吳鞠通對張仲景復(fù)脈湯之繼承與發(fā)揮

谷劼楠 王國為 王永濤 田笑新 彭彬 徐世杰

復(fù)脈湯,也稱炙甘草湯,出自《傷寒論》,原文提及其治療“傷寒,心動悸,脈結(jié)代”,因此其方長期以來被廣泛應(yīng)用于心律失常、高血壓等心血管病[1-2]的治療,這符合“方證相應(yīng)”的思想。盡管在臨床實踐中,該方對治療此類疾病具有良好的療效,但是其應(yīng)用范圍似乎過于狹窄,難以完全適用于臨床諸多其他病癥。若一個方劑能夠切合疾病的證候和病理機制,其應(yīng)用范圍必然可以擴大。同時,根據(jù)不同病人的具體情況,對方劑進行靈活的加減化裁,可以使之更加貼近病人的病機和證候,從而達到良好的治療效果。然而,無論是將復(fù)脈湯原方應(yīng)用于不同疾病,抑或是針對病人不同的狀況進行化裁,都需要對復(fù)脈湯之法有深入的理解。因此,有必要進一步探討張仲景在復(fù)脈湯方中的用意,這可以更好地指導(dǎo)臨床,擴大該方的應(yīng)用范圍,并進行靈活的化裁。

吳鞠通作為溫病四大家之一,因其對溫病領(lǐng)域的杰出貢獻備受贊譽。《溫病條辨》序言曰:“見其(吳鞠通)治疾,一以仲景為依歸,而變化因心,不拘常格……非有得于仲景之深者不能。”[3]該書中有相當多的方劑是化裁自張仲景方,如連梅湯、椒梅湯、新加黃龍湯、宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯等[4],用以治療與傷寒之病機迥異的溫病各階段證候。由此可見,吳鞠通得張仲景真?zhèn)?其在臨床實踐中善于運用張仲景方,并且已達化境,能夠自如變化。因此,分析吳鞠通對復(fù)脈湯的改進和發(fā)展,可能有助于進一步理解張仲景在書中對復(fù)脈湯之尚未詳盡闡明之意,從而拓展復(fù)脈湯在臨床中的應(yīng)用范圍,并進行更加靈活的化裁使用。

1 吳鞠通加減復(fù)脈湯對復(fù)脈湯的繼承與發(fā)揮

1.1 養(yǎng)陰為復(fù)脈之本

脈以液為精,養(yǎng)陰為復(fù)脈之根。《靈樞·決氣》言:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”中焦在受納和消化水谷后,吸收其中的精微物質(zhì),稱為“汁”。“汁”包含了營氣和津液,兩者進入血脈后變?yōu)檠骸Ｒ虼?營氣和津液是血液最主要的組成部分。復(fù)脈湯所治心動悸脈結(jié)代,其病機為陰陽氣血虧虛,其中血虛以陰虛為基,故重用生地黃一斤為君藥,用麥冬半升、阿膠二兩、麻仁半升,形成恰當?shù)淖剃幩幬锝M合,以補津液,而充血脈。

吳鞠通洞悉其方理,繼承其養(yǎng)陰,發(fā)揮其應(yīng)用,不變其組合,在繼承張仲景的基礎(chǔ)上加減化裁復(fù)脈湯,以復(fù)津液,填腎精,奏養(yǎng)陰之功,并貼合溫病下焦證的陰損的病機。“溫邪久羈中焦陽明,陽土克少陰癸水……以復(fù)脈湯復(fù)其津液,則陰復(fù)而陽留,庶可不至于死也”。在邪熱煎灼日久,耗傷津液與精,至溫病后期,陰虛所涉及得臟腑廣泛,全身津液皆枯,傷陰程度深,并非單純傷津液,且傷及腎精。尋常滋陰方劑,如麥門冬湯、增液湯等,針對病位并非全身,因此所選取的滋陰方劑需要同時滿足補周身之液、補津液而填精的作用。

