中醫(yī)整脊聯(lián)合療法治療腰椎間盤突出癥臨床觀察 *

李國(guó)棟 吳文旭 張文博 朱 鋒 杜長(zhǎng)生

（貴州省遵義市中醫(yī)院骨傷科，貴州 遵義 563000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）作為脊柱外科的常見病、多發(fā)病，占據(jù)臨床腰腿痛總數(shù)的40%［1］。LDH 多由腰部扭傷引起腰椎間盤形態(tài)改變，進(jìn)一步導(dǎo)致纖維環(huán)受力破裂，髓核突破纖維環(huán)限制，突入椎管，甚至直接壓迫神經(jīng)根，進(jìn)而出現(xiàn)腰部疼痛伴下肢放射痛、麻木等臨床癥狀［2］。當(dāng)前對(duì)LDH的治療，大體上分為手術(shù)治療和保守治療［3］。保守治療中的中醫(yī)治療包括中藥內(nèi)服法、針灸、整脊等。傳統(tǒng)的中醫(yī)治療在保守治療體系中占有重要地位，特別是多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，更能取得滿意療效。故本課題將三種中醫(yī)特色療法有效結(jié)合，以提高臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月—2020 年12 月遵義市中醫(yī)院骨傷科收治的90例明確診斷為L(zhǎng)DH的患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組，A 組（空白組，采用針刺療法聯(lián)合普通牽引）、B 組（對(duì)照組，采用針刺療法聯(lián)合四維牽引）、C 組（治療組，采用針刺療法聯(lián)合四維牽引、整脊手法），各30 例。A 組男18 例，女12 例；平均年齡62 歲；平均病程20 個(gè)月。B 組男15 例，女15 例；平均年齡60 歲；平均病程23 個(gè)月。C 組男16例，女14 例；平均年齡59 歲；平均病程24 個(gè)月。三組患者年齡、性別及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～70 歲；（2）所有患者入院治療前均未行手術(shù)治療及其他非手術(shù)治療；（3）均伴有明顯的臨床癥狀，但均不具備手術(shù)指征；（4）所有患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分≥3 分且≤7 分；（5）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有腰椎管狹窄者；（2）腰椎間盤突出（中央型）壓迫馬尾神經(jīng)癥狀明顯者；（3）伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎結(jié)核或腫瘤者；（4）腰部皮膚紅腫熱痛、過敏或破潰感染者；（5）合并嚴(yán)重肝腎疾病、心腦血管等內(nèi)科疾病，或精神病者；（6）伴有實(shí)質(zhì)器官嚴(yán)重功能障礙性疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 A組（空白組）針刺療法：以腰椎夾脊穴為主穴，配穴：太溪、環(huán)跳、八髎、秩邊、委中、承山、光明、阿是等，每天1 次，每次30 min。采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)：20162270970，規(guī)格：0.35 mm×75 mm、0.35 mm×40 mm）。兩棘突之間中點(diǎn)凹陷處旁開1 cm 處深部正好是上下兩脊椎橫突的根部所形成的夾角處，刺及此處時(shí)患者可產(chǎn)生很強(qiáng)的針感，行針時(shí)可避免傷及神經(jīng)。

普通牽引：采用機(jī)械牽引，患者仰臥于頸腰椎治療牽引床（江蘇日新醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：RXPC-400A）上，進(jìn)行胸部與骨盆固定對(duì)抗?fàn)恳ǎ瑺恳?50～280 N，每次25 min，每天2次。

1.5.2 B 組（對(duì)照組）針刺療法同A 組。四維牽引于脊柱四維牽引床［國(guó)家專利號(hào)：ZL0326102111，注冊(cè)號(hào)：冀石食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009 第1260003 號(hào)］上進(jìn)行操作。四維牽引調(diào)曲法，又稱俯臥過伸胸腰樞紐懸吊法，主要通過雙下肢及下腰部過伸懸吊牽引，調(diào)整椎旁肌力，最終達(dá)到改善或恢復(fù)脊柱生理曲度的目的。每天牽引1 次，每次40 min，牽引后改為平臥20 min，無不適可下地正常活動(dòng)，10次為1個(gè)療程。

