裴氏烏藥甘草二三湯聯(lián)合龍骨灸治療強直性脊柱炎臨床觀察 *

郝文婕 李應(yīng)宏 張宇杰 陳玉霞 馬瑞青 田海山

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 武威 733000）

強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）屬于自身免疫性疾病，是臨床中最常見的以中軸關(guān)節(jié)受累為主的疾病之一，男性較女性發(fā)病率高，年輕者較中老年發(fā)病率高，有一定的遺傳性。AS 患者初起癥狀多以腰背疼痛、僵硬為主，典型表現(xiàn)為活動后疼痛減輕，平躺時間越長，局部疼痛、僵硬越嚴(yán)重，因此與腰椎疾病有相似之處卻又不難鑒別。筆者有幸跟師全國著名中西醫(yī)結(jié)合專家裴正學(xué)教授學(xué)習(xí)，觀其治療自身免疫系統(tǒng)疾病的多個組方，療效俱佳，嘆為觀止。本研究擇取裴教授治療腰痛經(jīng)驗方仔細(xì)研究、繼承發(fā)揚，觀察中藥內(nèi)服與外治相結(jié)合治療腎虛督寒型AS 的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇腎虛督寒型AS患者100例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50 例。觀察組男40例，女10 例；年齡18～61 歲，平均年齡（39.8±21.0）歲；病程6～27 年，平均病程（16.6±10.5）年。對照組男41 例，女9 例；年齡19～64 歲，平均年齡（41.7±22.5）歲；病程7～26 年，平均病程（16.8±10.2）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《強直性脊柱炎診斷及治療指南》［1］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］《常見風(fēng)濕病及相關(guān)骨科疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)，四診合參，辨證屬腎虛督寒證：腰背部、臀骶部疼痛、僵硬，夜間痛甚，活動不利，行走坐臥不能，畏寒喜暖，神疲乏力，腰酸腿軟；舌脈象：舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～65 歲；近90 d 未使用生物制劑；對本研究藥物無過敏；自愿加入本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他結(jié)締組織疾病者；合并重要臟器損害、腫瘤、結(jié)核、肝炎等疾病者；合并嚴(yán)重皮膚病者；妊娠或哺乳期女性。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)試驗過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，或嚴(yán)重不良事件者；依從性差，影響評估結(jié)果者；自行要求退出者；研究者認(rèn)為存在安全性隱患，提前終止或暫停臨床研究［4］。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組采用規(guī)范西醫(yī)治療：塞來昔布膠囊（江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193414，規(guī)格：0.2 g），每次0.2 g，每天2 次，飯后口服，連續(xù)服用4周。

1.6.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用中藥內(nèi)服和龍骨灸治療，以7 d 為1 個治療周期，第1 天至第6 天服用中藥顆粒劑，第7 天行龍骨灸1 次；連續(xù)治療4 個周期。

中藥選用裴氏烏藥甘草二三湯。組方：烏藥10 g，附片10 g，黃芪30 g，黨參10 g，肉桂3 g，羌活10 g，獨活10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，僵蠶10 g，全蝎3 g，蜈蚣5 g，地龍5 g，土鱉蟲5 g，生地黃12 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g，生姜6 g。以上所有中藥采用天津紅日藥業(yè)配方顆粒，每日1劑，分裝為2袋，每次1袋，200 mL開水溶解后溫服，每日2次。

龍骨灸治療。選取部位：督脈、足太陽膀胱經(jīng)腰背部循行部。膏藥選裴氏加味單復(fù)方，組方：川烏15 g，草烏15 g，遼細(xì)辛15 g，雷公藤15 g，熟馬錢子2 個等；上藥研磨成細(xì)粉，用蜂蜜、凡士林按一定比例調(diào)和成藥膏。其他準(zhǔn)備：鮮生姜1.5 kg（切碎，擠出姜汁），艾絨200 g。操作方法：將生姜碎均勻平鋪于龍骨灸器內(nèi)，再將艾絨均勻平鋪于生姜碎上，在艾絨表面薄薄噴撒一層酒精助燃。按患者腰背比例裁剪合適無紡布，將自制中藥膏均勻涂于無紡布上。囑患者取適宜姿勢平臥于床上，裸露腰背部，將涂有藥膏的無紡布（藥膏朝上）放于脊椎部位，再將準(zhǔn)備好的龍骨灸器放于腰背上，點火器點燃艾絨，開始治療，艾灸時間為40～60 min。患者其余裸露部位注意保暖。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效主要針對腰背疼痛、腰背僵硬、畏寒喜暖、神疲乏力、腰酸腿軟等定性癥狀指標(biāo)進(jìn)行中醫(yī)證候積分評定，分值0～10 分，積分越高代表癥狀越明顯；患者根據(jù)自身癥狀予以打分［5］。顯效：中醫(yī)證候積分減少＞70%；有效：30%＜中醫(yī)證候積分減少≤70%；無效：中醫(yī)證候積分減少≤30%。中醫(yī)證候積分減少率=（治療前積分-治療后積分）∕治療前積分×100%。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)∕總例數(shù)×100%。

