社區糖尿病高危足足部管理最佳證據總結及證據可用性評價

魏婷 王靜 胡雁 劉麗敏

Summaryofbestevidenceandevaluationofevidenceavailabilityformanagementofhighriskdiabeticfootpatientsincommunities

WEITing，WANGJing，HUYan，LIULiminSchoolofMedicine，TongjiUniversity，Shanghai200092ChinaCorrespondingAuthorWANGJing，Email：840518242@qq.com

AbstractObjective：Toretrieve，evaluate，andsummarizethebestevidenceonfootmanagementforhighriskdiabeticfootpatientsinthecommunityandevaluatetheevidenceavailability，soastoprovideanevidencebasedbasisforfootmanagementofhighriskdiabeticfootpatientsinthecommunity.Methods：Basedonthe"6S"model，evidenceonfootmanagementforhighriskdiabeticfootpatients，includingclinicaldecisionmaking，guidelines，recommendedpractices，systematicreviews，expertconsensus，andevidencesummaries，wereretrievedsystematicallyfromdatabasesinChinaandforeigncountries.ThesearchtimelimitwasfromtheestablishmentofthedatabasetoOctober31，2022.AccordingtotheevaluationstandardsestablishedbytheClinicalResearchandEvaluationSystem（AGREEⅡ）andtheAustralianJoannaBriggsInstitute（JBI）EvidenceBasedHealthCareCenter（2016），tworesearchersindependentlyassessedthequalityoftheliterature，extractedevidencefromtheliteraturethatmetthequalitystandards，completedtheevidencegradingusingthe2014versionoftheJBIevidencepregradingsystem，andscreenedouttheevidenceavailableinthecommunityusingtheevidenceavailabilityassessment.Results：Atotalof16articleswereincluded，including7guidelines，2expertconsensusarticles，5systematicreviews，1clinicaldecisionmakingarticle，and1evidencesummary.Atotalof40bestpiecesofevidencein11aspectsweresummarized，includingfootscreening，multidisciplinarymanagement，exerciseassessment，exercisepurpose，exercisemethodsandeffects，exercisetimeandfrequency，exerciseintensity，footcare，wearingshoesandsocks，foothealtheducation，andfollowupmonitoring.Finally，37piecesofevidencesuitableforcommunitytransformationwereselected.Conclusions：Thisstudysummarizesthebestevidenceonmanaginghighriskdiabeticfeetandfullyconsideredthecommunitycontexttoevaluatetheavailabilityofevidence.Itcanprovideareferenceformanaginghighriskdiabeticfootinthecommunityandlaythefoundationforevidencetransformation.

Keywordshighriskdiabeticfoot;diabeticperipheralneuropathy;diabeticperipheralarterialdisease;management;exercise;evidencesummary;evidencebasednursing;evidenceavailabilityevaluation

摘要目的：檢索、匯總、評價社區糖尿病高危足足部管理最佳證據并進行證據可用性評價，為社區糖尿病高危足人群足部管理提供循證依據。方法：按“6S”模型系統檢索國內外數據庫關于糖尿病高危足人群足部管理的證據，包括臨床決策、指南、推薦實踐、系統評價、專家共識及證據總結，檢索時限為建庫至2022年10月31日。2位研究者負責獨立評估文獻質量，借鑒臨床實踐指南研究與評價系統（AGREEⅡ）與澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛生保健中心確立的評估標準（2016），對符合質量標準的文獻開展證據提取，并借助2014版JBI證據預分級系統完成證據分級。通過證據可用性評價篩選出社區情景下可用的證據。結果：共納入16篇文獻，包含7篇指南、2篇專家共識、5篇系統評價、1篇臨床決策與1篇證據總結，歸納了足部篩查、多學科管理、運動評估、運動目的、運動方式及效果、運動時間及頻率、運動強度、足部護理、鞋襪穿著、足部健康教育、隨訪監測11個方面共40條最佳證據，最終篩選出37條符合社區轉化的證據。結論：本研究總結了糖尿病高危足足部管理的最佳證據，并充分考慮社區情境下證據可用性，對社區糖尿病高危足管理具有指導作用，為證據轉化奠定基礎。

