局部麻醉在糖尿病手術中的應用

段浩月，王 芳，王連明，王春梅

（河北省三河燕郊福合第一醫院麻醉科，河北 三河 065201）

糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，在手術患者中約20%合并糖尿病，成為增加手術風險及影響術后恢復的主要危險因素。手術應激可使血糖水平明顯升高，增加圍手術期管理的難度[1]。全身麻醉的實施過程、用藥及監控較局部麻醉（區域神經阻滯、椎管內麻醉等）更復雜，容易帶來多種并發癥。一般來說，局部麻醉比全身麻醉在減少全身不良反應方面具有明顯的優勢，但也存在發生硬膜外膿腫、嚴重高血壓和血管損傷的危險。在糖尿病特殊的病理生理狀態及并發周圍神經病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）的情況下，開展局部麻醉可能對麻醉效果及過程產生影響[2]。本文探討了糖尿病手術患者接受局部麻醉的優勢和缺點，為優化麻醉技術及方法提供借鑒。

1 糖尿病手術患者接受局部麻醉的優勢

1.1 避免氣管插管、誤吸及快速恢復正常飲食

麻醉醫師給糖尿病患者選擇麻醉方法時，應考慮存在氣管插管難度增加的可能性。糖尿病患者易并發肥胖、頸圍增大和關節僵硬綜合征，是導致氣管插管困難的主要因素。通過觀察掌紋形態異常，提示可能有關節僵硬綜合征[3]。存在這些合并癥時，可能出現頸部軟組織變硬及關節活動受限，從而影響寰枕關節及喉部的活動度，增加氣管插管難度。選擇局部麻醉則可避免氣管插管及可能出現的并發癥。

麻醉狀態下發生嘔吐及胃內容物的誤吸，是目前全麻患者死亡的重要原因之一。糖尿病胃輕癱屬糖尿病自主神經病變，可導致胃排空延遲，是引起誤吸的一項危險因素[4]，多見于血糖控制較差的1型糖尿病（5年以上）或2 型糖尿病患者。使用胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑和二肽基肽酶-4 抑制劑兩類降糖藥物，也可通過影響腸促胰素分泌引起胃排空延遲。但此類藥物并不增加低血糖風險，圍手術期建議繼續使用，但應考慮存在誤吸增加的風險。接受局部麻醉則無反流和誤吸的可能。

理想的麻醉技術及用藥應使患者盡早恢復飲食，縮短鎮靜時間，減輕惡心、嘔吐等胃腸道不良反應等。研究發現，糖尿病患者可能出現低血糖、糖尿病酮癥酸中毒及壓瘡等并發癥[5]。這與嚴格控制血糖、碳水化合物攝入量不足、飲食不規律、胰島素使用不當以及由鎮靜藥物或全身麻醉引起的意識障礙有關。另外，隨著住院時間的延長以及過于嚴格的血糖控制，院內低血糖的發生率可能高于院外[6]。與全身麻醉相比，局部麻醉有利于縮短住院時間，降低院內低血糖的發生率。在減少對靜脈注射胰島素的依賴、避免醫源性低血糖、恢復術前糖尿病治療方案等方面，局部麻醉相對于全身麻醉具有更大的優勢。

1.2 減輕手術應激反應，減少阿片類藥物用量

手術操作可增加兒茶酚胺釋放及胰島素抵抗，易誘發患者的生理應激反應，使患者的血糖水平顯著升高。手術應激反應可導致圍手術期或術后發生糖尿病危象，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征等，且預后不良。糖尿病患者在接受全身麻醉或區域阻滯麻醉時，術后血糖水平比術前均明顯升高。與局部麻醉相比，全身麻醉更容易引起血糖水平升高，這與全身麻醉時體內兒茶酚胺、皮質醇和胰高血糖素水平升高，而胰島素分泌受到抑制等因素有關。局部麻醉比全身麻醉更有利于減輕手術應激反應。全麻聯合局部麻醉患者比單純全麻患者血糖升高幅度明顯降低，更有利于血糖控制[7]。另外，與術前比較，手術時糖尿病患者在全身麻醉和區域阻滯麻醉狀態下的收縮壓、舒張壓及心率均下降，手術后區域阻滯麻醉患者收縮壓水平與術前相同，全麻和區域阻滯麻醉患者手術后舒張壓和心率水平與術前相當。全身麻醉時個體的血壓降低，與使用丙泊酚等藥物抑制了心臟壓力反射有關。而在區域阻滯麻醉時，患者的血壓下降并不明顯[6]。

