CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南對(duì)老年重癥肺炎并心力衰竭患者炎癥因子及心肌損傷指標(biāo)的影響

王寶龍　鄒方強(qiáng)　何文秀

【摘要】 目的：探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南對(duì)老年重癥肺炎并心力衰竭患者炎癥因子及心肌損傷指標(biāo)的影響。方法：選取2020年6月—2023年5月廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院收治的82例老年重癥肺炎并心力衰竭患者進(jìn)行分析，隨機(jī)分為CVVHDF組（采用CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南治療，n=41）和藥物組（采用乙酰毛花苷聯(lián)合美羅培南治療，n=41）。分析比較兩組ICU滯留時(shí)間、總住院時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間、炎癥因子[血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平]、心肌損傷指標(biāo)[肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、血清肌鈣蛋白I（cTnI）]、血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平]及急性生理與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）。結(jié)果：CVVHDF組ICU滯留時(shí)間、總住院時(shí)間均短于藥物組，咳嗽緩解時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間均早于藥物組（P<0.05）；治療后，兩組血清PCT、CRP、IL-6水平均降低，與藥物組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）；治療后，兩組CK、LDH、血清cTnI水平均降低，與藥物組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）；治療后，兩組血清PaCO2水平、APACHEⅡ評(píng)分均降低，與藥物組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）；治療后，兩組PaO2、SaO2水平均明顯提高，與藥物組相比，CVVHDF組均更高（P<0.05）。結(jié)論：CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南用于治療老年重癥肺炎合并心力衰竭患者，可明顯改善心肌功能，提高通氣功能，同時(shí)可以降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】 老年重癥肺炎 心力衰竭 乙酰毛花苷 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò) 炎癥因子 心肌損傷

肺炎是臨床常見(jiàn)的病原菌感染性疾病，多發(fā)于老年群體，其發(fā)病率高、進(jìn)展較快，患者多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等[1]。老年患者由于身體素質(zhì)較低，免疫功能低下，合并多種基礎(chǔ)性疾病，易發(fā)展成為重癥肺炎，重癥肺炎一旦發(fā)病，常累及其他器官，可繼發(fā)膿毒血癥、嚴(yán)重感染等，死亡率極高[2-3]。心力衰竭是老年重癥肺炎常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一，乙酰毛花苷、美羅培南均為常用藥物，可有效改善患者臨床癥狀，但由于患者年齡較大，機(jī)體功能下降，單用藥物治療效果欠佳[4]。近年來(lái)，連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）逐漸被用于重癥疾病治療中，其能夠通過(guò)透析作用使血液中多余水分濾出到體外，清除炎癥介質(zhì)與毒素，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷，緩解心力衰竭[5]。本研究旨在探討CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南對(duì)老年重癥肺炎并心力衰竭患者的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2023年5月廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院收治的82例老年重癥肺炎并心力衰竭患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]《急性心力衰竭基層診療指南（2019年）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合文獻(xiàn)[7]《美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診治指南的修訂》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；NYHA分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板異常減少；近期本研究所用藥物服用史；嚴(yán)重感染或合并器官衰竭；認(rèn)知功能不全；臨床資料不完整。隨機(jī)分為CVVHDF組（n=41）和藥物組（n=41）。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 方法

兩組均給予補(bǔ)液、吸氧、平喘祛痰及抗感染等對(duì)癥支持治療。藥物組使用去乙酰毛花苷注射液（生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32021538，規(guī)格：2 mL︰0.4 mg）0.4 mg與5%葡萄糖注射液20 mL稀釋后緩慢注射，1次/d；注射用美羅培南（生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163392，規(guī)格：0.5 g）1.0 g與100 mL生理鹽水混合后靜脈滴注，8 h/次。連續(xù)用藥1周。

CVVHDF組在藥物組治療基礎(chǔ)上使用AV600S一次性使用血液透析濾過(guò)器及配套管，行深靜脈穿刺，擇持續(xù)徐緩式，低分子肝素抗凝60 IU/kg，設(shè)置流速：透析液2 L/h，置換液35 mL/（h·kg），血液150～200 mL/min，超濾量200～350 mL/h，置換液為碳酸鹽，相隔2 d進(jìn)行CVVHDF，每次連續(xù)治療6 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組ICU滯留時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、總住院時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間等。（2）炎癥因子。分別在治療前（入院時(shí)）與治療后（治療1個(gè)月）取兩組空腹靜脈血5 mL，放入離心機(jī)（設(shè)置離心速度為3 000 r/min，半徑8 cm，10 min）分離得到血清，放入冰箱冷藏保存。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。（3）心肌損傷指標(biāo)。于治療前、后采用Fusion51全自動(dòng)生化儀檢測(cè)肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH），使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清肌鈣蛋白I（cTnI）。（4）血?dú)庵笜?biāo)及急性生理與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）。于治療前、后使用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平。并評(píng)估兩組APACHEⅡ，分值0～71分，分值高低與健康狀況成反比[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

