損傷控制性急救一體化在嚴重多發傷患者救治中的應用

徐德富　宋華　易鵬

【摘要】 目的：分析損傷控制性急救一體化在嚴重多發傷患者救治中的應用效果。方法：回顧性分析貴州省骨科醫院2020年3月—2023年2月收治的78例嚴重多發傷患者臨床資料，根據不同急救方法進行分組，各39例。參照組實施常規急救模式，研究組實施損傷控制性急救一體化模式。對比兩組院內急救時間、確診時間、住院時間、急救成功率和血漿、濃縮紅細胞、晶體溶液輸注量，以及創傷嚴重程度評分（ISS）、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分。統計兩組不良事件發生率。結果：研究組院內急救時間、確診時間、住院時間均短于參照組，濃縮紅細胞、血漿、晶體溶液輸注量均少于參照組（P<0.05）；研究組急救成功率為87.18%，高于參照組的66.67%（P<0.05）。急救后，研究組ISS、APACHEⅡ評分均低于參照組（P<0.05）。研究組不良事件總發生率低于參照組（P<0.05）。結論：在嚴重多發傷患者救治中采用損傷控制性急救一體化模式可提高急救時間效能，有效減少其失血量，提高急救成功率，降低不良事件發生率。

【關鍵詞】 損傷控制性急救一體化 嚴重多發傷 不良事件 急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ

嚴重多發傷是指身體兩處及以上臟器或解剖部位嚴重創傷，且危及生命。造成嚴重多發傷的主要原因是道路交通事故，患者臨床表現與創傷部位有關，頭部創傷會出現神志異常，腹部創傷會出現臟器內出血[1-2]。大多數嚴重多發傷屬于重傷或危重傷，病情進展快，可伴有失血性休克、多臟器功能損害等，死亡風險高。因此，臨床需采用高效的救治模式提高嚴重多發傷患者急救效率，使其入院后第一時間得到有效救治，避免錯失黃金治療時間。而如何提高嚴重多發傷患者“黃金時段”救治工作質量已成為急診科醫師迫切需要解決的難題[3]。目前，我國多數醫院對嚴重多發傷患者的救治還未建立專業的創傷救治體系，仍沿用常規危重癥急救模式，即由專科醫師進行會診治療，但專科醫師缺乏整體急救理念，救治效果不理想[4]。損傷控制外科理念是嚴重外傷和多發傷治療的一種新型急救模式，重視控制病理生理性改變和臨時生命救護。本院提出基于損傷控制理念的急救一體化模式，并將該急救模式應用于嚴重多發傷患者急救中，采取分期手術的方法，控制傷情進一步惡化，降低患者不良事件發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析貴州省骨科醫院2020年3月—2023年2月收治的78例嚴重多發傷患者臨床資料。納入標準：確診為嚴重多發傷；能正常交流；臨床資料齊全；年齡>18歲。排除標準：近3個月內接受手術治療；伴急性心肌梗死、腦梗死；嚴重貧血；免疫功能缺陷；搶救過程出現敵對、逃避行為。根據不同急救方法分組，將實施常規急救模式的患者納入參照組，將實施損傷控制性急救一體化模式的患者納入研究組，各39例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

參照組實施常規急救模式：入院后，給予患者心電監護、呼吸支持、建立靜脈通路，評估其創傷嚴重程度，給予初步處理；根據其實際情況，召集有關科室醫師會診，結合其創傷部位、臟器損傷情況，評估其是否存在急診手術指征；若無手術指征，轉入急診重癥監護室或由相應的科室收入病房開展進一步治療，符合手術指征，則完善術前檢查，實施手術，再轉至相應科室持續治療。