1.7.2 疾病活動度該類指標(biāo)反映了AS的標(biāo)準(zhǔn)化疾病活動度［6，7］。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、基于C 反應(yīng)蛋白（CRP）的AS 疾病活動（ASDAS-CRP）評分、Bath AS 病情活動指數(shù)（BASDAI）評分、Bath AS 功能指數(shù)（BASFI）評分［8］在兩組治療前后分別做評價。

1.7.3 炎癥指標(biāo)治療前后測定紅細(xì)胞沉降率（ESR）、CRP指標(biāo)。

1.7.4 不良反應(yīng)治療過程中，若出現(xiàn)皮疹、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈、疲乏等不良反應(yīng)，如實詳細(xì)記錄。

1.7.5 患者總滿意度總滿意度=（非常滿意+滿意+一般）例數(shù)∕總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后，觀察組總有效率為96.00%（48∕50），高于對照組的78.00%（39∕50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組AS患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后，觀察組的各項中醫(yī)證候積分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組AS患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（± s，分）

表2 兩組AS患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（± s，分）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別觀察組腰酸腿軟4.27±2.04 1.02±0.931）2）4.29±1.99 2.85±1.35例數(shù)50對照組50時間治療前治療后治療前治療后腰背疼痛5.79±1.72 1.68±1.081）2）5.64±1.76 3.78±1.541）腰背僵硬5.46±1.59 1.44±0.801）2）5.48±1.42 3.91±1.451）畏寒喜暖5.02±1.82 1.08±0.631）2）5.01±1.76 3.82±1.51神疲乏力6.31±1.47 1.74±0.981）2）6.02±1.63 4.32±1.30

2.3 兩組患者治療前后疾病活動度比較治療后，兩組患者的VAS、ASDAS-CRP、BASDAI、BASFI 評分均較治療前改善，且觀察組的各項評分改善均比對照組顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組AS患者治療前后疾病活動度比較（± s，分）

表3 兩組AS患者治療前后疾病活動度比較（± s，分）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別觀察組ASDAS-CRP 3.64±0.79 0.83±0.651）2）3.61±0.81 2.21±0.711）例數(shù)50對照組50時間治療前治療后治療前治療后VAS 6.84±1.83 2.04±0.751）2）6.93±2.04 4.90±0.931）BASDAI 9.91±2.1 2.69±0.831）2）8.91±2.05 6.15±1.61）BASFI 26.92±3.02 9.50±3.541）2）26.77±3.26 18.08±7.041）

2.4 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較治療后，兩組ESR 和CRP 水平均較治療前降低，且觀察組各項炎癥指標(biāo)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組AS患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（± s）

表4 兩組AS患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（± s）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)50 50 ESR/（mm/h）治療前51.62±23.11 50.62±22.81治療后21.76±7.381）2）40.33±11.181）CRP/（mg/L）治療前25.89±7.67 26.20±7.58治療后8.20±3.291）2）15.32±5.671）

2.5 兩組患者總滿意度比較治療后，觀察組總滿意度96.00%（48∕50）明顯高于對照組的72.00%（36∕50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組AS患者總滿意度比較[例（%）]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療過程中，兩組各有3 例患者發(fā)生不良反應(yīng)，均為輕度惡心。不良反應(yīng)均未采取干預(yù)措施，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著遺傳學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生物化學(xué)、轉(zhuǎn)基因技術(shù)等的發(fā)展與應(yīng)用，對于AS的研究也取得了較大的進(jìn)展，目前認(rèn)為與AS發(fā)病機制關(guān)聯(lián)比較多的有遺傳因素、免疫因素、病理性成骨因素等［9］。臨床主要通過藥物控制∕改善癥狀、減輕炎癥反應(yīng)、防治進(jìn)展性骨結(jié)構(gòu)損傷，維護(hù)患者正常機體活動，盡可能提升生活質(zhì)量，改善社會關(guān)系，增強患者自信。