CVVHDF組年齡57～80歲，平均（68.37±5.25）歲；男20例，女21例；病程1～8 d，平均（4.68±1.44）d；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)22例；合并水電解質(zhì)紊亂35例（其中高鉀血癥18例），合并貧血33例，合并感染25例，合并低蛋白血癥24例。藥物組年齡58～80歲，平均（68.85±5.41）歲；男21例，女20例；病程1～8 d，平均（4.74±1.46）d；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)21例；合并水電解質(zhì)紊亂34例（其中高鉀血癥19例），合并貧血34例，合并感染26例，合并低蛋白血癥24例。兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組ICU滯留時(shí)間、總住院時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間比較

CVVHDF組ICU滯留時(shí)間、總住院時(shí)間均短于藥物組，咳嗽緩解時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間均早于藥物組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組炎癥因子比較

治療前，兩組血清PCT、CRP、IL-6水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血清PCT、CRP、IL-6水平均降低，與對(duì)照組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組心肌損傷指標(biāo)比較

治療前，兩組CK、LDH、血清cTnI水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CK、LDH、血清cTnI水平均降低，與對(duì)照組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組血?dú)庵笜?biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2水平、APACHEⅡ評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血清PaCO2水平、APACHEⅡ評(píng)分均降低，與對(duì)照組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）；治療后，兩組PaO2、SaO2水平均明顯提高，與對(duì)照組相比，CVVHDF組均更高（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

重癥肺炎的發(fā)生率及死亡率均較高，老年患者由于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，病情復(fù)雜多變，不及時(shí)治療，可出現(xiàn)膿毒血癥、呼吸衰竭甚至休克等，對(duì)患者生命健康威脅極大[8]。臨床多選用抗菌藥物治療重癥肺炎，但是由于抗菌藥物的濫用，多數(shù)患者使用常規(guī)的抗菌藥物療效不明顯。美羅培南是一種廣譜性抗生素，可直接作用于病原菌，抑制肽聚糖的合成，從而破壞細(xì)胞壁及細(xì)胞膜合成，殺死病原菌，減輕患者炎癥反應(yīng)及感染程度[9-10]。乙酰毛花苷是臨床常用的心肺疾病治療藥物，可作用于心肌細(xì)胞細(xì)胞膜，提高患者心肌收縮能力，改善患者心功能[11]。

心功能障礙是重癥肺炎患者最為常見(jiàn)的器官功能障礙，直接關(guān)系患者預(yù)后，老年重癥肺炎患者發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，由于炎癥因子的大量刺激，導(dǎo)致心肌細(xì)胞線粒體受損，影響患者心肌功能；且可引起血管容量減小，導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，造成心肌缺血，引起心功能受損，最終導(dǎo)致心力衰竭[12-14]。因此，老年重癥肺炎并心力衰竭患者的治療中改善患者心功能、緩解心力衰竭是重要治療途徑之一。研究表明，及時(shí)進(jìn)行血液透析治療，可及時(shí)有效去除老年重癥肺炎并心力衰竭患者體內(nèi)多余水分，保持患者內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)平衡，更重要的是能夠促使維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，清除血液中的毒素及雜質(zhì)，改善患者的病理生理過(guò)程，但是普通的連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）雖然能夠在一定程度上減輕患者心臟負(fù)擔(dān)，但是對(duì)于心力衰竭患者心功能效果有限[15-16]。CVVHDF是重要的血液凈化模式，多用于危重病患者，CVVHDF主要借助中小分子物質(zhì)利用濃度梯度清除患者血液中的毒素、雜質(zhì)及炎性介質(zhì)等[17-18]。CK、LDH、血清cTnI是診斷心肌損傷常見(jiàn)的臨床指標(biāo)，具有較高的敏感性及特異性。血清PCT、CRP、IL-6水平與患者感染程度相關(guān)，重癥肺炎并心力衰竭患者發(fā)作時(shí)，PCT、CRP、IL-6等炎性介質(zhì)，會(huì)釋放到血液中，導(dǎo)致心肌血管內(nèi)皮損傷，并加重心力衰竭[19]。本研究結(jié)果顯示，CVVHDF組ICU滯留時(shí)間、總住院時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間均短或者早于藥物組；治療后，兩組血清PCT、CRP、IL-6水平均降低，兩組相比，CVVHDF組均更低；治療后，兩組CK、LDH、血清cTnI水平均降低，兩組相比，CVVHDF組均更低；治療后，兩組血清PaCO2水平、APACHEⅡ評(píng)分均降低，兩組相比，CVVHDF組均更低；治療后，兩組PaO2、SaO2水平均明顯提高，兩組相比，CVVHDF組均更高；提示，CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南用于治療老年重癥肺炎合并心力衰竭患者，可明顯改善患者心肌功能，提高患者通氣功能，同時(shí)可以降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，加速患者康復(fù)進(jìn)程。分析原因在于，CVVHDF模式以對(duì)流及彌散為主，可連續(xù)性保持患者血流動(dòng)力學(xué)及血氧指標(biāo)等穩(wěn)定，可減少血清PCT、CRP、IL-6的活化；乙酰毛花苷可抗氧化損傷，激活三磷酸腺激酶，保護(hù)線粒體，抑制炎癥因子釋放，改善患者心肌功能；美羅培南通過(guò)殺死病原菌，拮抗離子內(nèi)流，抑制炎癥因子活化，減輕患者炎癥反應(yīng)[20-21]。除此之外，CVVHDF治療可加快減輕機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài)，在有效清除多余水分的同時(shí)達(dá)到降低心臟前負(fù)荷的效果，使組織供應(yīng)得以提高，從而改善心肌功能。