研究組實施損傷控制性急救一體化模式。（1）成立損傷控制性急救一體化團隊：以急診科為核心科室，創傷救治經驗豐富的急診外科醫師擔任團隊組長，胸外科、創傷骨科、重癥監護室、神經外科、手術室等專科醫師協助。團隊成員均進行損傷控制性創傷急救培訓。（2）第一階段急救（初始限制性液體復蘇）：患者入院后，立即送往創傷急救中心搶救室，依次檢查其呼吸系統、心臟循環系統、頭部、腹部、脊柱、骨盆、肢體、動靜脈等，并快速識別是否存在不同組織或器官損傷，采用急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分、創傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）對患者進行評估；立即開放靜脈通道，輸注液體，維持水電解質、酸堿平衡，監測其心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等生命體征。APACHEⅡ評分>20分、ISS>25分、GCS≤8分提示患者病情較嚴重，死亡風險較高，需立即補充液體和晶體，每20分鐘測量1次生命體征。每小時監測中心靜脈壓，若小于5 cmH2O，表示患者血容量較少，需加快補液速度，初步復蘇微循環，穩定病情。（3）第二階段急救（損傷控制性手術復蘇）：采用便攜式彩色多普勒超聲檢查儀（邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號Anesus ME7）對其胸腹部損傷嚴重情況進行評估，再評估其他部位損傷情況。對超聲顯示組織異常回聲、堿剩余（BE）>-18 mmoL/L患者，送至手術室進行損傷控制手術與止血復蘇。對伴有開放性氣胸患者，立即封閉傷口，避免感染。對伴有四肢骨折患者，實施外固定制動保護。對伴有臟器血管破裂患者，需開胸或開腹探查，采用氣囊導管壓迫、填塞或結扎等方法止血，快速探查消化道，簡單縫合臟器破損部位，控制感染，立即關腹。對于可見性創傷傷口，初步消毒和包扎。對損傷部位進行保溫處理，減少身體暴露，給予加溫毯積極復溫。針對體溫較低者，靜脈注射溫液體和血漿。檢查患者出血量，若出血量較多且其他止血方法欠佳，則采用常州市延陵電子設備有限公司生產的自動氣壓止血帶（型號ATS-I型）對其進行止血處理，將止血帶綁于其上肢肱骨中上1/3區域、下肢股骨中上1/3區域，松緊度1指為宜，上下肢壓力分別設置為300 mmHg、400 mmHg，工作時間為40 min。（4）第三階段急救（ICU復蘇）：將患者送進ICU，糾正創傷性生理紊亂，糾正死亡三聯征，每2小時抽取1次血液，檢測血常規，對于低蛋白或紅細胞、血小板減少，給予輸血治療，輸血時用輸液管加溫，給予保溫治療。針對血液難以抽出患者，應調整輸液濃度，按1︰3的比例，將膠體溶液和晶體溶液配制成復蘇液，復蘇液與濃縮紅細胞和血漿共同輸注。針對24 h內補液量達到1 000 mL患者，則施以5%碳酸氫鈉進行靜脈輸注，預防酸中毒。（5）第四階段急救（確定性手術）：創傷出血得到有效控制，病情穩定后，由多學科醫師對患者進行確定性手術治療。術后密切監測生命體征，采用深圳普門科技有限公司生產的空氣波壓力治療儀（型號Airpro-6000）預防下肢深靜脈血。給予抗感染治療，改善全身炎癥反應綜合征。如病情仍未好轉，與多學科專家醫師會診，轉至相應科室進一步治療。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）急救效能：記錄和比較兩組患者院內急救時間（包括患者接診、急救評估、急救處理、急救記錄和急救后續處理所花費的總時間）、確診時間（指經過一系列醫學檢測、評估和診斷后，醫生最終確定患者疾病、性質和嚴重程度的時間）、住院時間。（2）急救成功率：24 h內血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等生命體征指標恢復正常即為急救成功。（3）液體復蘇效果：記錄兩組患者院內急救24 h內的濃縮紅細胞、血漿、晶體溶液輸注量。（4）預后：采用ISS對兩組患者急救前（入院時）、急救后（入院后2 d）損傷嚴重程度進行評估，該量表對器官、組織損傷程度進行量化，將人體分為6個區域，按輕度、中度、重度、嚴重、危重、目前無法救治計1～6分，總分≤16分為輕傷，17～25分為重傷，>25分為嚴重傷。采用APACHE Ⅱ評分評估兩組患者病情，量表包括急性生理學、慢性健康狀況、年齡3個部分，總分為0～71分，評分越高，表示預后越差。（5）不良事件：統計和比較兩組患者在院期間出現出血性休克、下肢深靜脈血栓、急性腎損傷的情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件分析研究數據。以率（%）表示急救成功率、不良事件發生率等計數資料，行字2檢驗；以（x±s）表示院內急診時間、確診時間等計量資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

參照組男26例，女13例；年齡30～67歲，平均（46.72±4.34）歲；損傷部位數量：3～7處，平均（5.41±0.45）處；車禍傷18例，墜落傷16例，擠壓傷5例。研究組男28例，女11例；年齡26～65歲，平均（45.89±5.66）歲；損傷部位數量：3～8處，平均（5.48±0.39）處；車禍傷15例，墜落傷15例，擠壓傷9例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組急救效能比較

研究組院內急救時間、確診時間、住院時間均短于參照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組24 h急救成功率比較

研究組24 h急救成功率為87.18%（34/39），高于參照組的66.67%（26/39），差異有統計學意義（字²=4.622，P=0.032）。

2.4 兩組濃縮紅細胞、血漿、晶體溶液輸注量比較

研究組濃縮紅細胞、血漿、晶體溶液輸注量均少于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.5 兩組急救前后ISS、APACHEⅡ評分比較

急救前，兩組ISS、APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；急救后，兩組ISS、APACHEⅡ評分均低于急救前，且研究組ISS、APACHEⅡ評分均低于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.6 兩組不良事件發生率比較

