從“伏毒”學說探討糖尿病皮膚瘙癢癥辨治及藤類藥的應用

余鳳玲,孫新宇

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院,河南 鄭州 450002;2.河南省中醫院內分泌科,河南 鄭州 450002)

糖尿病皮膚瘙癢癥是糖尿病的常見并發癥之一,主要表現為全身性或局限性皮膚瘙癢,嚴重者可出現抓痕、血痂、皮膚肥厚和苔蘚樣變等[1]。現代醫學研究認為引起糖尿病皮膚瘙癢癥的原因包括血糖控制不佳、微血管障礙、神經損害、代謝障礙、皮膚干燥、皮膚菌群失調和感染等[2-3]。中醫學中沒有糖尿病皮膚瘙癢癥的具體描述,也沒有將其單獨定義,歷代醫家根照臨床表現將其歸于“風瘙癢”“癢風”等范疇[4]。伏毒蟄伏、膠著難纏、暗耗、暴戾、傳變迅速的致病特征與糖尿病皮膚瘙癢癥的發病特征有相似之處。

1 伏毒學說源流

有關“毒”的論述始見于《黃帝內經》,其首次提出毒作為獨立的病因,《素問·生氣通天論》曰:“清靜則肉腠閉拒,雖有大風苛毒,弗之能害,此因時之序也”,此時大風苛毒特指病因,強調為暴烈的致病邪氣。此后,后世醫家對“毒”的內容進行補充,將其延申為“毒邪”,如《華氏中藏經》中首見“毒邪”之名,并倡導“蓄毒致病”學說,為“毒邪”及“伏毒”理論發展奠定了基礎[5]。東漢時期,對毒的分類、治則治法又有了新的認識。張仲景在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中指出“毒”有“陰毒”與“陽毒”之分,并提出發作時的不同特征及治療,并設有專篇論述,有很大的參考價值。到了隋代,巢元方在《諸病源候論》中根據病機演變及證候表現,將“毒”系統分類,劃分為風、火、濕、熱等多種毒邪。明代吳鞠通對毒具有更深刻的見解,在《瘟疫論》中首先提出:“感疫氣者,乃天地之毒氣”,指出毒不僅為六淫之甚,還包括六淫之外的一些特殊致病物質[6]。王永炎院士提出,“毒損腦絡”是糖尿病性腦病的關鍵病機,由此可見,伏毒理論適用于糖尿病及其并發癥[7]。有關“伏邪”的論述,在《黃帝內經》中雖無伏邪之病名,但類似概念的描述已有散在的記載,伏邪具有隱匿潛藏,逾時而發的特點。如《素問·生氣通天論》:“冬傷于寒,春必病溫”,明確指出冬季感觸寒邪之后,病邪藏匿于機體不發,逾時到春季易發外感熱病,此觀點為“伏邪”學說奠定了理論基礎。后世醫家在此基礎上有了新的認識,將“伏邪”的內容進一步擴展,王叔和在《脈經》中首次提出“伏毒”[8]。劉吉人所著《伏邪新書》詳細論述了伏邪發病特征及不同治療方法。現代國醫大師周仲英認為伏毒有外感與內生之分,具有隱伏、纏綿、暗耗、暴戾、雜合、多變的特點,適用于臨床多種疾病[9]。

2 伏毒的致病特征

2.1 伏而不覺,發時明顯 糖尿病皮膚瘙癢患者發病早期,伏毒潛藏體內,正邪交爭,邪氣力量弱小,難傷其正,發病過程較為隱匿,病初常無明顯癥狀,或有癥狀難以發覺,如口渴、消瘦、皮膚瘙癢等容易忽視的常見癥狀,實則為疾病的前驅期或潛伏期,或疾病發生的前兆,在一定程度上掩蓋真實病情,延誤疾病的診治。若邪氣留戀機體,正邪持續抗衡,邪氣不斷擴張勢力,或新感引動舊邪,伺機而發,削弱正氣力量,臨床癥狀常顯而易見。大多數消渴患者出現臨床癥狀時,皮膚瘙癢常為其首發癥狀[10]。糖尿病皮膚瘙癢癥的發病過程與伏毒“伏而不覺,發時明顯”的致病特點相契合。