1.5.3 C 組（治療組）針刺療法、四維牽引療法同B 組。腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法：第一步：傳統(tǒng)推拿手法治療。腰臀部?按揉法：患者俯臥，術(shù)者立于患者一側(cè)。術(shù)者在患者患側(cè)腰臀及下肢施以輕柔的?、按等手法，再以按揉法沿腰部雙側(cè)豎脊肌進(jìn)行按壓，以加快患部氣血循環(huán)，緩解肌肉緊張痙攣狀態(tài)。第二步：腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法（俯臥位十字交叉按壓橫突微調(diào)手法）。患者俯臥，術(shù)者站于其旁，兩臂交叉，先以一側(cè)掌根豌豆骨按壓于錯(cuò)位腰椎棘突偏歪同側(cè)的下一椎體橫突處作為“定點(diǎn)”，另一掌根呈十字交叉按壓于錯(cuò)位腰椎棘突偏歪對(duì)側(cè)的橫突處作為“動(dòng)點(diǎn)”，先以較沉緩的力量將患者腰椎下壓至彈性位，再囑患者深呼吸，術(shù)者乘其呼氣末期肌肉放松時(shí)在維持定點(diǎn)掌根按壓力量的同時(shí)加大動(dòng)點(diǎn)掌根按壓力量，使組成活動(dòng)節(jié)段的兩椎骨間相互扭轉(zhuǎn)而整復(fù)。手法治療每天1次，10次為1個(gè)療程。2周后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 腰椎曲度測(cè)量腰椎曲度屬于線性距離測(cè)量指標(biāo)，即按照Seze 測(cè)量法［5］，在側(cè)位X 線片上，自T12 椎體的后下緣A 點(diǎn)至S1 椎體后上緣的O 點(diǎn)作連線，沿各腰椎后緣作弧狀線，二者形成弓形，曲線頂點(diǎn)到OA 的垂直距離即為腰椎曲度。腰椎曲度正常值為1.8～2.2 cm。

1.6.2 腰椎功能障礙評(píng)估日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA 評(píng)分）［6］，包括對(duì)主要癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度和膀胱功能的評(píng)價(jià)，最高為29 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.6.3 疼痛程度評(píng)估應(yīng)用視覺模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，最高為10 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越明顯。

1.6.4 臨床療效判定參照1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］，參照J(rèn)OA 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）∕（29-治療前評(píng)分）×100%。治愈：JOA 改善率≥75%，腰腿痛癥狀消失，功能基本恢復(fù)正常；顯效：50%≤JOA改善率＜75%，腰腿痛癥狀和功能明顯改善；有效：25%≤JOA改善率＜50%，腰腿痛癥狀減輕，勞累后仍有疼痛；無效：JOA 改善率＜25%，癥狀、體征無改善。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)量資料采用（±s）表示，組間多樣本比較采用F檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較行x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后JOA評(píng)分比較治療前三組JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組JOA 評(píng)分均較前明顯改善，且C 組優(yōu)于A 組與B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組LDH患者治療前后JOA評(píng)分比較（± s，分）

表1 三組LDH患者治療前后JOA評(píng)分比較（± s，分）

注：與A組比較，1）P＜0.05；與B組比較，2）P＜0.05。

組別A組（空白組）B組（對(duì)照組）C組（治療組）治療后17.14±4.39 17.17±3.84 21.63±4.081）2）例數(shù)30 30 30治療前14.12±2.75 13.84±2.37 14.28±2.62

2.2 三組患者治療前后VAS評(píng)分比較治療前三組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組VAS 評(píng)分均較前明顯改善，且C 組優(yōu)于A 組與B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組LDH患者治療前后VAS評(píng)分比較（± s，分）

表2 三組LDH患者治療前后VAS評(píng)分比較（± s，分）

注：與A組比較，1）P＜0.05；與B組比較，2）P＜0.05。

組別A組（空白組）B組（對(duì)照組）C組（治療組）治療后3.94±0.89 3.12±0.84 2.13±0.801）2）例數(shù)30 30 30治療前8.28±0.75 8.43±0.69 8.40±0.72

2.3 三組患者治療前后腰椎曲度比較治療前三組腰椎曲度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組腰椎曲度均較前改善，且C 組優(yōu)于A 組與B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組LDH患者治療前后腰椎曲度比較（± s，mm）

表3 三組LDH患者治療前后腰椎曲度比較（± s，mm）

注：與A組比較，1）P＜0.05；與B組比較，2）P＜0.05。

組別A組（空白組）B組（對(duì)照組）C組（治療組）治療后10.94±1.89 11.42±2.54 16.83±1.881）2）例數(shù)30 30 30治療前8.60±2.25 8.65±2.09 8.80±2.27

