PiCCO與CVP監測下液體復蘇治療膿毒癥休克合并重度急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果比較

蔡曉揚　寧耀貴　孫杰

【摘要】 目的：比較給予膿毒癥休克（SS）合并重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者脈搏指示連續心排血量（PiCCO）與中心靜脈壓（CVP）監測下液體復蘇治療的臨床效果。方法：選取2018年1月—2022年12月廈門大學附屬第一醫院收治的SS合并重度ARDS患者共計100例，以隨機數字表法分成研究組（n=50）與對照組（n=50）。對照組給予CVP監測下液體復蘇治療，研究組給予PiCCO監測下液體復蘇治療。比較兩組復蘇目標達標率、生命體征、代謝指標、轉歸情況。結果：研究組治療6 h后的復蘇目標達標率較對照組更高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療24 h后尿量（UO）、平均動脈壓（MAP）均提高，心率（HR）均降低，研究組UO、MAP均較對照組更高，HR更低，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組治療24 h后中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）均升高，乳酸（Lac）水平均降低，研究組ScvO2較對照組更高，Lac更低，差異均有統計學意義（P<0.05）；研究組血管活性藥物使用時間、抗生素使用時間、機械通氣時間、重癥監護室（ICU）停留時間均較對照組更短，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：相較于CVP監測，給予SS合并重度ARDS患者PiCCO監測下液體復蘇治療，能夠提高復蘇目標達標率，維持生命體征，改善代謝指標，促進患者恢復。

【關鍵詞】 膿毒癥休克 重度急性呼吸窘迫綜合征 脈搏指示連續心排血量 中心靜脈壓 液體復蘇

膿毒癥休克（SS）由病原體感染引起，機體對感染的抵御能力不足，影響血液循環系統功能，繼而出現休克癥狀，該病可累及多個器官、組織，部分患者并發重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），死亡風險進一步增加，需要及時采取液體復蘇治療[1]。臨床上多通過中心靜脈壓（CVP）監測指導液體復蘇治療，其具有操作簡便、可行性強等優勢，但無法特異性地反映心臟負荷、心排出量[2]。脈搏指示連續心排血量（PiCCO）監測將脈波輪廓連續心排血量監測技術、肺溫度稀釋心排血量監測技術進行有效結合，能夠實時了解患者心排出量，且干擾因素較少，目前已應用于SS患者中[3]。基于此，本研究對100例SS合并重度ARDS患者進行分析，旨在比較PiCCO與CVP監測下液體復蘇治療的臨床效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學附屬第一醫院收治的100例SS合并重度ARDS患者，選取時間為2018年1月—2022年12月。（1）納入標準：①符合文獻[4]《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中SS及文獻[5]《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》中ARDS相關診斷標準；②首次發病。（2）排除標準：①合并多器官功能衰竭；②合并動脈阻塞性疾病、活動性大出血；③合并大面積肺不張；④由心臟泵血功能障礙引發的休克。以隨機數字表法分成研究組（n=50）與對照組（n=50）。本研究經本院醫學倫理委員會審核。患者家屬知情同意。

1.2 方法

所有患者均給予機械通氣、抗生素治療、血管活性藥物治療等常規治療措施。

對照組給予CVP監測下液體復蘇治療：于患者右側頸靜脈行中心靜脈置管術，連接監護儀，監測患者CVP。當CVP<10 mmHg、尿量（UO）<0.5 mL/（kg·h）時，滴注復方氯化鈉注射液（生產廠家：四川太平洋藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H51023960，規格：250 mL）3 mL/kg，直至CVP為10～12 mmHg；當CVP>12 mmHg、平均動脈壓（MAP）<65 mmHg時，給予重酒石酸去甲腎上腺素注射液（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021177，規格：1 mL︰2 mg）2 mg，用0.9%的氯化鈉注射液（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20056758，規格：50 mL︰0.45 g）配成50 mL，單獨深靜脈導管泵入，直至MAP≥65 mmHg、收縮壓（SBP）≥90 mmHg。

