意外膽囊癌行二次腹腔鏡膽囊癌根治術7例臨床分析

陳俊予 王海彪 俞丹松 李宏

膽囊因良性疾病（如膽囊結石、膽囊息肉）行膽囊切除術，若術中冷凍病理或術后病理檢查提示膽囊惡性腫瘤，臨床稱為意外膽囊癌[1]。患者發(fā)生意外膽囊癌后一般選擇一期行膽囊癌根治術，但是由于某些因素（如術中未行冷凍病理檢查或冷凍病理檢查未發(fā)現膽囊癌、基層醫(yī)院水平欠佳難以實行膽囊癌根治術等原因）導致只能二期行膽囊癌根治術。目前對于二期膽囊癌根治術是否行腹腔鏡手術仍未達成臨床共識，主要原因在于初次膽囊手術造成的炎癥及粘連會給二次手術的淋巴結清掃及肝臟切除帶來極大的困難[2]。近年來隨著微創(chuàng)手術技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術越來越多地應用于膽囊癌的治療。本文分析7 例行二次腹腔鏡膽囊癌根治術患者的診治經過，探討意外膽囊癌二次腹腔鏡手術的安全性和可行性，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年6 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（興寧院區(qū)）收治的因意外膽囊癌行二次腹腔鏡膽囊癌根治術的患者7 例。其中男2 例，女5 例，年齡25～78 歲。2 例患者在外院術中發(fā)現膽囊癌后轉入本院進行二次手術治療；4 例為術中冷凍病理檢查報告為未發(fā)現膽囊癌，術后常規(guī)病理檢查提示膽囊癌后行二次手術治療；1 例患者未行術中冷凍病理檢查，術后常規(guī)病理檢查提示膽囊癌后行二次手術治療。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：KY2023SL170-01）。

1.2 手術方法

1.2.1 首次手術情況 患者首次手術均為腹腔鏡下膽囊切除術，手術過程：患者全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，合適位置放置Troca，暴露膽囊三角，游離膽囊動脈，超聲刀離斷；顯示膽總管，游離膽囊管，遠端近端結扎，剪斷膽囊管，以鈍性或電凝分離膽囊，邊分離邊止血，完整切除膽囊；從臍部切口取出膽囊。

1.2.2 再次手術情況 7 例患者均行二次腹腔鏡膽囊癌根治術，手術過程：全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，合適位置放置Troca，探查腹內未見明顯轉移，膽囊窩處粘連致密。超聲刀與剪刀結合仔細分離膽囊窩處粘連，充分顯露膽總管、肝動脈、門靜脈，打開Kocher 切口，暴露胰頭，仔細清掃第一站及第二站淋巴結。于距膽囊床約2 cm 處的肝臟為切除緣，氬氣刀作切除線，沿切除線切除肝臟，肝創(chuàng)面氬氣刀燒灼止血，從臍部切口取出標本。

1.3 結果 所有患者第一次手術膽囊管切緣均為陰性，6 例患者行術中冷凍病理檢查，其中4 例未報告膽囊癌，2 例患者術中冷凍病理檢查明確提示膽囊癌，但未行膽囊癌根治術。7 例患者二次手術距離第一次手術時間為2～6 周，二次手術時間2.5～4 h，術中出血量50～200 mL。所有患者均未輸血，未發(fā)現復發(fā)轉移跡象，二次手術術后病理檢查提示所有患者局部肝臟未見明顯異常，1 例患者見淋巴結轉移，其余患者淋巴結均為陰性，所有患者均未行Troca 孔切除。患者術后膽囊癌分期為Ⅰ～ⅣB 期。7 例患者術后均順利出院。術后對所有患者進行密切隨訪，所有Ⅰ期患者未進行化療，ⅡA 期患者予吉西他濱+卡培他濱方案化療，ⅣB 期患者予化療聯(lián)合放療，目前6 例患者（Ⅰ期及ⅡA期）無復發(fā)，1 例患者（ⅣB 期）出現復發(fā)轉移，經聯(lián)合放化療綜合治療后目前帶瘤生存。

2 討論

近年來隨著腹腔鏡下膽囊切除術的日益普及，意外膽囊癌的發(fā)生比例逐漸升高，有文獻指出膽囊切除術后意外膽囊癌的比例約為0.25%～3%，占所有膽囊癌的50%～58%[3-4]。發(fā)現意外膽囊癌后，是否進行二次手術取決于術后膽囊癌的病理分期，一般來說，對于Tis 及T1a 期患者，僅需行單純膽囊切除術，其5 年生存率可達95%～100%[5]，而對于T1b、T2、T3 期的患者應再次行膽囊癌根治術，有文獻指出二次根治術后患者的5 年生存率較單純膽囊切除術者有明顯提高[6]。本文7例患者T 分期為T1b～T2，二次手術均在腹腔鏡下完成膽囊床楔形肝切除術及淋巴結清掃。

