幽默療法對癌癥病人情緒控制效果的Meta分析

何路生 鄭加華 聶臣聰 陳瑤 陳蓮 羅紅玉 張麗

Effectofhumortherapyonemotionalcontrolincancerpatients：aMetaanalysis

HELusheng，ZHENGJiahua，NIEChencong，CHENYao，CHENLian，LUOHongyu，ZHANGLiZigongFourthPeople′sHospital，Sichuan643000ChinaCorrespondingAuthorZHANGLi，Email：1583164495@qq.com

AbstractObjective：Toexploretheeffectofhumortherapyontheemotionalcontrolofcancerpatientsandprovideareferenceforclinicalauxiliarytreatmentandnursing.Methods：LiteraturerelatedtotheeffectofhumortherapyonemotionalcontrolincancerpatientswasretrievedfromVIP，WanFangDatabase，CNKI，theCochraneLibrary，PubMed，WebofScience，andEBSCO，fromtheestablishmentofdatabasedtoMarch31，2023.Randomizedandquasirandomizedcontrolledtrialswereselectedandthereferencesweretracked.Theresearchersindependentlyincludedtheliteraturebytheinclusionandexclusioncriteria.Afterevaluatingtheriskofbiasintheincludedstudies，theyextractedvaliddataandusedRevMan5.3softwaretoperformaMetaanalysis.Datathatcouldnotbecombinedweresubjectedtodescriptiveanalysis.Results：Atotalof8randomizedcontrolledtrialsinvolving369patientswereincluded.Comparedwithconventionaltreatment/careorblankcontrol，thedepressionscore（SMD=-0.81，95%CI-1.06-0.56，Z=6.42，P<0.00001），stressscore（SMD=-0.86，95%CI-1.38-0.33，Z=3.21，P=0.001），andanxietyscore（SMD=-0.78，95%CI-1.40-0.16，Z=2.46，P=0.01）werestatisticallysignificantdifferent.Qualityoflifescore（SMD=0.34，95%CI-0.471.15，Z=0.81，P=0.42）anddifferenttreatment/nursingmethodshadnostatisticallysignificantdifference.Conclusions：Existingevidenceshowsthathumortherapycouldeffectivelyrelievedepressionandanxietyincancerpatients，reducepsychologicalstress，andplayanimportantroleinthetreatment/careofcancerpatients′mentalillness.

Keywordscancer;humor;laughtertherapy;anxiety;depression;stress;Metaanalysis;evidencebasednursing

摘要目的：探討幽默療法對癌癥病人情緒控制的效果，為臨床輔助治療與護理提供參考。方法：計算機檢索維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、theCochraneLibrary、PubMed、WebofScience、EBSCO自建庫至2023年3月31日公開發(fā)表的文獻。選取所有幽默療法對癌癥病人情緒控制效果分析的隨機、半隨機對照試驗，并對參考文獻進行追蹤。研究者獨立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，評價納入研究的偏倚風(fēng)險后，提取有效數(shù)據(jù)，采用RevMan5.3軟件對結(jié)果進行Meta分析，不能合并的數(shù)據(jù)進行描述性分析。結(jié)果：共納入8項隨機對照試驗，涉及369例病人。幽默療法與常規(guī)治療/護理或空白對照相比，抑郁評分［SMD=-0.81，95%CI（-1.06，-0.56），Z=6.42，P<0.00001］、壓力評分［SMD=-0.86，95%CI（-1.38，-0.33），Z=3.21，P=0.001］、焦慮評分［SMD=-0.78，95%CI（-1.40，-0.16），Z=2.46，P=0.01］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。生活質(zhì)量評分［SMD=0.34，95%CI（-0.47，1.15），Z=0.81，P=0.42］，不同治療/護理方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)顯示，幽默療法能有效緩解癌癥病人抑郁、焦慮情緒，降低心理壓力，對癌癥病人心理疾病治療/護理具有重要作用。

關(guān)鍵詞癌癥;幽默;笑療;焦慮;抑郁；壓力;Meta分析;循證護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.002

