側方入路及中間入路腹腔鏡手術治療結直腸癌的圍手術期指標比較

孫鋆澤　謝亮海　尹志斌

【摘要】 目的：觀察側方入路及中間入路腹腔鏡手術治療結直腸癌的圍手術期指標的差異。方法：選取2018年12月—2022年12月無錫市惠山區第三人民醫院收治的122例結直腸癌患者，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各61例。兩組均行腹腔鏡結直腸癌根治術，觀察組選擇中間入路，對照組選擇側方入路。比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間；比較兩組手術前后血清糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原242（CA242）、癌胚抗原（CEA）水平；比較兩組術后并發癥發生率。結果：與對照組相比，觀察組手術時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間均較短，術中出血量較少，淋巴結清掃個數較多，差異均有統計學意義（P<0.05）；手術后兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平均較手術前降低，差異均有統計學意義（P<0.05），但手術后兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后并發癥發生率為8.20%（5/61），包括切口感染3例、腸梗阻1例、吻合口出血1例，對照組術后并發癥發生率為9.84%（6/61），包括切口感染2例、尿路感染1例、腸梗阻2例、吻合口瘺1例，兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡結直腸癌根治術選擇側方入路或中間入路治療結直腸癌患者在控制血清腫瘤標志物水平方面效果相當，而中間入路有利于縮短手術時間、降低術中出血量，促進患者術后恢復。

【關鍵詞】 結直腸癌 腹腔鏡手術 手術入路 圍手術期

隨著社會的高速發展和居民生活水平的提高，近些年結直腸癌的發病率也呈現上升趨勢，腹腔鏡結直腸癌根治術是其重要治療手段，因其具有安全性高、無創等優勢，廣泛應用于結直腸癌的臨床治療[1-3]。由于結直腸解剖位置較為復雜，不同的手術入路的選擇及術中操作均可能引起不同程度的臟器損傷，從而影響患者恢復[4-6]。選擇合適的入路對于減輕術中患者臟器受損、改善患者預后具有重要意義，基于此，本研究旨在觀察側方入路及中間入路腹腔鏡手術治療結直腸癌的圍手術期指標的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2022年12月無錫市惠山區第三人民醫院收治122例結直腸癌患者，（1）納入標準：①術前病理活檢和纖維電子腸鏡確診，具有明確的術后病理報告；②無手術禁忌證，均接受腹腔鏡手術；③單發腫瘤，且直徑不超過5 cm；④未發生遠處轉移。（2）排除標準：①腹部手術史；②嚴重腹腔粘連；③凝血異常；④合并其他惡性腫瘤；⑤臨床資料不全。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各61例。本研究經無錫市惠山區第三人民醫院醫學倫理委員會批準，患者或者患者家屬對本研究知情同意。

1.2 方法

（1）觀察組經中間入路行腹腔鏡手術，對患者進行全身麻醉，取仰臥位，保持頭低腳高，在患者臍下切1 cm小口作為主操作孔，建立氣腹，將腹腔鏡送入進行探查，輔助操作孔為右側下腹切口和左右麥氏點。確定病灶位置后，依次對升結腸、盲腸、末端回腸進行游離，之后保持仰臥位，改為頭高腳低，將小腸往左方牽引，將胃結腸、肝結腸離斷，之后對右側結腸進行游離，清掃淋巴結并對根部血管結扎。患者改為平臥，在其臍中做一個5 cm切口，牽拉出游離腸管并切除，對橫結腸和回腸使用吻合器吻合，最后清潔腹腔、置管、縫合。（2）對照組經側方入路行腹腔鏡手術，全麻后建立氣腹，將腹腔鏡送入進行探查，取仰臥位，保持頭高腳低，網膜向患者頭側推進，將橫結腸向上牽拉，牽引小腸，確定腸系膜血管位置，右結腸血管根部結扎，將胃結腸、肝結腸離斷，清掃淋巴結；之后改為頭低腳高，打開右側腹膜，將右半腸切除，橫結腸和回腸使用吻合器吻合，最后清潔腹腔、置管、縫合。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間。（2）腫瘤標志物：手術前1 d、手術后1個月采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，以酶聯免疫吸附法檢測血清糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原242（CA242）、癌胚抗原（CEA）水平。（3）記錄兩組術后并發癥，主要包括切口感染、尿路感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口瘺。