綜上所述，CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南用于治療老年重癥肺炎合并心力衰竭，可明顯改善患者心肌功能，提高通氣功能，同時(shí)可以降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)

[1]代聚平，羅靜，閆麗，等.老年心衰患者合并肺部感染病原學(xué)特征及影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（24）：3755-3758.

[2]張茹麗.老年慢性心力衰竭合并重癥肺炎患者凝血四項(xiàng)、D-二聚體水平與急性生理與慢性健康系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2021，30（17）：3222-3225.

[3]王建玲，張忠平，魯衍強(qiáng)，等.多巴胺聯(lián)合酚妥拉明治療小兒重癥肺炎合并心力衰竭的效果觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2022，37（11）：1991-1993.

[4]劉青，宋立冬，王希濤，等.重癥肺炎合并心衰患者血清TNF-α、cTnI水平與心功能的關(guān)系[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2022，31（5）：606-609.

[5]胡曉雷，李俊梅，李榮榮，等.連續(xù)血液凈化輔助治療重癥肺炎并心力衰竭的效果及對(duì)炎性因子、心功能的影響[J].臨床誤診誤治，2021，34（4）：59-63.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.急性心力衰竭基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（10）：925-930.

[7]曹彬，蔡柏薔.美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診治指南的修訂[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44（12）：945-948.

[8]陳潔茹，陳偉燕，熊旭明.APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在綜合ICU中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：86-89.

[9]張?jiān)伱罚R亞青，何俊，等.重癥肺炎合并慢性心力衰竭患者應(yīng)激狀況指標(biāo)及炎癥指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2020，47（8）：35-37.

[10] 王薇，王長(zhǎng)遠(yuǎn)，王晶.急診危重癥患者流行病學(xué)分析及疾病譜特點(diǎn)：附北京市1家醫(yī)院2017年3176例急診病例分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（10）：987-990.

[11] 彭錦，楊光虎，王亨，等.早期連續(xù)性腎臟替代治療嚴(yán)重膿毒癥合并急性左心衰患者的療效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2020，30（7）：1007-1011.

[12] 高晶晶，潘超.多沙普侖聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭對(duì)血清sTREM-1與HMGB1的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，36（8）：1356-1361.

[13] 程娟，程冉.聯(lián)合檢測(cè)PTH和NT-proBNP對(duì)急性心力衰竭患者臨床診斷及預(yù)后的價(jià)值[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2020，29（2）：227-230.

[14] 朱迎偉，裴廣勝，褚旭，等.NT-proBNP、炎性因子、心肌標(biāo)志物對(duì)重癥肺炎并發(fā)心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2018，36（6）：884-887.

[15] 李曉雷，劉星，趙丹，等.CVVHDF與CVVH改善尿毒癥合并急性心力衰竭患者肌鈣蛋白的對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（15）： 233-235，247.

[16] 王宇琛.烏司他丁聯(lián)合多巴酚丁胺治療重癥肺炎合并心力衰竭的臨床研究及對(duì)患者炎性因子的影響[J].臨床研究，2022，30（11）：64-67.

[17] 李靜，石璐，劉金，等.乳酸鏈球菌素聯(lián)用美羅培南對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的抑菌作用初探[J].天然產(chǎn)物研究與開發(fā)，2022，34（3）：368-374.

[18] 李俊梅，李榮榮，陳曉娟，等.CBP協(xié)同左西孟旦聯(lián)合伊伐布雷定治療重癥肺炎合并心力衰竭患者療效觀察及對(duì)MIP-2、IgG水平的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，20（14）：1485-1489.

[19] 左廣霞，高香花，李曉燕，等.連續(xù)性血液凈化治療對(duì)重癥肺炎合并心力衰竭患者心肌損傷指標(biāo)、炎性因子及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2023，47（6）：711-713，717.

[20] 崔貞，李君，胡絲.維拉帕米聯(lián)合去乙酰毛花苷注射液對(duì)冠心病合并快速房顫及急性心衰患者治療效果分析[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（11）：1719-1720.

[21] 闕敢波，郭璐，鄧興，等.連續(xù)性高容量血液凈化對(duì)重癥肺炎免疫功能的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19（4）：61-63.