第一,復(fù)周身之津液。血脈布周身,脈中之液可達周身,濡潤臟腑。復(fù)脈湯可復(fù)脈中之津液,隨血脈而至身體各處,吳鞠通取其滋陰藥物組合而成加減復(fù)脈湯,即為此意。在《溫病條辨》中多處論述即可作證。《產(chǎn)后三大證論》提及用三甲復(fù)脈湯治療產(chǎn)后胃腸津液不足所致的大便難。可復(fù)胃腸津液,復(fù)脈湯中有麥冬、地黃,本有增液湯之意,可增胃腸津液,而解大便。又可復(fù)心液,汗為心之液,溫病燒灼津液,誤表發(fā)汗,心液受損,心中大震,舌謇神昏,使用三甲復(fù)脈湯治之。加減復(fù)脈湯方中麥冬可滋肺胃心之陰;阿膠潤肺,如補肺阿膠湯所用,治療肺熱陰虛,又滋腎陰,如吳鞠通在注釋連梅湯中稱阿膠可救腎水。但麥冬、地黃二藥用以救陰之時,則并不涉及腎陰,如清燥救肺湯中即用阿膠、麥冬、麻仁,而不用復(fù)脈湯之地黃,所治為肺燥,病位并不及腎,因此還需要配伍其他藥物,如阿膠來針對下焦證的腎陰已傷,腎精虧耗的治療。

第二,填腎精。《金匱真言論》曰:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病溫。”溫病傷精,腎精告竭,陰液不得上潮,可致口干;陰傷精脫,可致耳聾。吳鞠通認為,復(fù)脈不局限于復(fù)血脈中之津液,也可復(fù)腎精。如下焦病篇第3條“溫病耳聾,病系少陰,與柴胡湯者必死,六、七日以后,宜復(fù)脈輩復(fù)其精”。吳鞠通應(yīng)用加減復(fù)脈湯治療溫病后期少陰腎之精虧耳聾,其自注言:“瑭于溫病六、七日以外……耳聾者,悉以復(fù)陰得效。”可見臨床應(yīng)用療效佳,此言復(fù)脈為熱邪劫陰之總司也。又在本篇第8條的自注曰“蓋少陰藏精,厥陰必待少陰精足而后能生,二經(jīng)均可主以復(fù)脈者,乙癸同源也”。復(fù)脈湯之生地入腎經(jīng),能填精生津,為滋腎陰之主藥,伍阿膠而滋肝腎之陰,復(fù)腎精。因此共同解決了陰虛涉及病位廣泛,陰虛程度耗傷津液、腎精的問題,其原理是借助張仲景復(fù)脈湯之養(yǎng)陰藥,復(fù)脈中津液而復(fù)周身津液,借膠、麥、地、麻四味藥物本身特性而針對陰虛之津液精虧病機。

1.2 脈動有陰陽之分

1.2.1 傷寒需復(fù)脈動之陽 心動悸脈結(jié)代,需要復(fù)其脈正常之律動。脈之動,需要陰之營血的充足,也需要陽之衛(wèi)氣的推動,如《紫虛脈訣》所言:“人身之脈,本乎榮衛(wèi);榮者陰血,衛(wèi)者陽氣。榮行脈中,衛(wèi)行脈外。脈不自行,隨氣而至;氣動脈應(yīng),陰陽之義。”[5]傷寒傷陽氣,因此在養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上,補陽氣,來恢復(fù)衛(wèi)陽對脈的推動,以復(fù)其脈動。桂枝在桂枝湯中與芍藥同用,來調(diào)和營衛(wèi),在桂枝甘草湯中又可以治療心陽虛證,因此傷寒之復(fù)脈湯取其補衛(wèi)陽、心陽之意[6-7],用于配合養(yǎng)陰藥物以復(fù)正常脈律。

1.2.2 溫病需復(fù)脈之營陰 吳鞠通面對的傳染病,溫病的病邪已經(jīng)與傷寒大不相同,傷寒傷陽,溫邪傷陰[8]。在風溫等以熱為主的溫病中,傷陰的病機貫穿疾病始終。在溫病的后期,也就是溫邪傳入下焦,此時陰津損傷嚴重,并且傷及腎精。脈道干涸,臟腑枯槁,營陰虧耗是其最重要的矛盾,因此并不需要桂枝來溫煦心陽和衛(wèi)陽。白芍與桂枝同用為調(diào)和營衛(wèi)的經(jīng)典組合,在傷寒的心動悸脈結(jié)代中用桂枝,以桂枝溫煦衛(wèi)陽以推動血行,于溫病下焦津液大傷中用白芍,以白芍可養(yǎng)脈中營陰。張仲景常常在胸悶時去芍藥,提示治療上焦陽虛證時則不用或少用白芍[9],這可能是復(fù)脈湯不用白芍的原因之一。

