咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系的構建

官小莉 張惠榮 周敏華

Constructionofearlywarningassessmentindexsystemforpostoperativeasphyxiainpatientswiththroatdiseases

GUANXiaoli，ZHANGHuirong，ZHOUMinTongjiHospital，TongjiMedicalCollegeofHUST，Hubei430030ChinaCorrespondingAuthorGUANXiaoli，Email：xlguan@tjh.tjmu.edu.cn

Keywordsthroatdiseases;postoperativeasphyxia;earlywarning;assessment;Delphimethod;nursing

摘要目的：構建咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系，為臨床護理人員評估術后窒息提供參考工具。方法：采用文獻研究法、案例回顧分析和德爾菲法，確定咽喉疾病病人術后窒息風險因素，建立咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系。結果：兩輪專家函詢問卷的有效回收率分別為100.00%和91.67%，專家權威系數(shù)分別為0.867和0.873，肯德爾協(xié)調系數(shù)分別為0.246和0.341。最終形成的咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系包括術前生理評估（8個條目）、術中麻醉風險評估（5個條目）、術后癥狀監(jiān)測（12個條目）和基礎指標管理（7個條目）4個一級指標，32個二級指標。結論：咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系內容較為全面，能夠幫助臨床護理人員預見性地管理術后高危窒息風險人群。

關鍵詞咽喉疾病;術后窒息;預警;評估;德爾菲法;護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.030

窒息是咽喉疾病病人全身麻醉術后危急且發(fā)展迅速的并發(fā)癥，睡眠呼吸暫停綜合征術后［1］、經(jīng)口機器人手術治療口咽癌術后［2］、急性會厭炎［3］、氣管及支氣管異物阻塞［4］等是耳鼻咽喉頭頸外科常見的窒息高風險因素。由于病人窒息起病隱匿且病情進展快、生命體征細微的變化就有可能預示病人病情惡化，最終導致病人因缺氧不能及時改善而出現(xiàn)昏睡、昏迷甚至死亡，危害性極大。如何對耳鼻喉科高危窒息人群進行風險管理，做到早評估、早發(fā)現(xiàn)、早預警和早干預，確保病人生命安全是臨床亟須解決的問題。目前，國內外關于耳鼻喉科高風險窒息人群的報道還局限于案例匯報的形式，側重強調的是窒息發(fā)生后醫(yī)療的緊急救治，缺乏對該類人群的早期評估和動態(tài)監(jiān)測。因此，本研究通過探索建立咽喉疾病病人術后窒息預警評估體系，旨在幫助護理人員早期識別窒息高危人群的病情變化，提供切實可行的窒息防范措施，實現(xiàn)標準化護理管理，助力護理質量提升。

1研究方法

1.1成立研究小組

研究小組由6人組成，包括主任護師1人、副主任護師1人、護理碩士研究生2人、醫(yī)師（博士研究生）2人。研究小組主要任務：主任護師負責設計課題和聯(lián)系函詢專家；副主任護師負責研制專家函詢問卷、遴選專家并發(fā)放和回收函詢問卷；護理碩士研究生負責查閱文獻、收集和整理相關資料；醫(yī)師負責確定咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系的內容。

1.2初步擬定評估指標

通過文獻檢索、案例回顧及小組討論等形式擬定的咽喉疾病病人術后窒息危險因素相關指標包括以下4個方面內容：1）病人術前生理指標，如張口度、甲頦距離、頸部活動度、顳頜關節(jié)活動度等；2）術中麻醉風險指標，如麻醉前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分、麻醉結束前有無拔管困難、麻醉中有無困難面罩通氣、麻醉中是否發(fā)生誤吸等；3）術后相關癥狀指標，如有無傷口出血、舌后墜，是否存在低氧血癥、呼吸困難、誤吸等；4）與護理組織管理相關的指標，如窒息預警機制建立、急救設備準備、急救培訓制度建立等。

1.3編制專家函詢問卷

專家函詢問卷分為3個部分。第一部分為函詢問卷說明：簡單介紹本研究的內容和目的；第二部分為專家基本情況調查表，包括專家的基本信息、專家熟悉程度和專家判斷依據(jù)；第三部分為咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標評價表，要求專家依據(jù)Likert5級評分法對每個指標的重要性進行評價，5分為“非常重要”，4分為“很重要”，3分為“一般重要”，2分為“不重要”，1分為“非常不重要”，設置專家修改意見欄和空白欄，方便專家對各項指標進行修改和增減。