1.4 統計學處理

用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、TNM分期、病灶位置、腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術期指標比較

與對照組相比，觀察組手術時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間均較短，術中出血量較少，淋巴結清掃個數較多，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組血清腫瘤標志物比較

手術前，兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；手術后兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平均較治療前降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；手術后兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.100，P=0.752），見表4。

3 討論

結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，隨著我國居民飲食結構中紅肉占比的提升，結直腸癌的發病率逐漸呈現上升趨勢[7]。傳統開放性手術因創傷較大、術后并發癥較多、患者恢復緩慢等因素逐漸被腹腔鏡手術取代[8-9]。腹腔鏡結直腸癌根治術手術常選擇中間入路、側方入路，但選擇何種入路目前尚無定論，有報道指出中間入路術中的小腸腸袢可能對手術術野造成影響，不利于淋巴結徹底清掃，或引起不必要損傷，也有報道指出中間入路更符合無瘤操作原則，對于神經系統、生殖系統等具有較好的保護作用[10-12]。本研究旨在觀察兩種入路腹腔鏡手術治療結直腸癌的圍手術期指標的差異。

本研究顯示，觀察組手術時間較短，術中出血量較少，淋巴結清掃個數較多，提示腹腔鏡結直腸癌根治術選擇中間入路創傷較小，選擇中間入路有利于提高系膜間隙定位的準確性，對結腸周圍血管和腸管進行游離和結扎時更加充分，因此有利于降低術中出血量，也有利于縮短術中操作時間[13-14]。與中間入路相比，選擇側方入路時手術操作需在筋膜間隙操作，受此局限，易導致腸系膜血管暴露不充分，不僅操作難度較大，延長了手術操作時間，而且增加了患者的出血風險[15-16]。隨著臨床對腹腔鏡手術入路選擇研究的加深，也有報道指出，針對腹部脂肪較多的患者，側方入路或許是更好的選擇，可使腸系膜血管充分暴露，有利于保證手術精度，減輕術中腹腔臟器受損情況[17]。本研究還發現觀察組肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、進食時間均較短，提示腹腔鏡結直腸癌根治術選擇中間入路有利于促進術后恢復，其原因可能為中間入路定位更加準確，保證胃腸干充分暴露，減輕手術中消化系統受損，減輕手術創傷，因而其應激反應較輕，患者神經分泌所受影響較小，術后胃腸功能恢復較快[18-19]。

CA19-9、CA242、CEA為多種惡性腫瘤中常見標志物，本研究顯示，手術后兩組血清CA19-9、CA242、CEA水平較治療前均有所降低，且兩組間比較無明顯差異，提示腹腔鏡結直腸癌根治術選擇側方入路、中間入路均有利于抑制腫瘤標志物表達。這與張玉丹等[20]研究存在一定差異，該研究指出，腹腔鏡手術選擇中間入路的手術操作為先結扎瘤體部位血管，之后對腸管進行處理，此過程中未擠壓瘤體，有利于徹底清除腫瘤，能夠降低癌細胞擴散風險。本研究與該結果產生差異的原因可能與CA19-9、CA242、CEA指標的檢測時間有關，也可能是樣本量差異造成的影響。本研究還顯示，兩組術后并發癥發生率比較無明顯差異，提示腹腔鏡結直腸癌根治術選擇側方入路、中間入路安全性方面接近。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌根治術選擇側方入路或中間入路治療結直腸癌患者均有利于降低CA19-9、CA242、CEA等腫瘤標志物水平，且安全性接近，而中間入路有利于縮短手術時間、降低術中出血量，促進患者術后恢復。

參考文獻

[1]張曉，余先昊.腹腔鏡結直腸癌根治術對老年結直腸癌患者術后胃腸功能恢復的影響[J].中國老年學雜志，2021，41（11）：2283-2286.

[2]韓樹坤，呂順.腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期蛋白代謝及Th1、Th2類炎性因子的變化觀察[J].中國醫學創新，2020，17（6）：5-8.

[3]郭一君，呂晨光，何淼，等.腹腔鏡結直腸癌根治術對老年結直腸癌患者免疫功能的影響[J].癌癥進展，2022，20（3）：260-263，266.

