對比

術前兩組患者FEV1、FVC和MVV對比無差異（P＞0.05）；術后1個月兩組患者復查時檢測肺功能，兩組患者各項指標均較手術前降低，但觀察組FEV1、FVC和MVV的結果顯示患者肺功能恢復更好，手術前后肺功能指標差值相比對照組有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3.兩組手術前后肺功能比較(n=58,±s)

表3.兩組手術前后肺功能比較(n=58,±s)

組別FEV1(%)FVC(%)MVV(L/min)術前術后差值術前術后差值術前術后差值對照組91.46±5.17 81.03±4.52 10.23±4.95 92.53±3.29 78.89±2.98 13.52±3.19 72.85±6.15 63.18±5.88 9.67±5.29觀察組92.08±5.95 86.16±4.12 6.13±4.82 92.81±4.08 84.17±3.52 8.64±3.96 73.15±7.27 67.23±6.87 5.92±5.07 t 0.625 4.462 0.718 7.294 0.684 4.037 P 0.587 0.000 0.549 0.000 0.562 0.000

2.3 預后比較

兩組患者均隨訪至少1年，隨訪期間無患者死亡，術后1年觀察組與對照組患者無瘤生存率無顯著性差異（98.27%，96.55%，χ2=0.753，P=0.395）。

3.討論

多孔或單孔胸腔鏡手術創傷口小，術后疼痛較輕且并發癥風險低，已廣泛應用于早期NSCLC的根治手術，肺葉切除術或肺段切除術最為常用。有研究表明，多孔和單孔胸腔鏡手術安全性和療效相當，但單孔胸腔鏡手術可縮短住院時間和降低并發癥，這說明單孔胸腔鏡手術時視野足夠滿足熟練的胸外科醫生完成肺段切除術的需求，經驗積累可以避免單孔胸腔鏡經過切口的器械間影響，節省了做切口設置觀察孔的時間。本院兩孔胸腔鏡常用于存在胸腔粘連的手術，觀察孔有助于胸外科醫生觀察胸膜的粘連程度和范圍，減少轉為開胸手術的風險[7]。但是早期肺癌患者多以肺結節或肺部小結節就診，如體檢發現肺部磨玻璃影等。研究發現，早期NSCLC患者肺段切除術的預后與肺葉切除術無差異，但患者肺功能恢復更好。對于結節較小的NSCLC患者，肺段切除術后5年生存率更優[8]。鑒于單一病灶易于切除，更短的手術時間和住院時間能幫助患者更早康復并減輕患者的經濟負擔，本院逐步將單孔胸腔鏡肺段切除術作為早期NSCLC的主要術式。本研究結果顯示，兩組患者術中失血量、淋巴結清掃總數、術后并發癥發生率均無差異。單孔法對患者的損傷較小，只需要1個3～4cm的操作孔，雙孔腔鏡則需要另外開一個2cm的觀察孔，因此單孔腔鏡相對手術時間較短，且兩組患者淋巴結清掃數相當，均可有效完成根治手術。術后并發癥兩組無差異，這說明兩種術式的安全性相當，而單孔胸腔鏡患者疼痛評分較低，這可能與肋間和背部肌肉損傷較少有關，也可能是雙孔胸腔鏡觀察孔插入的穿刺器壓迫肋間神經導致術后疼痛更強烈[9]。此外，觀察組患者住院時間更短，這可能是術后疼痛減輕有助于加快康復進程。

因患者均接受肺段切除后肺活量和肺總量均發生變化，較手術前降低。因此兩組患者手術前后肺功能比較指標FEV1和FVC使用實際值和預計值的百分比結果來反映，本研究發現術后1個月兩組患者肺功能指標均較術前下降，這可能與肺部切除導致的氣道損傷和呼吸肌損傷有關，導致患者用力呼吸相關指標下降。但觀察組FEV1、FVC和MVV指標下降程度較對照組要更低（P＜0.001），觀察組術后肺功能恢復更好。這可能與單孔胸腔鏡對肋間肌和背闊肌的損傷較小，手術恢復時間更短，有助于患者術后盡快康復，有助于呼吸肌群更快地恢復有關，也可能是觀察組患者住院時間短，患者可能開展康復性訓練更早有關。隨訪1年后，兩組患者腫瘤復發率極低，兩種術式預后相當，差異無統計學意義，這可能與入組患者均為早期肺癌有關。本研究的不足之處在于需要更長的隨訪時間觀察這兩種術式的長期預后差異，如兩組患者5年生存率比較，以及術后6個月或者1年后兩組患者肺功能各項指標是否存在差異或者配合更科學的術后康復訓練能促進肺功能的更快恢復。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術能降低早期NSCLC患者術后疼痛，縮短住院時間，促進術后呼吸功能恢復，且隨訪1年后患者復發率低，經驗豐富和技術熟練的胸外科醫生能夠使手術更加便捷高效，有很好的應用價值。