阿片類藥物是多模態鎮痛和復合麻醉的重要組成部分，但該類藥物與較多不良反應相關，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等。研究發現，10%的外科手術患者至少經歷過一次阿片類藥物相關的不良事件，可能延長住院時間，增加圍手術期死亡率。糖尿病是引起術后呼吸抑制、術后慢性疼痛和術后阿片類藥物持續性使用障礙的危險因素之一。采用最小劑量阿片類藥物可使糖尿病外科手術患者臨床獲益[8]。無阿片類藥物的麻醉方案與術后惡心嘔吐等胃腸道反應顯著減少相關。與全身麻醉相比，局部麻醉的術后呼吸抑制及術后慢性疼痛的發生率較低。因此，單獨應用或作為多模式鎮痛一部分的局部麻醉，更有利于糖尿病患者的代謝控制，避免全身麻醉期間可能出現的嚴重并發癥，提高患者的臨床獲益率。

2 局部麻醉的潛在風險

盡管局部麻醉可以規避全身麻醉的一些不良反應，但糖尿病患者常并發多種大血管及微血管并發癥，尤其是存在神經病變的情況下，可能影響局部麻醉藥物的效果。

2.1 周圍神經對正常刺激的反應減退

隨著糖尿病神經病變的進展，神經組織會出現結構和功能的不可逆改變。基強度是用于衡量神經細胞膜興奮程度的一個關鍵指標，隨著刺激閾值的增強，糖尿病神經組織的強度-時間曲線的常數值增大[9]。使用神經電刺激和超聲雙重引導，評估臂叢神經的刺激閾值，發現與健康對照者相比，糖尿病患者神經組織的平均刺激閾值高出1.0 mA，個體間變異性較大[10]。糖尿病趾端壞疽患者多存在重度神經病變，神經組織的平均刺激閾值（1 ～3.5 mA）比健康對照組（0.3 ～0.4 mA）顯著升高（P＜0.05）。隨著刺激閾值的增加，需要較高刺激電流對周圍神經病變組織進行定位，提示糖尿病神經病變組織在一般刺激閾值下出現反應減退。因此，糖尿病神經病變組織采用神經刺激閾值定位往往并不準確，常規神經刺激閾值（0.3 ～0.5 mA）條件下進行定位，可能增加局麻藥毒性或直接損傷神經的風險，而較高神經刺激閾值（＞1 mA）可能出現部分患者神經阻滯失敗。推薦存在糖尿病神經病變患者在超聲引導下進行神經阻滯麻醉，以提高神經阻滯的成功率[11]。

2.2 局麻藥的神經毒性作用增加

局部麻醉藥具有一定的神經毒性，對于已經存在代謝異常的糖尿病神經病變組織，神經毒性作用可能進一步增強，產生雙重擠壓效應。低劑量局部麻醉藥物注射就可能產生意外的神經損傷。研究發現，糖尿病多發性神經病變患者接受椎管內麻醉或鎮痛治療，出現嚴重術后神經功能障礙的風險為0.4%[12]。目前，局部血管收縮劑是否增加局麻藥的毒性作用尚不明確。在糖尿病神經病變患者中，觀察到局麻藥的神經阻滯持續時間延長，同時也相應減少了血管收縮劑的用藥需求。因此，麻醉醫師在為糖尿病患者制定和實施局部麻醉計劃時，需要意識到出現局麻藥神經毒性增加的可能。