[4] DREWS G，BOHNSTEEN B，KNOLLE J，et al.Laparoscopic surgery for colorectal cancer in an elderly population with high comorbidity：a single centre experience[J].Int J Colorectal Dis，2022，37（9）：1963-1973.

[5]劉彥合，姬安龍，傅祥煒，等.中間入路腹腔鏡右半結腸根治術結合早期腸內營養支持對患者術后康復的影響[J/OL].消化腫瘤雜志：電子版，2022，14（4）：443-447.https：//med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail？id=PeriodicalPaper_xhzlzz202204014&dbid=WF_QK.

[6]張安平，劉寶華.腹腔鏡右半結腸切除術的手術入路及注意事項[J].臨床外科雜志，2021，29（5）：412-414.

[7] CARLINI M，GRIECO M，SPOLETINI D，et al.Implementation of the gut microbiota prevents anastomotic leaks in laparoscopic colorectal surgery for cancer：the results of the MIRACLe study[J].Updates Surg，2022，74（4）：1253-1262.

[8] SUGIURA K，SEO Y，AOKI H，et al.Long-term and short-term outcomes of laparoscopic versus open resection following tube decompression for obstructive colorectal cancer：a single-center retrospective study[J].Surg Today，2022，52（9）：1284-1291.

[9] CRAFA F，VANELLA S，BAIAMONTE M，et al.Laparoscopic splenic flexure resection for early colorectal cancer，transanal specimen extraction and intracorporeal handsewn anastomosis：a video vignette[J].Tech Coloproctol，2022，26（3）：227-228.

[10]呂澤堅，吳伍林，林圳濱，等.中間入路“四步法”應用于腹腔鏡結腸脾曲游離手術的安全性和可行性[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（7）：668-672.

[11]康博雄，夏博偉，樊勇，等.腹腔鏡下頭側中間入路在保留左結腸動脈的Dixon手術中的應用（附22例報告）[J].中國微創外科雜志，2017，17（10）：897-898，908.

[12]馬君俊，洪希周，臧潞，等.頭側中間入路與傳統中間入路腹腔鏡直腸癌根治術的療效分析[J].中華消化外科雜志，2016，15（8）：780-784.

[13]常云峰，曹英偉，李立偉，等.頭側中間入路與傳統中間入路腹腔鏡直腸癌根治術治療直腸癌的效果比較[J].癌癥進展，2019，17（17）：2045-2047，2058.

[14]周典偉，鄭萍，郭芬，等.不同手術入路的腹腔鏡手術治療直腸癌的療效及安全性[J].實用癌癥雜志，2020，35（3）：451-455.

[15]胡偉國，張魯陽，洪希周，等.頭側中間入路的腹腔鏡直腸癌根治術：保留左結腸動脈的臨床意義[J].外科理論與實踐，2017，22（6）：489-492.

[16]楊熙華，羅吉輝，肖方濤，等.頭尾側聯合入路腹腔鏡右半結腸癌根治術的近期臨床療效分析[J].中國普通外科雜志，2020，29（4）：391-399.

[17]王志勇，姜超，鄒坤，等.腹腔鏡下頭側中間入路治療直腸癌患者的近期療效及對第253組淋巴結的清掃效果分析[J].現代生物醫學進展，2021，21（21）：4163-4166，4136.

[18]范增鵬，黃敬敏，周堤俠，等.頭側-尾側-中間入路行腹腔鏡右半結腸癌根治術的臨床3年隨訪研究[J/OL].中華普外科手術學雜志：電子版，2021，15（3）：287-289.https：//med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail？id=PeriodicalPaper_zhptwksszz202103015&dbid=WF_QK.

[19]高波，李慶.頭側中間聯合入路腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈的臨床研究[J/OL].中華普外科手術學雜志：電子版，2021，15（5）：542-545.https：//med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail？id=PeriodicalPaper_zhptwksszz202105021&dbid=WF_QK.

[20]張玉丹，莊玉芬，張洛.不同入路腹腔鏡手術對結直腸癌患者血清腫瘤因子及免疫功能的影響[J].中華保健醫學雜志，2021，23（2）：192-194.