關鍵詞糖尿病高危足;糖尿病周圍神經病變;糖尿病外周動脈病變;管理;運動;證據總結;循證護理;證據可用性評價

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.001

糖尿病高危足為糖尿病足的前期狀態。國際糖尿病足工作組（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）2015年關于糖尿病高風險足潰瘍病人預防足潰瘍指南中給出的定義是：“糖尿病病人中未出現活動性足潰瘍，但發生了周圍神經病變，或伴發周圍血管病變或足畸形，或存在足潰瘍或截肢史的病人［1］。新發糖尿病病人中，糖尿病周圍神經病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）發生率為10%～15%；病程超過10年的糖尿病病人DPN發生率為50%［2］。糖尿病外周動脈病變發生率為21.1%，引起足潰瘍的占24%［3］。糖尿病足潰瘍（diabeticfootulcers，DFU）截肢率為21.5%，病死率為1.9%［4］，對病人生命健康造成極大危害。社區糖尿病高危足管理中足部風險篩查率偏低［5］，缺乏系統的、規范的運動管理流程及方案。因此，本研究旨在通過循證的方法對社區糖尿病高危足足部管理的最佳證據進行總結，以期為社區糖尿病高危足足部管理提供參考依據。

1資料與方法

1.1構建研究問題

構建結構化循證問題PICOS［6］，P：糖尿病高危足人群，包括糖尿病神經病變、糖尿病外周血管病變、足畸形、足潰瘍病史、下肢或足（部分）截肢史；I：足部管理，包括足部健康教育（I1）、足部護理（I2）、運動（I3）；C：常規護理；O：病人主要結局包括神經感覺、踝肱指數，次要結局包括空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）；S：指南、專家共識、系統評價。

1.2檢索策略

借助“6S”證據模型［7］，開展從上至下的證據檢索。1）全球指南網站：醫脈通、國際指南協作網（GuidelinesInternationalNetwork，GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、蘇格蘭院際指南協作網（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）、加拿大安大略省注冊護士協會（RegisteredNurses′AssociationofOntario，RNAO）；2）糖尿病相關的專業協會網站：美國糖尿病協會（AmericanDiabetesAssociation，ADA）、國際糖尿病聯盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）與IWGDF；3）數據庫：theCochraneLibrary、澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）、BMJBestPractice、PubMed、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）及萬方數據庫（WanFangDatabase）。中文檢索式：“糖尿病高危足OR糖尿病外周血管病變OR0級糖尿病足OR糖尿病周圍神經病變OR糖尿病神經病變OR糖尿病血管病變”AND“健康教育OR足部護理OR管理”AND“運動療法OR運動治療OR運動OR訓練OR有氧訓練OR抗阻訓練OR八段錦OR太極”AND“指南OR專家共識OR臨床決策OR證據總結OR系統評價”；英文檢索式：（（"diabeticneuropathies"［MeSH］）OR"diabeticangiopathies"［MeSH］OR"footulcersinatriskpatientswithdiabetes"OR"diabeticperipheralneuropathy"OR"grade0diabeticfoot"OR"peopleatriskofneuropathicdiabeticfootulcers"）AND（"healtheducation"［MeSH］ORnursingOR（"administration"［MeSH］）AND（"exercise"［MeSH］ORtrainingOR"physicalactivity"OR"exercise，aerobic"OR"exercise，isometric"ORmovementORmotionORactivity）AND（"systematicreview"OR"evidencesummar*"ORguidelineOR"Metaanalysis"）對運動相關文獻進行了檢索。檢索時限為建庫至2022年10月31日。