2.2 暴戾猛烈,損臟傷形 《素問·陰陽應象大論》載:“邪風之至,疾如風雨”。王冰所注《素問·無常政大論》曰:“夫毒者,皆五行標盛暴烈之氣所也”,說明伏毒致病極致酷烈,來勢兇猛,猶如疾風暴雨,且傳變迅速,病勢危重。毒邪破壞形體,傷及皮膚屏障、筋脈肉骨,可引起皮膚瘙癢癥、瘡癤癰疽、筋傷骨痛等[11]。糖尿病皮膚瘙癢癥可出現全身瘙癢難耐,輾轉反側,嚴重者可出現出血、潰爛、瘀斑,伴隨煩躁、焦慮、憂郁、失眠、食欲不振等心理和神經障礙,癥狀嚴重者可能存在自殺傾向[12-13]。心為五臟六腑之大主,心主神明,脾主運化,伏毒侵犯人體所引起的痛、癢、瘡癥狀,在一定程度上也會影響心、脾等臟腑官竅,可出現臟腑形質損傷,氣血功能失調。

2.3 致病廣泛,復雜多變 《溫病正宗》云:“邪伏少陰,隨氣而動,流行于諸經”。《素問·繆刺論》云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛……入舍于孫脈……入舍于絡脈……入舍于經脈……內連五臟,散于腸胃”。伏毒侵犯人體,隨一身之氣血流注全身各處,可經皮毛、經絡、血脈、臟腑等傳變全身,無處不到,無孔不入。有研究報道糖尿病皮膚瘙癢患者更易出現心理精神障礙及眼底、心腦血管等器質性病變[14]。與伏毒涉及多臟腑、多部位,多因素誘發,病證繁多,癥狀錯綜復雜的致病特點極為相似。

2.4 常兼他邪,頑固難愈 伏毒致病,既可單獨為因,也可相兼為患,常依附于風、寒、濕、熱、痰、瘀諸邪。若素體虧虛,消渴日久,風寒濕熱之邪侵襲機體,伏毒內蘊,致氣血津液運行失常,水飲內生為濕,津液凝聚為痰,血行痹阻為瘀,氣機壅結成積。伏毒與諸邪在一定條件下相互轉化,相互影響,日久醞釀成毒,則變生為風毒、濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒、糖毒甚至癌毒等。糖尿病患者血糖控制不佳,加重皮膚瘙癢癥狀,形成惡性循環,致病情加重,日久衍變為糖尿病難治性潰瘍,重者為糖尿病足。這與伏毒反復發作、難以治愈的致病特點高度吻合。

3 伏毒與糖尿病皮膚瘙癢癥的相關性

消渴病的發生與毒邪密不可分,毒邪既是消渴病的致病因素,又是消渴病過程中產生的病理產物,亦可導致消渴病情加重[15]。伏毒有外生與內生之毒之分。“外感伏毒”以六淫內擾,貪戀機體,毒邪不出,蓄積成毒,多責之風、熱、寒。“內生伏毒”多因臟腑功能失調,氣血津液運行失常,體內代謝障礙,產生病理產物或致病因素,由于機體正氣虧虛,無力驅邪外出,長期停留于體內,蓄積成毒,多關乎于痰、瘀、濕。

3.1 風 毒 糖尿病皮膚瘙癢癥初期以瘙癢為主要癥狀,多與外感六淫邪氣有關。消渴患者正氣不足,體質較弱,遇賊風屢犯,漸至周旋入里,伏毒內陷,外風引動內毒,內外合邪,伏毒化風,醞釀為風毒,風毒遇誘引觸,搏結于肌腠,浸淫于血脈,外不得透達,內不得宣泄,則見皮膚瘙癢、斑疹隱隱。風毒善行而數變,亦可見遍身瘡疹、抓痕,此起彼伏,形態不一,發無定處,難以辨別。

3.2 熱 毒 劉完素根據《內經》病機十九條內容創立“火熱論 ”,提出六氣皆從火化理論,強調火(熱)在六淫中的主導地位。“熱毒”即為有火熱之性的毒邪,具有火熱之邪與毒邪的雙重特征,其性火熱穢濁、善變無常[16]。消渴患者嗜食甘美多肥之品,食郁化火,氣郁生熱。《素問·奇病論》曰:“此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”。熱毒熏蒸,既能開泄腠理而多汗,又能傷津耗氣而口渴,陰虛燥熱,日久發為消渴。熱毒之邪上乘,伏毒犯心,心火燔熾,陰血暗耗,皮膚灼熱瘙癢。熱毒困于中,伏陽蒸脾,脾失健運,似饑而不欲食,形體消瘦,肌膚失以濡養,皮肉萎廢不用。伏毒乘虛而下,水火失濟,精血乏源,下元虛損,皮毛枯槁無澤。熱毒壅滯血脈,脈絡瘀阻不通,又見皮膚出血、瘀斑,甚則熱盛肉腐,血敗化膿、潰爛腐臭。