1.4選擇函詢專家

專家的選擇是德爾菲法的關鍵，直接關系到研究的科學性、可靠性和權威程度。因此，本研究主要納入了耳鼻咽喉頭頸外科學和急危重癥學等工作領域的專家。專家納入標準：1）具有本科及以上學歷；2）從事耳鼻喉頭頸外科專科護理或急危重癥護理臨床工作、護理管理以及護理教育10年以上者；3）專業(yè)技術職稱在中級及以上者；4）愿意參加本研究。為保證研究順利進行，本研究邀請了12位專家。

1.5實施專家函詢

本研究共實施了兩輪專家函詢。采用電子郵件或微信方式征得專家同意，然后向其發(fā)放函詢問卷。第1輪函詢結束后，依據(jù)指標篩選和納入原則［重要性評分≥3.5分，變異系數(shù)（CV）≤0.25，專家認可率≥70%］，結合第1輪專家函詢修改、增刪意見及數(shù)據(jù)分析情況，最終形成第2輪專家函詢問卷，再次向12位專家發(fā)放問卷，以確定最終評估指標體系。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述；專家積極程度用問卷回收的有效率表示；專家權威程度用權威系數(shù)（Cr）表示，Cr由判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2，一般認為Cr≥0.70即為可接受［5］；專家意見的集中程度用均數(shù)和滿分比表示，均數(shù)和滿分比越大，表明該條目的重要程度越高。均數(shù)>3.5分，滿分比>20%為可接受范圍［67］；專家意見的協(xié)調程度用CV和肯德爾和諧系數(shù)表示，CV<0.25，肯德爾和諧系數(shù)越大，表明專家意見協(xié)調程度越好［67］。

2結果

2.1專家基本情況

本研究選取來自北京市、湖北省、重慶市、四川省、安徽省的專家12人，年齡為（50.27±4.88）歲；本科9人，碩士3人；副高級職稱8人，正高級職稱4人；耳鼻喉護理專家10人，急危重癥護理專家2人。專家在其研究領域具有權威性和代表性，能夠保證函詢結果的科學性。

2.2專家積極程度

專家積極程度由積極系數(shù)表示，指專家對問卷的重視程度，是專家函詢的重要指標［67］。本研究第1輪專家函詢問卷回收率為100.00%，第2輪專家函詢問卷回收率為91.67%，兩輪專家函詢過程中，專家均對評估體系指標內容進行了修改和增減，說明專家對本研究積極程度、參與意愿較高。

2.3專家權威程度

本研究中，第1輪Cr為0.867，Ca為0.898，Cs為0.836；第2輪Cr為0.873，Ca為0.919，Cs為0.827，說明本研究選取的專家比較權威，對本研究中的各項指標均較熟悉，意見總體上可以接受。

2.4專家意見集中程度

第1輪函詢中，一級指標的重要性評分為4.75～5.00分，滿分比為75%～100%；二級指標重要性評分為3.92～5.00分，滿分比為25%～100%。第2輪函詢中，一級指標的重要性評分為4.73～4.91分，滿分比為72.73%～100.00%；二級指標的重要性評分為4.09～4.91分，滿分比為81.82%～100.00%。

2.5專家意見協(xié)調程度

第1輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.246；第2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.341，兩輪專家函詢的協(xié)調系數(shù)檢驗有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.6專家函詢結果