1.3文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為≥18歲的糖尿病高危足人群；2）干預措施為足部管理（包括篩查、足部護理、健康教育、運動）；3）文獻類型：指南、專家共識、臨床決策、證據總結、系統評價，文獻語種為中文或英文。排除標準：1）研究對象，目標人群為已發生糖尿病足的病人；2）文獻內容不涵蓋足部管理；3）信息不全、重復發表、無法獲取全文。

1.4文獻質量評價標準

指南質量評價所用工具為臨床實踐指南研究與評價系統（AGREEⅡ）［8］；專家共識借鑒澳大利亞JBI循證衛生保健中心2016年確立的相關評估標準；系統評價采用多維系統評價（AMSTAR）［9］工具。對納入的臨床決策或者證據總結追溯其所用證據的原始文獻，基于文獻類型采用澳大利亞JBI（2017）評估工具［10］。

1.5文獻資料評價方法

2位具備循證培訓經歷的研究人員負責獨立評價全部文獻，若出現分歧，再邀請第3名研究人員參與討論，最后明確納入、排除文獻。由2名研究者對糖尿病高危足足部管理的證據進行提取及匯總，提取時忠于原文。具體步驟：逐篇閱讀納入文獻，逐條提取證據內容以及出處與源頭。若證據內容相同，選擇通俗易懂、表達通順的證據，同時進行參考文獻標注。若證據存在互補性，根據邏輯加以合并。若證據存在分歧，應保證高質量證據優先。最后對證據進行梳理，對相似或同類證據進行主題匯總，主題設置應基于證據內容、符合實踐思路。證據分級能夠對原分級信息進行直接提取，如果證據來源眾多，存在較多原始分級系統，借助證據預分級系統（JBI2014版）［11］統一分級。

1.6循證團隊成員

最佳證據總結團隊共5名成員，包括1名在讀研究生、1名門診護理管理者、1名糖尿病?？谱o士、1名護理學碩士生導師、1名循證護理專家。所有成員均接受過系統循證護理培訓。研究生及門診護理管理者負責文獻篩選、質量評價及證據提取和分級，糖尿病?？谱o士負責第3方討論，碩士生導師及循證專家負責審校及指導。

1.7證據可用性評價方法

通過專家會議法對證據總結中推薦建議在社區情景中的FAME屬性［臨床的可行性（feasibility，F）、適宜性（appropriately，A）、臨床意義（meanfullness，M）及有效性（effectiveness，E）］進行論證篩選，在證據總結的基礎上篩選適合社區轉化的糖尿病高危足足部管理證據。

2最佳證據總結

2.1文獻篩選結果及納入文獻的基本特征

對相關數據庫進行初檢，得到461篇文獻，排除43篇重復文獻，經過閱讀文題與摘要，排除383篇不相關文獻，再閱讀全文，排除19篇不相符文獻，通過評估文獻質量，最后納入16篇文獻［1227］，包括7篇指南［1218］、2篇專家共識［1920］、1篇臨床決策［21］、1篇證據總結［22］、5篇系統評價［2327］。文獻的篩選流程及結果見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

2.2文獻質量評價

2.2.1指南質量評價結果

2.2.2專家共識質量評價結果

納入2篇專家共識［1920］，來源于醫脈通。2篇專家共識評價后結果中6個條目均評價為“是”，文獻質量整體較高，準予納入。

2.2.3系統評價質量評價結果

共納入5篇系統評價［2327］。其中英文文獻2篇，均來源于PubMed；中文文獻3篇，均來源于CNKI。Matos等［24］評價各條目結果均為“是”，研究設計及整體質量較好，準予納入。Qiu等［23］研究顯示，沒有對發表偏倚展開評估，條目10測評結果是“否”，其余條目測評結果皆為“是”，研究設計及整體質量較好，準予納入。侯云英等［2526］研究缺乏相關利益沖突內容，條目11測評結果為“不清楚”，其余條目的測評結果皆為“是”，具有較為完整的研究設計與較高的整體質量，準予納入。馬占科等［27］研究納入5篇文獻，低于10篇，沒有涉及發表偏倚的評估，文獻未提及相關利益沖突，條目10評價結果為“不適用”，條目11測評結果為“不清楚”，其余條目測評結果皆為“是”，具有較為完整的研究設計與較高的整體質量，準予納入。