3.3 寒 毒 寒為陰邪,寒性收引凝滯,由于肺為嬌臟,與外界相通,不耐寒熱,故寒邪最易犯肺。《難經·四十九難》云:“形寒飲冷則傷肺”。陳銳提出“陽虛致寒”為糖尿病病機[17]。肺主皮毛,肺氣宣發,將水谷精微運送于皮毛,發揮充養、濡潤作用。若寒邪襲肺,衛外不固,毛竅閉塞,氣機不得暢達,久郁為毒。《素問·舉痛論》云:“寒則腠理閉,氣不行,故氣收矣。”外邪留伏,風寒引動內寒,內外相引,重者聚而成毒,寒毒郁閉機體,肺氣不利,肺氣失宣,濁氣充斥于皮膚,致皮膚瘙癢,干燥脫屑。

3.4 濕 毒 濕邪有外濕與內濕之分,常相兼為病。外濕致病多因外感天氣之濕邪所致,比如久居濕地,以水為事。內濕常因臟腑功能失調,水濕內聚而成。濕邪其性隨環境體質從兼轉化,或寒或熱,或清或濁,是一種非常獨特的致病因素[18]。消渴患者多屬濕性體質,脾虛濕重,脾為太陰濕土,性喜燥而惡濕,濕邪相兼雜合,傷及脾胃,濕濁內生,伏于體內,轉化為“伏濕”。伏濕浸淫肌膚,可見肌膚瘙癢、浸淫流水、穢濁不清。濕毒重濁黏滯,深遏潛伏,糖尿病皮膚瘙癢癥患者伴見頭重如裹、肢體困倦。

3.5 痰 毒 消渴患者嗜食肥甘厚味,損傷脾胃,健運失司,致津液輸布障礙,水濕內生,聚濕生痰。消渴病基本病機為“陰虛燥熱”,肺、脾、腎為主要病變臟腑。消渴病后期脾腎陽虛,肺胃肅降失司,三焦氣化失常,津液停聚,痰飲內生。痰飲既是病理產物又是致病因素,流動全身,可射肺、犯脾,傷及五臟六腑,也易兼他邪致病,可夾風、夾熱、夾瘀,或化燥傷陰。如此循環往復,消渴諸證愈重,變證叢生,或發糖尿病皮膚病變。痰飲致病廣泛,變化多端,日久釀毒,邪盛助其毒勢,毒邪彌漫鴟張,兩者互助,痰毒膠固難解,流注于肌膚腠理,氣血運行不暢,肌腠失之濡養,則見皮膚干燥瘙癢,或水液泛濫肌膚,出現水腫。痰毒常有寒熱虛實之間的相互轉化,故病程日久,纏綿難愈,反復瘙癢,預后不佳。

3.6 瘀 毒 消渴病病變影響廣泛,常因氣血陰陽失調誘發瘀毒而加重,出現多種并發癥。《金匱要略》曰:“病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無熱,此為陰伏,是瘀血也,當下之”。瘀血日久,郁而化熱,出現干燥口渴、消瘦等癥狀,說明瘀血與消渴有一定的病理關系。消渴患者先天稟賦不足,或飲食不節,或情志失調,或勞倦內傷,虛火內生,上燔心肺,中灼脾胃。肺朝百脈,助心行血,脾主統血,腎藏精化血。虛熱傷肺,肺氣壅塞,無力助心行血,血脈瘀滯。脾氣虛損,統攝無權,血溢脈外,可見皮膚瘀斑。肝腎虧虛,血液生化乏源,氣虛血瘀。瘀血在體內數月或數年難以排出,日久毒積,百病變生,發為消渴病皮膚瘙癢,糖尿病皮膚瘙癢多伴有瘀毒的病變。