研究組不良事件總發生率低于參照組，差異有統計學意義（字²=6.686，P=0.010），見表4。

3 討論

嚴重多發傷是急診醫學科常見的一種創傷疾病，創傷部位多，組織破壞嚴重，出血量大，可直接干擾循環系統和呼吸系統的功能，引起生理功能紊亂、休克。多個部位創傷相互影響，會導致傷情加重，死亡率增加[5-7]。因此，快速、精準治療是降低患者死亡率的關鍵。目前，國內多數醫院缺乏獨立的創傷救治體系，通常采用常規急診救治模式，將院外急救、院內急診分開，急診科接收患者后，通知各專科醫師會診，使院內急診救治脫節，延長急診滯留時間，在一定程度上會影響嚴重多發傷患者救治效果[8-9]。

急救一體化模式強調以病患為中心的醫療理念，保證創傷救治的連續性與整體性，使院內急診創傷救治系統化發展，該模式創立獨立的創傷救治團隊，由急診外科醫師作為領導者，統一調控各科室醫師，將院前急救、院內急診、急診手術、重癥監護室結合為一體，避免院內急診救治脫節，不同科室反復會診問題[10-12]。基于損傷控制理念的急救一體化模式倡導嚴重創傷患者分期手術，認為低體溫、凝血病、酸中毒等因素會增加患者死亡風險，應及時控制和處理，通過優化急救流程，采用“初始限制性液體復蘇-損傷控制性手術復蘇-ICU復蘇-確定性手術”四階段救治模式，可有效減少致死因素，更顯著地提高救治效率和效果。本研究對嚴重多發傷患者實施損傷控制性急救一體化模式，并與常規急救模式對比，發現損傷控制性急救一體化模式患者院內急救時間、確診時間、住院時間均短于常規急救模式患者，且24 h急救成功率高于常規急救模式患者，這提示損傷控制性急救一體化模式可提高嚴重多發傷患者急救時間效能，保證急救效果。分析原因，嚴重多發傷救治成敗關鍵在于創傷急救人才培養和隊伍建立與急救流程的科學合理性，而損傷控制性急救一體化模式通過成立一支職業素質、專業素養較高的創傷急救團隊，且團隊成員為神經外科、胸外科、骨科、普外科等不同專科，加強嚴重多發傷綜合救治能力的業務學習和培訓，可保證嚴重多發傷患者在確定性手術治療前獲得早期復蘇和簡化損傷控制性手術，穩定其病情，盡快進入下一個急救階段，從而縮短急救時間，提高急救成功率。此外，急診外科醫師負責嚴重多發傷患者整個搶救流程，調配院內急診、創傷病房、手術室等各科室，使各部門緊密聯系，配合默契，尤其是嚴重多發傷患者進入急診室后，由急診外科醫師與相關專科醫師共同搶救，針對不同情況，采取相應的搶救措施，將急救力量提前轉移至急診科，而不是進入病房后再提供確定性治療，從而提高急救時效性，縮短患者院內急救滯留時間，提高急救成功率[13-16]。本研究結果顯示，研究組濃縮紅細胞、血漿、晶體溶液輸注量均少于參照組，表明損傷控制性急救一體化模式可增強患者液體復蘇效果。分析原因，損傷控制性急救一體化模式嚴格把控損傷控制手術理念，對嚴重多發傷患者先采用簡單、快捷的操作，控制病情惡化。例如采用新型智能止血的自動氣壓止血儀控制出血情況，相比于常規急救所采用的止血帶進行止血，該儀器可減輕醫生搶救壓力，使創面快速、有效止血，保留下一步處理的條件，讓患者獲得液體復蘇時間，有助于促進完整、合理手術治療開展，預防患者多臟器缺血再灌注而增加濃縮紅細胞晶體溶液輸注量，同時也可減少嚴重多發傷患者出血量，進而減少血漿輸注量[17-18]。在本研究中，通過實施損傷控制性急救一體化，患者創傷嚴重程度顯著改善，急救后ISS、APACHEⅡ評分均低于常規急救模式患者。究其原因，在損傷控制性急救一體化中，優先處理危及生命的創傷，爭取更多后續救治的時間，短時間針對性治療，再進行初期簡化手術，給予包扎、固定、抗感染等治療，然后通過急診重癥監護室復蘇，糾正全身酸堿及水電解質異常，逐漸恢復全身生理機能，最后實施確定性手術，最大限度緩解患者損傷情況[19]。在本研究中，通過實施損傷控制性急救一體化，患者不良事件發生率低于常規急救患者，有效管控其不良事件發生風險。究其原因，嚴重多發傷患者傷情變化快、復雜，涉及科室較多，而實施損傷控制性急救一體化，通過第一時間給予限制性液體復蘇和損傷控制性手術及止血復蘇，緩解低氧血癥，建立微循環，使其生命體征穩定后糾正低體溫、代謝性酸中毒，促進免疫功能恢復，增強對手術耐受性，為確定性手術治療做好準備，降低各不良事件發生率，同時給予抗凝藥物治療和氣壓治療儀治療，減少下肢深靜脈血栓發生[20-22]。

綜上所述，采用損傷控制性急救一體化可縮短嚴重多發傷患者院內急診時間、確診時間，提高急救成功率，增強液體復蘇效果，加快其整體康復速度，改善預后。

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