2.2.4臨床決策質量評價結果

本研究獲得BMJBestPractice臨床決策1篇［21］，提取1條證據，追溯原始文獻，得到觀察性研究2篇［2829］，使用JBI描述性研究評價工具進行質量評價。Smith等［2829］研究評價后8個條目均為“是”，文獻質量整體較高，準予納入。

2.2.5證據總結質量評價結果

本研究獲得JBI數據庫證據總結1篇［22］，提取1條證據，追溯到相同的系統評價1篇［24］。

2.3證據匯總

本研究匯總了40條與糖尿病高危足足部管理相關的證據，包括足部篩查、多學科管理、足部護理、足部健康教育、鞋襪穿著、隨訪監測、運動目的、運動評估、運動方式及效果、運動時間及頻率、運動強度11個方面，見表3。

3證據可用性評價

3.1專家一般資料

本次專家會議共邀請專家16人，其中中心管理者2人，護理管理者2人，糖尿病?？谱o士1人，傷口?？谱o士2人，糖尿病專病門診醫師2人，全科站點醫師4人，康復科醫師1人，中醫科醫師1人，循證專家1人；本科9人，碩士5人，博士2人；工作年限5～32年，專家一般情況見表4。

3.2專家權威程度

本次會議中，專家對該領域的判斷系數為0.91，熟悉程度為0.83，權威系數為0.87。說明邀請專家具有較高的權威性。

3.3專家論證結果

本次專家論證會刪除證據條目主要原因及障礙因素如下。1）護理人員缺乏變革權限：證據9、10護士組建多學科團隊缺乏變革權限，故組建護理團隊配合糖尿病專病、全科醫生參與高危足足部管理。2）社區實踐暫時缺乏資源支持：證據7，本社區暫無監測趾壓儀器，因此刪除趾壓測量部分建議。3）證據應用過程中效果難以被測量：證據27、28，運動中等強度、目標心率、最大攝氧量、心肺反應及恢復期監測難以被測量，因此建議刪除這兩條證據。4）內容重復證據：證據23、24，關于糖尿病高危足運動時間及頻率內容重復，專家建議刪除證據23。最終納入適合社區轉化的糖尿病高危足足部管理證據37條作為本次開展循證實踐的證據來源。此外，討論過程中專家建議匯總：1）足部篩查證據1～8：可行性方面建議購置相關儀器設備及培訓后進行轉化；建議糖尿病專病、全科醫生開具糖尿病高危足篩查簡易處方對接護理門診。2）多學科管理證據9：建議組建護理管理團隊后進行轉化；建議合理調配人力，明確崗位職責后轉化。3）足潰瘍前病變處理證據31：建議進行相關培訓后進行轉化。4）運動方面證據24：針對運動時間達標建議制作運動日志記錄并且進行居家運動配合，增加可行性。5）證據可行性方面建議：搭建高危足護理門診平臺;制定門診就診優化流程并進行培訓，完成后進行轉化;病人來源及依從性方面，建議使用公共衛生短信通知平臺、社區公眾號、微信平臺等措施。