4 藤類藥在皮膚瘙癢癥中的應用

古人以“觀物取象,以象會意”的認識方法及“物從其類,同行相趨”的形象思維,依據藥物的外部現象如形、色、質地、習性(即生存環境)等來解釋藥物的作用機制[19]。藤類藥物莖部細長堅韌,枝條纏繞蔓延,根系錯節發達,喜向上攀援,具有很強的生命力。藤類藥物纏繞蔓延,縱橫交錯,宛如人體的經絡關節[20]。正如《本草便讀》所言:“凡藤蔓之屬,皆可通經入絡,蓋藤者纏繞蔓延,猶如網絡,縱橫交錯,無所不至,其形如絡脈”。糖尿病皮膚瘙癢癥多因消渴病日久,風、濕、熱、痰、瘀等致病毒邪蓄積所致,屬于慢性頑固性疾病,無論外感還是內生之毒皆是其致病因素,錮結難化,因此在臨床中常易反復發作,纏綿難愈。藤類藥外走肌表,內達經絡,通行上下,具有搜風止癢、解毒散結、祛濕活血通絡的功效,對糖尿病皮膚瘙癢癥有顯著的臨床效果,故選用藤類藥物加以運用。一者藤類藥可引藥入絡,直達病所;二者發揮藥效,以助藥勢,諸癥盡除;三者靈活配伍,適當加味,協同增效。藤類藥物四氣五味、寒熱溫涼、歸經及功效不盡相同,因此需要辨證論治。糖尿病皮膚瘙癢癥伴隨癥狀可適當加味,如風勝者則斑疹隱隱,予青風藤、海風藤、鉤藤加防風、荊芥,祛風止癢;寒勝攣急作痛者,三藥可加附子、肉桂溫陽散寒;濕勝黏膩不爽者,三藥可加陳皮、茯苓、滑石;燥勝干澀脫屑者,須滋陰潤燥,因此臨床可選用雞血藤、大血藤等活血力強的藤類藥。

4.1 祛風止癢 《外科大成》曰:“風盛則癢,蓋為風者,火之標也。”朱仁康教授認為“風輕則癢輕,風重則癢重”,風、濕、熱邪是發生瘙癢的關鍵[21]。消渴日久不愈,風毒長期停滯血脈,凝澀不通,錮結難化,肌膚失于濡養而發糖尿病皮膚瘙癢。因此,對于風毒引起的糖尿病皮膚瘙癢,臨床可選用青風藤、海風藤、鉤藤、雷公藤等祛風力強的藤類藥。正如《本草便讀》所言:“青風藤可通經入絡,此物善治風疾,故一切歷節麻痹皆治之”。《本草再新》所云:“海風藤可行經絡,和血脈,寬中理氣,下濕除風,理腰腳氣,治疝,安胎”。《本草新編》所言:“鉤藤去風甚速,有風癥者,必宜用之”。如《全國中草藥匯編》言:“雷公藤可祛風,解毒,殺蟲,外用治風濕性關節炎、皮膚發癢等”。現代藥理研究也表明雷公藤甲素具有抗菌消炎、抗風濕、免疫調節等藥理作用[22]。若瘙癢嚴重者,可配合荊芥、防風等風類藥。

4.2 清熱解毒 熱邪未清,蘊熱成毒,毒熱久羈,糖尿病患者在皮膚表現為干燥、脫屑、灼熱瘙癢。藤類藥在具有“通絡”的共性之余,又兼具清熱解毒的功效。清已生之熱,解蓄積之毒。如忍冬藤,為金銀花的干燥莖枝,味甘,性寒,歸肺、胃經,有清熱疏風、通絡止痛的作用,《本草匯言》載其可“驅風、除濕,散熱療痹”。又如絡石藤性苦、微寒,有涼血消腫之效,《神農本草經》謂其“主風熱死肌;癰傷,口干舌焦,癰腫不消;喉舌腫,水漿不下。久服輕身明目,潤澤好顏色,不老延年”。再如通關藤又叫奶光藤、烏骨藤、通光散,載于《滇南本草》,其味苦,性微甘,具有清熱解毒、消炎止痛、止咳平喘等作用。大血藤苦降開泄,善入下焦,長于清熱解毒,同時能活血散瘀[23]。若熱毒盛者紅腫熱痛,可加黃芩、黃連、石膏清熱瀉火。

4.3 化濕祛痰 百病皆由痰作祟,痰既是機體水液代謝的產物,也是糖尿病皮膚瘙癢癥的致病因素。痰源于津,濕源于液,痰濕互結,蓄積起病,黏膩膠固,蘊蓄不解化為濁毒。濁毒游弋于關節肌膚,糖尿病患者臨床常出現關節腫脹疼痛,皮損肥厚,劇烈瘙癢。《本草匯言》記載:“青風藤,散風寒濕痹之要藥也”。青藤堿具有顯著的鎮痛、抗炎、免疫抑制等藥效作用,對免疫細胞具有免疫調節作用,是一種應用前景良好的天然免疫抑制劑[24]。天仙藤味苦、性溫,歸肝、脾經,苦能泄,溫可通,具有理氣化濕、活血利水之效。《本草求真》載其“味苦主于疏泄,性溫得以通活,故能活血通道,而使濕無不利,風無不除”。脾胃乃生痰濕之源,可選用人參、白術、茯苓、甘草等補益脾胃之氣,兼司運化之職,陳皮、砂仁、扁豆、薏苡仁健脾滲濕,合力配伍,脾旺可勝濕,濕毒得以化,則生痰乏源。