2.4 三組患者臨床療效比較治療后，C 組總有效率93.3%（28∕30）明顯高于A 組的66.7%（20∕30）和B 組的80.0%（24∕30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組LDH患者臨床療效比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明腰椎間盤突出的發(fā)病機(jī)制主要是機(jī)械壓迫、化學(xué)刺激引起神經(jīng)炎性反應(yīng)、椎間盤免疫應(yīng)答等，臨床上采用針灸、牽引、推拿等保守治療，如果效果不理想可考慮手術(shù)治療［7］。手術(shù)治療不僅加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還需考慮其長(zhǎng)期伴隨疾患，例如臨近椎體退變、椎體失穩(wěn)等，如果處理不好，可能會(huì)影響手術(shù)效果［8］。針刺療法理筋，整脊手法聯(lián)合四維牽引調(diào)曲，配合后期功能鍛煉，最終可達(dá)骨正筋柔，氣血以流。

中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH 屬于“痹證”“腰椎病”“腰痛”范疇，其中醫(yī)病機(jī)為風(fēng)寒濕邪入侵，風(fēng)善行，寒收引，濕黏滯，故筋脈受損，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，腰部損傷［9］，因此臨床上多采用溫經(jīng)通絡(luò)的方法治療，以達(dá)到活血行氣、通絡(luò)止痛的效果。針刺可以對(duì)穴位產(chǎn)生刺激，激發(fā)周圍血管的活性，還可以改善血液循環(huán)，加快局部組織的炎性物質(zhì)吸收，從而產(chǎn)生現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的消炎鎮(zhèn)痛之效［10］。此外，本研究將腰部夾脊穴作為主穴，其位置與腰部神經(jīng)根接近，處于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，脊柱后正中線旁開0.5 寸，通過針灸可以刺激經(jīng)絡(luò)，激發(fā)臟腑功能，同時(shí)刺激周圍血管加快收縮，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收與代謝，最終在緩解肌肉緊張的同時(shí)，消除神經(jīng)根因炎性刺激造成的充血、水腫，進(jìn)而起到消炎鎮(zhèn)痛的功效。傳統(tǒng)牽引治療主要通過物理拉力縱向牽拉，使椎間隙和上下關(guān)節(jié)突間隙增寬，椎間盤壓力減少，形成負(fù)壓狀態(tài)，促使突出的椎間盤回納。同時(shí)牽引可以減輕腰部肌肉、韌帶等軟組織張力，重建脊柱組織平衡［11］。四維牽引可以從四個(gè)維度對(duì)脊柱進(jìn)行定向牽拉，比單純的縱向牽引效果更好，從而增大椎體間隙，促使突出的椎間盤組織進(jìn)一步還納，使被壓迫的神經(jīng)根得到釋放。此外，四維牽引還可以調(diào)動(dòng)腰背部核心肌群以及骨盆、雙下肢各肌群肌肉，解除肌肉緊張狀態(tài)，從根本上恢復(fù)脊柱四維狀態(tài)下的生物力學(xué)平衡，重建脊柱的生理曲度，強(qiáng)化脊柱穩(wěn)定性，降低脊源性疾病的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［12］。整脊療法作為L(zhǎng)DH 的保守方法之一，其作用機(jī)制及臨床效果得到大家的普遍認(rèn)可，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“簡(jiǎn)、便、效、廉、適”的特點(diǎn)［13］。在治療脊源性疾病時(shí)要做到“先理筋，后調(diào)曲”，即“筋骨失衡，以筋為先”。本研究先通過針灸療法聯(lián)合四維牽引放松肌肉，恢復(fù)肌力，重建力學(xué)平衡，為接下來的整脊做好準(zhǔn)備。然后將定點(diǎn)微調(diào)整脊手法直接作用于腰椎病變椎體，做到精準(zhǔn)定位，準(zhǔn)確復(fù)位。定點(diǎn)微調(diào)手法通過觸摸法定位病椎，使得整個(gè)復(fù)位過程中，椎體的運(yùn)動(dòng)集中于或限制于病椎及其鄰近椎體，因此整個(gè)腰椎的總體被動(dòng)活動(dòng)僅限于部分節(jié)段的正常生理運(yùn)動(dòng)范圍之內(nèi)。由于整脊手法糾正了脊椎小關(guān)節(jié)紊亂，調(diào)整了腰神經(jīng)通道，解除了椎間突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，使得神經(jīng)根相對(duì)于突出物發(fā)生了位置偏移，從根本上解除了LDH 的病理基礎(chǔ)，使得患者的腰腿痛癥狀得到緩解。

綜上所述，整脊聯(lián)合療法可以有效緩解LDH 患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，降低腰痛的程度，恢復(fù)腰椎生理曲度，重建脊柱的筋骨平衡，臨床效果顯著，值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。