4討論

4.1本證據總結對社區開展糖尿病高危足足部管理具有實踐指導意義

三級預防關鍵在于“既病防殘”，對糖尿病高危足人群來說預防足部并發癥屬于三級預防。目前，已有學者對基層糖尿病高危足分級診療模式進行了探索［30］，包括醫聯體建立“1+1+1”簽約服務等方式，夯實上級醫院的資源下沉和技術指導。然而對基層社區如何進行規范的高危足足部管理，正是體現此證據總結的重要性。開展篩查是對糖尿病高危足實施管理的前提。糖尿病高危足足部管理應建立在能夠及時識別高危足的前提下，本證據總結匯總了國內外指南［12，16］中篩查方面的證據，高危足的篩查應包括風險病史詢問、足部檢查、神經病變及血管病變的篩查，并匯總了具體篩查的方法。篩查后根據結果進行風險分級，并確定篩查頻率，隨訪高危足發展情況。糖尿病高危足運動方案實施是改善病人癥狀的保證。研究發現開展運動前應對病人進行運動前評估，包括禁忌證、適應證、病情、治療、身體及足部狀況，還應包括運動需求、運動裝備準備情況。運動方式以有氧和抗阻運動相結合的方式為最佳，運動時間略有差異，總體建議每次持續30～45min，每周2次或3次，每次間隔不超過2d，建議每周達到150min左右，維持10周以上。運動方案應由專業人員根據病人個體情況制訂，循序漸進且以中等強度為宜，同時對運動過程及身體反應進行監測。研究顯示，運動可以改善病人神經功能，包括感覺、平衡及傳導，緩解肢體麻木、疼痛等癥狀，增加神經纖維密度，改善血管內皮細胞功能及內分泌功能，包括血糖、血脂及糖化血紅蛋白［21，23］。高危足足部護理及健康教育是病人護理的核心。足部護理包括趾甲病、雞眼、胼胝等潰瘍前問題處理，鞋襪穿著、結構化健康教育及隨訪監測。社區護士管理高危足病人時，需根據證據及時對病人足潰瘍前問題進行糾正，防止進一步發展。本研究形成的證據提示健康教育內容滲透了篩查、運動指導、足部檢查、鞋襪穿著、足部護理、自我監測等方面，是管理的核心組成部分，是提升病人自我護理及管理能力的重要抓手。

4.2證據可用性評價為后續開展循證實踐奠定了基礎

盡管糖尿病高危足足部管理最佳證據總結的構建過程較科學、嚴謹，但部分證據源于國外循證指南。證據應用于實踐是一個變革的過程，變革應根據特定的情景，結合專業人員的判斷，根據證據可行性、適宜性、臨床意義和有效性對證據進行可用性評價和引入，以便有效促進證據的轉化。因此，本證據篩選充分考慮以上要點，邀請了社區衛生服務中心及外院與本證據相關領域的專家，對證據涉及的專業領域均有建樹，能夠對證據FAME屬性進行充分的討論，社區專家對證據是否能在社區情景下轉化有發言權，因此對證據篩選及證據后續轉化提出了實踐性建議。

4.3本證據總結的局限性和未來展望

本研究雖總結了社區糖尿病高危足足部管理的最佳證據，但以往的證據總結也出現了對糖尿病足風險篩查、糖尿病足運動管理的最佳證據總結［3132］，區別在于本證據總結對象為高危足人群，運動的結局以改善病人神經和血管癥狀為評判標準，護理及健康教育以針對預防糖尿病足為評判標準。有效運動方式中匯總中醫Meta分析較新，是由于國內學者對中醫傳統功法對糖尿病高危足癥狀效果進一步研究有關，雖然較為全面但是部分條目缺乏新意。本研究通過文獻回顧發現高危足足部管理的不足［5，3334］，表明足部管理證據需在社區進一步轉化。同時本研究納入的文獻部分來源于國外，在轉化過程中應考慮社區的實際情境，通過專家論證篩選出適合社區轉化的證據，進行證據轉化時應分析社區存在的促進及障礙因素，以便發展有效的變革策略及優化措施，通過領導力促進變革，使證據落地。

5小結

本研究匯總了社區糖尿病高危足足部管理最佳證據11個方面，包括足部篩查、多學科管理、運動評估、運動目的、運動方式及效果、運動時間及頻率、運動強度、足部護理、鞋襪穿著、足部健康教育、隨訪監測共40條證據，經專家論證后最終篩選出37條適合社區轉化的證據，為社區制定與實施糖尿病高危足足部管理給予循證支持，對預防糖尿病足潰瘍意義重大。下一步的研究方向建議應基于國內社區情境進行糖尿病高危足足部管理最佳證據的循證轉化。

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