4.4 養血活血 糖尿病皮膚瘙癢癥病程長久,屬慢性疾病,邪毒久羈,久則血傷入絡,脈絡瘀阻,影響氣血在皮膚肌腠的滲灌作用,肌膚失于濡養,產生癢感,治療當以養血活血為要。“凡藤蔓之屬,皆可通經入絡”,藤類藥性善走竄,通徹表里,既可祛風除濕,又能通利血脈以暢血行,具有活血養血通絡的重要作用。大血藤、雞血藤均能活血化瘀通絡。《本草綱目拾遺》言:“雞血藤治百病,能生血、和血、補血、破血,又能通七孔,走五臟,宣經絡”。《草木便方》言:“大血藤善養血散瘀,理氣化濕,尤入血分,破瘀生新”。對于糖尿病皮膚瘙癢癥瘀毒難伏、錮結難出者,合熟地、川芎養血活血,使祛瘀不傷正。葉天士所言:“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”,合生地、丹皮、赤芍涼血散瘀,無冰伏留瘀之弊。久病肝腎虧虛,氣血無以充養肌膚,血虛風燥致癢,可選用當歸、白芍、黃芪養血益氣。

4.5 調暢情志 糖尿病皮膚瘙癢患者因皮膚瘙癢如蟻行,多半見身體部位出現疼痛、灼熱、腫脹等不適感覺,大多數患者常出現焦慮恐慌,寢食難安,急躁易怒,嚴重影響了患者的身心健康和生活質量。“一有怫郁,諸病生焉”,負面的情緒可促進病情的進展,日久惡性循環,不斷加重病情。“諸痛癢瘡,皆屬于心”,說明瘙癢性疾病、痛癥、瘡瘍類疾病的病機與心有關[25]。藤類藥味大多苦辛微寒,歸心、肝經,功善攀援走竄,化瘀通絡行滯,同時藤類藥又具有升散之性,“結者散之”,可以疏肝解郁,養心安神,使氣血流暢,體內郁結之氣則不得積聚。如鉤藤、首烏藤能夠養血安神、祛風止癢。《藥材資料匯編》記載首烏藤可“安心神,調營衛”。藥理學研究顯示鉤藤堿對神經元有保護作用,能相互調節海馬神經元的表達,具有潛在的抗焦慮作用[26]。陳達燦教授對于因情志不舒引起的皮膚病脾濕血瘀證,尤善用鉤藤、首烏藤、雞血藤,臨床上取得良效[27]。

5 小 結

本文通過對伏毒致病特征的梳理,發現其具有隱伏纏綿、暗耗暴戾、雜合多變的致病特點。糖尿病皮膚瘙癢癥作為一種慢性、持久性內耗性疾病,病勢纏綿,病情頑固、變化多端。糖尿病皮膚瘙癢癥的發生發展與外感、內生之伏毒有著密切的相關性。當機體感受外來之邪毒,潛藏于此,聚而成毒,伺機發病,皮膚瘙癢難耐。又或是正氣虧虛,久病伏毒損傷臟腑精氣,暗耗氣血津液,正虛毒郁,不能驅邪外出,濕熱痰瘀內生,蘊結成毒,循環反復,互為因果,病情繼而發展、惡化。藤類藥物貫通內外,互滲互透,既具有護養正氣之力,又具有祛風止癢、清熱解毒、活血養血、化濕祛痰、解郁安神的功效。藤類藥物可暢伏風之宣散,透伏熱之蒸騰,化伏寒之凝滯,祛伏濕之困阻,破伏痰之膠結,攻伏瘀之積聚,靈活運用,合力祛除蓄積已久的頑瘴痼毒,使深藏不露的伏毒無處遁形,從而達到驅邪拔根的作用,使毒退癥消,臟腑彼此安定,氣血調和,陰陽自合。“正氣存內,邪不可干”,機體正氣旺盛,氣血津液充足,則可抵抗毒邪,因此平時要注重護衛正氣,避風寒、暢情志、調飲食等。因此,基于“伏毒”探討藤類藥對于糖尿病皮膚瘙癢癥的應用具有臨床意義,為臨床診療提供新的思路和理論基礎。