1.3 去參姜棗以順寒溫之性

前文闡明了復(fù)脈湯中四味養(yǎng)陰藥的保留意義。并介紹了桂枝與芍藥取自桂枝湯,以調(diào)和營衛(wèi),分別用于復(fù)脈湯與加減復(fù)脈湯。然而,復(fù)脈湯中的參、姜與棗的作用尚未解釋。人參在加減復(fù)脈湯中不被使用,與溫病和傷寒的病邪耗傷陽氣的區(qū)別有著密切的關(guān)系。在傷寒病程中,病邪為寒邪。寒邪入里后郁閉衛(wèi)陽,體內(nèi)陽氣外出受阻,久積不散,最終過盛化熱[10], 傷津耗氣,轉(zhuǎn)屬陽明。在此轉(zhuǎn)化過程中,寒邪也在不斷消耗人體的陽氣,化熱之后再傷津液,因此陽氣傷在前,津傷在后,傷陽氣是基本問題。而溫病病因為溫熱邪氣,其發(fā)病以發(fā)熱為主癥,在疾病之初就無須借助人體的陽氣而化熱,起初就大量耗傷津液,從始至終陰液的耗傷就是主要矛盾。如同傷寒之四大證與溫病之四大證,前者使用白虎加參湯,后者使用白虎湯[11],洪脈來盛去衰,本身就是帶有陽氣耗損之象,但是傷寒之陽明四大證時,陽氣的耗傷較溫病的要強,因此前者需要用人參,后者不需要。病邪的寒熱不同,對陽氣的損耗不盡相同,這是用人參的重要參考。在《溫病條辨》中焦篇姜棗性味辛溫甘溫,加減復(fù)脈湯不用此二藥,亦怕恐其補陽氣而助邪熱,而煎灼已傷之陰。亦有學者認為吳鞠通去復(fù)脈湯之姜棗尚可,然去人參為誤,認為溫邪耗氣,且人參可補氣以養(yǎng)陰[12]。然而吳鞠通于加減復(fù)脈湯的亦使用人參,只是并非作為主要藥物,《溫病條辨·下焦篇》第十九條注直言:虛盛者加人參。第二十八條亦言:“大凡體質(zhì)素虛之人,驅(qū)邪及半,必兼護養(yǎng)元氣,仍佐清邪,故以參、甘護元陽。”皆提示人參在陽氣虛衰重的情況下可以使用,重點為陽氣是否虛衰。

2 吳鞠通復(fù)脈湯系列方之拓展

2.1 三甲固陰潛陽以防肝風內(nèi)動

陰液廣泛分布于周身,濡潤各個臟腑,以維持臟腑的正常生理功能,因此陰液的受損往往會影響相應(yīng)部位的臟腑,從而導(dǎo)致其功能的受損[13]。腎開竅于二陰,司二便開闔,溫邪深入下焦,耗傷肝腎之陰,可影響腎的封藏功能,致腎虛不固,恐見滑脫傷陰,當以固陰法。如《溫病條辨》下焦篇所言:“溫病深入下焦劫陰,必以救陰為急務(wù)……復(fù)陰之中,預(yù)防泄陰之弊。”三甲分別是牡蠣、鱉甲、龜板。吳鞠通在加減復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上,去麻仁加牡蠣為一甲復(fù)脈湯,留麻仁加牡蠣、鱉甲為二甲復(fù)脈湯,二甲復(fù)脈湯再加龜板為三甲復(fù)脈湯。下焦溫病加減復(fù)脈湯證,若有大便溏,需用牡蠣預(yù)防腸道“泄陰”,有固陰之義。