研究組給予PiCCO監測下液體復蘇治療，于患者頸內靜脈或鎖骨下靜脈行中心靜脈置管術，向股動脈插入穿刺針，將溫度控制連接器與導體前端相連，再將PiCCO監測儀的壓力傳感器與后端相連，調整壓力傳感器的高度，使其與患者心臟處于同一水平位置。監測患者胸內血容量指數（ITBVI）、血管外肺水指數（EVLWI）、心臟指數等指標；當ITBVI>850 mL/m2、EVLWI≥10 kg/mL時，提示患者血容量不足，滴注復方氯化鈉注射液3 mL/kg，直至EVLWI<10 kg/mL；當ITBVI≤850 mL/m2時，提示患者血容量超負荷，給予利尿劑或連續性腎臟替代治療以控制血容量；當ITBVI≤850 mL/m2、心臟指數<3 L/（min·m2）時，提示患者存在心源性休克風險，給予正性肌力藥物以改善心肌收縮力。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）復蘇目標達標率：治療6 h后，比較兩組的復蘇目標達標率，復蘇目標為UO>0.5 mL/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，MAP≥65 mmHg，CVP為10～12 mmHg。（2）生命體征：比較兩組治療前、治療24 h后的UO、心率（HR）、MAP。（3）代謝指標：治療前、治療24 h后采用全自動血氣分析儀測定ScvO2，并抽取患者肘靜脈血3 mL，采用分光光度法測定乳酸（Lac）水平。（4）轉歸情況：比較兩組血管活性藥物使用時間、抗生素使用時間、機械通氣時間、重癥監護室（ICU）停留時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件。計量資料用（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率（%）描述，組間比較行字²檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男27例，女23例；年齡23～76歲，平均（51.05±6.43）歲；原發疾病：腹腔感染11例、肺部感染13例、血液系統感染3例、神經系統感染5例、泌尿系統感染18例。對照組男25例，女25例；年齡24～79歲，平均（51.38±6.51）歲；原發疾病：腹腔感染10例、肺部感染14例、血液系統感染4例、神經系統感染6例、泌尿系統感染16例。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組復蘇目標達標率比較

治療6 h后，對照組的復蘇目標達標率為52.00%（26/50），研究組為82.00%（41/50），與對照組比較，研究組更高，差異有統計學意義（字²=10.176，P<0.05）。

2.3 兩組生命體征比較

治療前，兩組UO、HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療24 h后，兩組UO、MAP均較治療前提高，HR均降低，與對照組相比，研究組UO、MAP均更高，HR更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組代謝指標比較

治療前，兩組ScvO2、Lac水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療24 h后，兩組ScvO2均較治療前升高，Lac水平均降低，與對照組相比，研究組ScvO2更高，Lac水平更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組轉歸情況比較

與對照組比較，研究組血管活性藥物使用時間、抗生素使用時間、機械通氣時間、ICU停留時間均更短，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

SS合并重度ARDS具有病情復雜、病死率高等特點，患者受到感染性疾病影響，體內有效循環血量大幅減少，致使組織器官血流灌注異常，可表現出面色蒼白、意識不清、呼吸急促等癥狀，并伴有持續性低血壓[6-7]。臨床上常采用液體復蘇治療該病，強調在短時間內大量補液，以糾正患者體內低灌注狀態，改善組織和器官血供[8]。

CVP作為一種重要的體循環血流動力學參數，可反映心臟前負荷，為液體復蘇治療提供指導，但胸腔、心臟壓力變化會對CVP監測造成干擾，影響液體復蘇效果[9-10]。PiCCO的實時性較強，且操作簡便、干擾因素少，能夠直觀顯示患者心臟前、后負荷變化，幫助醫師了解ITBVI、EVLWI、心功能等指標[11]。通過PiCCO監測結果指導液體復蘇治療，能夠幫助醫師合理制訂補液方案，維持患者體內液體正平衡，使組織器官得到良好灌注，同時避免補液過度加重肺水腫[12-13]。PiCCO監測下液體復蘇治療能夠調節患者循環血容量，減輕心臟負擔過重引發的心肌損傷，還可改善機體缺氧狀態，促進代謝功能恢復[14]。

本研究結果中，研究組治療6 h后復蘇目標達標率較對照組更高。分析其原因，PiCCO監測可準確反映患者血流動力學變化，在其指導下實施液體復蘇治療，能夠更為精準地維持循環血容量，幫助患者盡快達成復蘇目標[15]。本研究中，研究組UO、MAP均較對照組更高，HR更低。考慮其原因，PiCCO監測能夠實時反映心臟容量負荷，為液體復蘇治療提供客觀、準確地指導，迅速糾正患者體內液體失衡狀態，并提醒醫師在適當的時機用藥，改善患者生命體征[16-17]。本研究結果中，研究組ScvO2較對照組更高，Lac水平更低。推測其原因，PiCCO監測下液體復蘇治療能夠糾正患者全身低灌注狀態，調節機體氧合情況，從而促進患者代謝恢復，改善相關代謝指標[18]。此外，研究組血管活性藥物使用時間、抗生素使用時間、機械通氣時間、ICU停留時間均較對照組更短。分析其原因，PiCCO監測下液體復蘇治療能夠更為準確地控制補液量、補液速度，避免容量不足或超負荷影響組織器官灌注，有效改善各臟器功能，從而縮短患者康復時間[19-20]。