術中冷凍病理檢查可以有效降低二次手術的概率，但受限于病理醫(yī)生的水平及冷凍病理檢查技術自身的缺陷，術中冷凍病理提示良性，并不能完全除外膽囊癌[7]，特別是對提示膽囊鈣化、低（高）級別上皮內瘤變等病變的患者，術后仍需關注常規(guī)病理檢查結果，及時發(fā)現異常，以免貽誤治療時機。

對于腹腔鏡能否行二次膽囊癌根治術目前學術界尚存在一定爭議，其主要難點在于初次手術造成的粘連及炎癥給淋巴結清掃及肝臟切除帶來的不便。大網膜、結腸及十二指腸的致密粘連常常給手術帶來極大的困擾，術中稍有大意就可能損傷腸道。對于這種粘連，主刀醫(yī)師與一助應緊密配合，保證粘連處存在充分的張力，找準間隙后進行操作，合理使用各種腹腔鏡器械，超聲刀分離網膜處粘連，減少出血，剪刀銳性分離腸道與膽囊床處粘連，其理由在于銳性分離后就算損傷腸道也能及時發(fā)現，同時也方便修補。另外對于二次腹腔鏡膽囊癌根治術，術前應常規(guī)進行腸道準備，以防備術中損傷腸道及發(fā)現結腸處轉移可行膽囊癌擴大根治術。在二次手術中，炎癥可導致粘連致密處難以分離，且質地較硬，這些往往與膽囊癌轉移相似，肉眼難以辨別，術中對這些地方取活檢后行冷凍病理檢查，如證實確為膽囊癌轉移，應考慮行擴大根治術或放棄手術。二次手術術前應關注第一次手術膽囊管切緣是否陰性，若第一次手術未說明切緣情況，應當在術中分出結扎后的膽囊管，再次取切緣，若切緣陽性，則應行肝外膽管切除及膽腸吻合術。

對于膽囊癌淋巴結的清掃，應根據T 分期及病理結果來確定，T1b 期與T2 期患者應常規(guī)行13a 組淋巴結活檢，若其陰性，清掃為第一站淋巴結，若其為陽性，應擴大清掃范圍[8]。但二次手術的淋巴結清掃難度明顯高于初次手術，且最新版指南建議至少檢查處理6 個淋巴結[9]，因此對術者的淋巴結清掃技術提出了較高的要求。筆者認為只有充分地游離才能充分的清掃，為清掃13a 組淋巴結，可打開Kocher 切口從而充分暴露胰頭。清掃膽總管旁淋巴結時應注意避免清掃得過于徹底而導致膽總管缺血。清掃肝動脈旁淋巴結時應沿胃十二指腸動脈在胰腺上緣解剖分離肝總動脈，充分裸露肝總動脈，其上肝固有動脈起始部發(fā)出胃右動脈，注意分離出胃右動脈左、右側間隙，從而保留胃右動脈，其意義在于可以明確肝固有動脈走向，避免損傷，同時又盡可能地保護胃的正常血供。無論是開腹手術抑或是腔鏡手術，首先都應保證淋巴結的徹底清掃。

對于第二次手術的時機，目前學術界仍然存在一定爭議，普遍認為術后4～8 周是最佳的手術時間[10]，＜4 周局部炎癥尚未吸收，手術難度較大，＞8 周則存在腫瘤遠處轉移的風險[11]。但具體手術時間，筆者認為應在充分了解第一次手術情況后再行定奪，以筆者有限的經驗來看，若初次手術時膽囊炎癥不重，手術順利，術后2 周的手術難度并不高于術后4 周，且患者術后獲益相同。

Troca 孔轉移在胃癌等惡性腫瘤的腹腔鏡手術中均有報道，但在膽囊癌手術中報道更多[12]，其原因可能在于術中膽囊破裂導致膽汁漏出，標本取出不當等。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及取物袋的廣泛應用，Troca 孔轉移發(fā)生率逐漸下降，有文獻指出其與開腹手術組并無明顯差異[12]。本組患者術中均未行Troca 孔切除，且在術后隨訪中未發(fā)現切口復發(fā)轉移。筆者認為患者在初次手術時膽囊未發(fā)生破裂且使用取物袋取出標本，并對切口進行充分地消毒及清洗的情況下，二次手術不需常規(guī)行Troca 孔切除。

早期的腹腔鏡下二次膽囊癌根治術往往由于術中出血、第一肝門處損傷等原因被迫中轉開腹[13]，但近年來隨著腹腔鏡技術的日益成熟，中轉開腹率明顯下降。筆者認為在保證手術療效的情況下，意外膽囊癌二次腹腔鏡手術是一種值得探索的術式。