溫邪深入下焦,耗損肝陰。《素問》云“諸風掉眩皆屬于肝”,肝陽失于肝陰的濡潤,而肝風內(nèi)動,“熱邪深入下焦……手指但覺蠕動,急防痙厥,二甲復(fù)脈湯主之。心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復(fù)脈湯主之”。故吳氏視肝風內(nèi)動的程度不同,由輕到重依次加入牡蠣、鱉甲與龜板,若僅僅手指蠕動,加牡蠣、鱉甲潛肝陽;若至心動悸,則加龜板鎮(zhèn)腎氣。此外,鱉甲可清虛熱而存陰。龜板能固沖任而止血,二藥可協(xié)助牡蠣加強固陰作用。

2.2 定風珠填陰而防陰陽離決

“熱邪久羈,吸爍真陰,或因誤表,或因妄攻,神倦瘛疭,脈氣虛弱,舌絳苔少,時時欲脫者,大定風珠主之”。溫熱之邪長期傷陰,或因汗下不當,導(dǎo)致陰液大傷而致陰脫。大定風珠的證候是三甲復(fù)脈湯證候的發(fā)展階段,表現(xiàn)為精神萎靡,身疼、脈弱無力、舌絳紅而苔剝脫,“此邪氣已去八、九,真陰僅存一、二”,此時的陰傷程度較加減復(fù)脈湯和三甲復(fù)脈湯更深,真陰欲竭,陰虛風動為其主要病機。大定風珠是在三甲復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上,加入雞子黃和五味子而成。 “亢陽直上巔頂,龍上于天也”,提示肝陽失去肝腎之水的制約,則上竄而成風,且出現(xiàn)“時時欲脫”的陰陽離決之征象。

使用“雞子黃實土而定內(nèi)風;龜板補任而鎮(zhèn)沖脈”的組合是吳鞠通用于潛陽、息風的重要方法。“定風珠”之名因雞子黃形似珠物,具有巽木之精,能息肝風。肝屬巽木,巽為風。龜亦如珠,有真武之德,能鎮(zhèn)震木。震為雷,在人為膽。雷動必有風,雷靜而風亦息。吳鞠通運用八卦中的巽卦和震卦來說明雞子黃和龜板配伍抑制陽盛、息風的機理,提示定風珠能息肝風的關(guān)鍵藥物組合就是雞子黃和龜板。

“以大隊濃濁填陰塞隙,介屬潛陽鎮(zhèn)定”,因此大定風珠在三甲復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上,加入小定風珠的雞子黃,增強阿膠血肉有情之品填陰之效,配伍大量的養(yǎng)陰藥物以大補肝腎之陰;采用雞子黃和龜板配伍抑制陽盛、息風的思路,使陽氣歸于下焦;并且使用五味子的酸收斂陰,加強脫證的預(yù)防,共同達到填補陰液,制肝陽而息風,并防陰陽離絕。

3 結(jié)語

對方劑之機理認識的突破,可以突破其原有的適應(yīng)證限制,解決當時的臨床需求。張仲景所創(chuàng)之復(fù)脈湯,用以針對傷寒陰陽兩虛之心動悸脈結(jié)代。吳鞠通深入研究張仲景理論,在復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上進行化裁,去除其溫陽益氣的成分,形成以補陰藥物為核心的加減復(fù)脈湯系列方。通過對吳鞠通化裁的分析,可以看出養(yǎng)陰是復(fù)脈湯治療的根本,這深化了對復(fù)脈湯機理的認識。此外,吳鞠通理解桂枝湯中桂芍調(diào)和營衛(wèi)的意義,張仲景取桂枝以復(fù)脈中之陽,吳鞠通則取芍藥復(fù)脈中之陰,補全了復(fù)脈陰陽法的體系。在此基礎(chǔ)上,吳鞠通又加入三甲,以應(yīng)對陰虛加深變證,擴大了復(fù)脈湯的適應(yīng)范圍,使其在外感病治療體系中更加系統(tǒng)完整。盡管吳鞠通的化裁直接針對外感病,但其變化復(fù)脈湯的機理,為化裁復(fù)脈湯應(yīng)用于內(nèi)傷之寒熱陰陽各科提供了參考。通過機理的深化和拓展,可以突破復(fù)脈湯原有的應(yīng)用限制,實現(xiàn)其在更廣泛病證中的應(yīng)用。