綜上所述，PiCCO監測下液體復蘇治療SS合并重度ARDS患者，可提升復蘇目標達標率，對患者生命體征、代謝指標、轉歸情況有顯著改善作用，效果優于CVP監測下液體復蘇。

參考文獻

[1]王雪婷，高雪花，曹雯，等.血乳酸聯合Pcv-aCO2/Ca-cvO2及下腔靜脈直徑擴張指數指導膿毒癥休克早期液體復蘇治療的價值[J].中國急救醫學，2020，40（8）：703-708.

[2]劉軍，張丹紅，陳荍，等.膿毒癥患者應用PiCCO與CVP指導早期液體復蘇治療的臨床價值[J].中外醫學研究，2021，19（23）：142-144.

[3]黃海平，劉勇，何曉燕，等.脈搏指示連續心輸出量監測儀在膿毒性休克早期液體復蘇中的應用效果[J].中國醫藥科學，2021，11（9）：221-223，232.

[4]中華醫學會重癥醫學分會.中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華內科雜志，2015，54（6）：557-581.

[5]中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）[J].中華急診醫學雜志，2007，16（4）：343-349.

[6]楊云，林森，宮保強，等.亞胺培南聯合連續性血液凈化治療膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征的療效及安全性分析[J].中國中西醫結合急救雜志，2021，28（1）：31-34.

[7]劉源，梅建強，施保柱，等.血必凈注射液聯合烏司他丁對膿毒癥合并ARDS患者肺血管通透性的臨床療效研究[J].中國中西醫結合急救雜志，2021，28（4）：385-389.

[8]韋茵，熊敏君，羅建宇.不同血流動力學參數聯合指導膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征目標導向性補液治療對臨床預后的影響[J].內科急危重癥雜志，2022，28（1）：50-53.

[9]趙波，李鵬，郭啟芬，等.中心靜脈壓聯合被動抬腿試驗在感染性休克病人容量反應評估中的作用[J].蚌埠醫學院學報，2022，47（12）：1659-1663.

[10]劉冬輝，劉超，文海燕，等.中心靜脈壓聯合下腔靜脈呼吸變異度在膿毒性休克患者液體復蘇中的預測價值[J].川北醫學院學報，2021，36（11）：1441-1444.

[11]蒲昆鵬，劉輝，張賀，等.PiCCO監測下液體復蘇治療膿毒癥休克合并重度急性呼吸窘迫綜合征的價值研究[J].中國現代醫學雜志，2023，33（1）：71-75.

[12]陶琳，易銀萍，李倩，等.PICCO監測聯合重癥超聲應用于感染性休克患者液體復蘇中的臨床價值[J].現代診斷與治療，2020，31（18）：2957-2958.

[13]劉冠雄.PICCO指導下導管留置在多發傷患者液體復蘇中的應用[J].中國醫學創新，2022，19（11）：141-145.

[14]楊陽，彭前玉.脈搏指示連續心排血量監測液體復蘇對膿毒性休克急性腎損傷患者血流動力學及腎功能的影響[J].中國現代醫學雜志，2022，32（20）：1-7.

[15]張功偉，王偉，張詩淵，等.床旁超聲與脈搏指示連續心排血量監測在膿毒癥休克患者早期液體復蘇治療中的療效比較[J].中國現代醫學雜志，2022，32（20）：8-13.

[16]劉健，崔文娟，樊曉光，等.PiCCO監測技術聯合NT-proBNP檢測在老年膿毒性心肌功能障礙患者液體復蘇中的應用及其意義[J].中國老年學雜志，2020，40（4）：817-820.

[17]何云.PiCCO監測與重癥超聲指導液體復蘇治療膿毒癥休克的臨床價值研究[J].中國醫學創新，2021，18（4）：132-136.

[18]呂文，王進，蔣熙攘，等.PiCCO指導重癥腹腔感染患者液體復蘇及預后的影響因素分析[J].中國中西醫結合急救雜志，2022，29（5）：554-559.

[19]周丙梅，王銀娥，徐亞運，等.基于早期目標導向液體治療的PICCO監測在嚴重多發傷病人容量管理中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2021，46（10）：1470-1474.

[20]聶有和，魏美霞.脈波指示劑連續性心排血量監測在膿毒性休克早期液體復蘇治療中的應用對改善患者氧代謝異常的意義分析[J].中國醫學創新，2021，18（3）：143-146.