本研究兩輪函詢結果顯示，從問卷維度看，兩輪函詢中專家對“術前生理評估（8個條目）”“術中麻醉風險評估（5個條目）”“術后癥狀監(jiān)測（12個條目）”和“基礎指標管理（7個條目）”4個一級指標均未提出異議；從問卷條目看，專家在第1輪函詢中對部分條目內容提出了修改和增刪意見，刪除“術前生理評估”維度下的3個條目，分別是“用藥史：肌松藥物等”“年齡”和“喉鏡檢查時聲門的視質量”；刪除“術中風險監(jiān)測”維度下的3個條目，分別是“麻醉用藥總量”“麻醉用藥時長”和“麻醉用藥的選擇”。在“術后癥狀監(jiān)測”維度下增加3個條目，分別是“是否有痰鳴音”“是否存在咳嗽無力或達不到咳嗽峰流速”和“術后半小時是否有呼吸和血氧飽和度波動”；在“基礎指標管理”維度下增加“窒息預警應急演練”1個條目。根據(jù)專家意見，在量表下附注釋，主要解釋張口度［8］、甲頦距離［9］、咽部結構分級（Mallampati分級）［10］和麻醉前ASA評分［11］的具體實施細則和方法。通過整理和分析第1輪專家函詢的意見和建議，本研究對“咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系”的內容和結構進行了修改和調整，條目由最初的34個減少至32個。第2輪專家函詢共收回11份有效問卷，基于問卷條目均值得分，同時經(jīng)過小組討論，最終決定保留問卷的所有條目且不再對條目的內容、結構進行調整和改動。結果見表1。

3討論

3.1咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系具有科學性和可靠性

目前，國內外缺乏對咽喉疾病病人術后窒息評估工具的研究。本研究基于文獻查閱、案例分析、小組討論和專家函詢初步擬定了咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系的框架內容。專家資質、積極性、權威性及專家意見協(xié)調程度決定了研究結果的科學性和可靠性。本研究邀請的專家具有豐富的耳鼻咽喉頭頸外科和急危重癥科臨床醫(yī)療、護理、管理經(jīng)驗，專業(yè)領域廣泛且具有一定的代表性。專家的學歷均在本科以上，2名專家為研究生學歷，代表性較強。此外，本研究兩輪專家函詢回收率分別是100.00%和91.67%，且多名專家提出了修改意見，表明專家對本研究興趣較大，積極程度較高。本研究兩輪專家權威系數(shù)分別為0.867和0.873，說明專家權威性較高；肯德爾和諧系數(shù)分別為0.246和0.341（P<0.01），說明專家評價意見基本一致，協(xié)調程度較好。

3.2咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系的內容分析

目前，國內外關于窒息風險的研究主要集中在新生兒窒息［12］、吞咽障礙病人的窒息/誤吸評估［1314］、意外事件如溺水等［15］的窒息評估與治療，尚未檢索到有研究針對咽喉疾病病人術后窒息風險評估，影響耳鼻喉高危窒息風險人群的科學管理。本研究立足于咽喉疾病術后高危窒息病人，從4個維度擬定相應的指標，以圍術期為主線，從病人入院生理評估、術中麻醉風險監(jiān)測和術后癥狀監(jiān)測3個節(jié)點進行動態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測，同時納入基礎護理管理指標，從病人和護理管理兩個方面擬定了32個指標，體現(xiàn)了該指標體系的完整性和系統(tǒng)性。該指標體系具體內容基于兩輪專家函詢，并通過統(tǒng)計學方法將專家意見進行了量化，體現(xiàn)了指標建立的科學性和客觀性。

3.3構建咽喉疾病病人術后窒息預警評估指標體系的重要性和意義

預防重于治療，加強耳鼻喉科高危窒息病人風險評估、構建科學的評估工具是降低窒息病人死亡率、提高病人生存質量、改善病人生存結局的前提。對于耳鼻喉科醫(yī)護人員而言，運用科學的評估工具對耳鼻喉高風險窒息人群進行事前評估，依據(jù)評估結果按照輕重緩急原則實施治療對窒息管理零愿景有著顯著作用。既往關于氣管、支氣管異物［3］、喉氣管各種良惡性腫瘤［16］、喉頭水腫［17］、急性會厭炎［18］等高危窒息人群窒息搶救病例的報道也再次證實了提前識別風險、盡早干預的重要性和意義。本研究構建的評估指標體系注重關口前移，強化源頭管控，為護理人員窒息預警工作提供了實踐支持和理論支撐。

4小結

本研究基于文獻檢索、案例分析、小組討論和兩輪德爾菲專家函詢初步構建了咽喉疾病病人術后預警評估指標體系，為臨床護理人員開展針對性的窒息防范管理提供了指導，下一步將對該指標體系進行臨床實證研究，以推廣其臨床應用。

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