2.3 神經病變對局麻藥的敏感性增強

由于糖尿病神經病變組織的血液供應和灌注減少，局麻藥沉積在病變神經后，神經傳導被阻滯，因此麻醉作用的持續時間相應延長。這與糖尿病神經病變對局麻藥的敏感性增強有關。與健康對照組相比，糖尿病神經病變患者外周神經阻滯及椎管內麻醉的持續時間更長。研究發現，測定糖尿病大鼠背根神經節神經元全鈉電流，利多卡因阻斷所需的抑制濃度較健康大鼠明顯降低，利多卡因達到阻斷糖尿病大鼠運動神經的濃度為0.9%，而在對照組中為1.4%[11]。由于局麻藥物對糖尿病神經病變的作用時間延長，接受長時間高濃度局麻藥阻滯后發生壓瘡的風險增大，恢復正常肢體活動時間延遲，因此應避免長時間下肢周圍神經的深度阻滯，但并不建議糖尿病神經病變患者在神經阻滯時減少局麻藥劑量，而在鎮痛阻滯時可嘗試采用半量局麻藥。

2.4 感染風險增大

糖尿病患者局部麻醉后發生感染的風險增大。對椎管內麻醉并發硬膜外膿腫患者進行薈萃分析發現，糖尿病和術后高血糖是感染的危險因素。糖尿病患者接受椎管內神經阻滯麻醉，導管置入也與感染風險增加相關。超聲引導下進行外周神經阻滯，盡管細菌定植（10%）和導管感染的發生率（0.13%）較低，但原有糖尿病與導管細菌定植顯著相關[13]。當放置導管以緩解術后疼痛時，感染的風險隨著置管時間的延長而增加。在超聲引導下進行外周神經阻滯的患者，盡管細菌定植和導管感染發生率較低，但細菌定植和糖尿病顯著相關。因此，糖尿病患者考慮采用持續區域神經阻滯麻醉時，需要評估導管置入后感染風險及臨床獲益，并控制導管置入的時間，密切監測感染發生。

3 DPN 局部麻醉的選擇

DPN 發病機制復雜。長期慢性高血糖誘發氧化應激和炎癥反應，引起微循環障礙、局部缺血和軸突傳導速度下降。當存在慢性高血糖時，正常的細胞糖酵解途徑變得飽和，過多的葡萄糖經由多元醇途徑等替代氧化途徑處理，這些葡萄糖氧化途徑是DPN 發病機制的核心，易引起氧化應激，導致神經元損傷。單一神經的神經外膜下注射（即神經內注射）一般認為有害且需要避免，易出現嚴重神經損傷的風險。神經外注射不侵犯任何神經外膜，可保留神經外膜和神經內結構的完整性，屬于安全、高效的阻滯方法。研究發現，糖尿病大鼠的神經傳導速度減慢，局麻藥阻滯感覺神經的平均持續時間延長，在低刺激閾值下引導針頭穿刺時定位顯示為神經內，與血糖正常大鼠的定位并不一致。糖尿病引起的脫髓鞘性神經病變可增加對神經的最小刺激電流，需要高于0.2 mA 的電流來區分神經內和神經外注射。糖尿病患者接受鎖骨上臂叢神經阻滯，穿刺針顯示為神經外注射時需要更高的刺激電流（＞1.0 mA），而顯示定位為神經內時需要的刺激電流較低（0.5 ～1.0 mA）[14]。神經病變組織的電刺激閾值顯著提高，在刺激器引導下進行神經阻滯可能增加神經損傷的風險。

由于糖尿病神經病變的病理生理機制復雜，實施區域阻滯后可能出現神經功能惡化，因此臨床上多避免對糖尿病神經病理性疼痛患者實施外周神經阻滯。存在DPN 是否增加外周神經阻滯后神經損傷的風險尚不明確。研究發現，糖尿病患者周圍神經的電刺激閾值顯著提高，在刺激器引導下的神經阻滯中，理論上增加了針刺傷的風險。糖尿病神經病變臨床確診或亞臨床診斷病例，區域神經阻滯后更易發生遠期神經損傷。雖然動物實驗提示，局麻藥的神經毒性作用可因神經病變而增加，但目前尚無臨床或流行病學研究提供明確結論，對有適應證的糖尿病神經病變患者禁止實施局部麻醉[14]。

4 小結

綜上所述，局部麻醉適用于糖尿病患者，有利于快速恢復術前飲食及正常糖尿病用藥，降低全身麻醉可能出現的嚴重并發癥，增加患者的臨床效益。對于伴有神經損傷的糖尿病患者，局部麻醉（周圍神經阻滯）獲益是否超過潛在風險，需要更多的臨床試驗對糖尿病周圍神經阻滯后神經損傷有關的病理生理改變進行評估。