AS 歸于中醫(yī)“大僂”范疇。石金杰等［10］對近年來關(guān)于AS 中醫(yī)證型的文獻(xiàn)行Meta 分析，分析中指出，AS的中醫(yī)分型與地域有著密切的關(guān)系。甘肅地處西北，氣候以干燥、寒冷為主，故患者發(fā)病多因感受寒涼之邪。寒主收引，易傷陽氣，使溫煦失司，氣血凝滯，周身氣血不通。古人云“不通則痛”“不榮則痛”。大僂主要病位在腰背，腰與腎相關(guān)，背與陽相應(yīng)，背部循行經(jīng)脈中有督脈，旁有足太陽膀胱經(jīng)。督脈為陽經(jīng)之總督，于大椎穴相匯，互通陽氣，調(diào)陽脈氣血，古人稱其為“陽脈之海”。足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，抵御外邪。兩經(jīng)受邪，猶如“開門揖盜”，機體受損，病邪難去。陽消陰長，寒邪存之。龍骨灸是督灸的別稱，為方便操作，運用龍骨灸器。作為中醫(yī)特色療法，龍骨灸將艾灸與中藥涂擦完美結(jié)合，循經(jīng)點穴，滲透肌膚，溫陽散寒，通絡(luò)止痛。

本研究中觀察組運用裴正學(xué)教授經(jīng)驗方，一為中藥內(nèi)服之“裴氏烏藥甘草二三湯”，二為龍骨灸所用膏劑“裴氏加味單復(fù)方”。兩方在治療因寒、虛所致腰背、四肢疼痛僵硬等疾病中，已得到大量有效驗證。此次將兩方加以繼承發(fā)揚創(chuàng)新，運用于腎虛督寒證AS患者，效果仍佳。裴氏烏藥甘草二三湯由溫腎益陽藥、散寒止痛藥、舒筋通絡(luò)藥三部分組成，方中君藥為烏藥，具有行氣止痛、溫腎散寒功效；現(xiàn)代藥理學(xué)研究［11］表示，烏藥還具有鎮(zhèn)痛抗炎的作用。臣藥中附片、肉桂起到散寒止痛、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，黃芪、黨參起到益氣固表的作用。仙茅、淫羊藿均具有補腎助陽、祛風(fēng)除濕、強筋骨的作用。佐藥中生地黃、當(dāng)歸為理陰煎組方，針對脾腎陰陽兩虛起調(diào)節(jié)作用；“二活”可散寒祛風(fēng)止痛，有抗炎鎮(zhèn)痛的功效；運用“五蟲”，加強全方搜風(fēng)通絡(luò)止痛功效。使藥為甘草、生姜，中和諸藥，減輕藥物毒副作用；因蟲類藥物腥味較大，生姜亦可降逆止嘔。縱觀全方，以“補”“通”為主要思路。龍骨灸膏劑所用裴氏加味單復(fù)方，方中川烏、草烏、遼細(xì)辛、雷公藤、熟馬錢子等均是有毒之品，將其細(xì)研為粉，調(diào)和外用，起到祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、溫經(jīng)止痛的功效。艾草的熏蒸作用使毛孔打開，藥物更加容易滲透肌膚，直達(dá)病所。人體組織的代謝變化可以通過溫度及血流反映出來，血液流變和微血管功能共同調(diào)控著皮膚的微循環(huán)系統(tǒng)。龍骨灸治療使局部組織溫度升高，加快局部組織血流灌注，增強局部組織代謝；此時中藥藥氣達(dá)腠理，一則藥味辛散助溫加快皮膚循環(huán)，二則藥氣隨血流達(dá)病所抗炎止痛。

綜上所述，裴氏烏藥甘草二三湯聯(lián)合龍骨灸治療AS效果顯著。臨床對已明確診斷的患者，應(yīng)盡早運用該方案，不僅可減輕疾病本身所致不適癥狀，還可顯著提高患者的總滿意度。