癌癥高發(fā)病率、不可治愈性已成為人類死亡的頭號殺手。研究顯示，2020年全球新增癌癥病人1930萬例，因癌癥死亡近1000萬例。預(yù)計到2040年全球癌癥負(fù)擔(dān)將達到2840萬例，比2020年增加47%［1］。由于癌癥確診，病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒［2］，不良情緒不但不利于病人病情緩解，而且將加快疾病進展［3］。為緩解癌癥病人的不良情緒，研究者采用各類干預(yù)手段，包括音樂療法［4］、芳香療法［5］、幽默療法［6］等。研究發(fā)現(xiàn)，幽默療法有增強免疫力、改善社會支持和減輕社會壓力的作用［7］。幽默療法是緩解心理問題及間接控制癌痛的補充治療手段［8］，由于應(yīng)用對象的特殊性，幽默療法在癌癥病人中的應(yīng)用方式、過程及效果有待進一步探索。因此，本研究就幽默療法對癌癥病人情緒控制現(xiàn)狀進行Meta整合，為癌癥病人護理與輔助治療提供新的思路與方法。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT），是否采用“盲法”不限，語種不限。2）研究對象：癌癥病人或護士，癌種不限，能順利完成干預(yù)者。3）干預(yù)措施：試驗組給予笑聲或幽默療法；對照組給予空白對照或常規(guī)照護。4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為焦慮、抑郁和壓力評價，次要結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量和生理健康評價。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：非RCT，文獻數(shù)據(jù)、資料不完整，與作者聯(lián)系仍無法獲得完善數(shù)據(jù)的文獻。2）依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊［9］中文獻質(zhì)量評價方法評定標(biāo)準(zhǔn)和自定義標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行質(zhì)量評價，對質(zhì)量差、重復(fù)報告、重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻進行剔除。3）干預(yù)措施：非幽默療法。

1.2檢索策略

中文檢索詞包括微笑、擬聲詞、喜劇、笑療、笑氣功、諷刺、歡樂、笑聲、微笑瑜伽、滑稽、幽默療法、小丑、焦慮、抑郁、癌癥、癌等。英文檢索詞包括：laughtertherapy、laughteryoga、laughingQigong、humor*、clown*、neoplasms、cancer、oncology、emotions等。計算機檢索維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangDatabase）、中國知網(wǎng)（CNKI）、theCochraneLibrary、PubMed、WebofScience、EBSCO數(shù)據(jù)庫自建庫至2023年3月31日公開發(fā)表的文獻。以PubMed為例，檢索策略如下。

1.3文獻篩選

由2名研究者依據(jù)文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行獨立篩選，排除非隨機對照試驗和文獻綜述等，對肯定和不能肯定的文獻檢索全文后再進行篩選。如有分歧，討論解決，必要時由第3名研究人員協(xié)助解決分歧。如果文獻中提供的信息不全面，或者有疑問、有分歧者，通過與原作者聯(lián)系獲得相關(guān)信息后再決定取舍。

1.4資料提取及偏倚風(fēng)險評估

由2名研究者按照事先設(shè)計的資料數(shù)據(jù)提取表進行資料提取后共同核對，采用討論或請第3方解決分歧。提取內(nèi)容包括第一作者姓名、發(fā)表時間、國家、樣本入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、對照組和試驗組采用的護理措施、結(jié)局指標(biāo)及測量工具等。按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊［9］進行質(zhì)量評價，將文獻質(zhì)量判定為低風(fēng)險、高風(fēng)險和風(fēng)險不清楚。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗判斷是否存在異質(zhì)性，為提高其敏感性設(shè)顯著性水平α=0.1，當(dāng)P>0.1和I2≤50%時，認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.1和I2>50％時，則認(rèn)為研究結(jié)果間的異質(zhì)性較大，分析出現(xiàn)異質(zhì)性的原因，選擇隨機效應(yīng)模型。采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件包對納入的文獻進行Meta分析；若無法判斷異質(zhì)性來源，則對關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)進行描述性分析，連續(xù)變量選擇加權(quán)均數(shù)差（weightedmeandifference，WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardizedmeandifference，SMD）為合并統(tǒng)計量。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

文獻初檢獲得相關(guān)文獻為4853篇，閱讀題目、摘要等，排除重復(fù)研究文獻、綜述、調(diào)查類、非幽默干預(yù)方法的相關(guān)文獻后，有24篇文獻進入全文篩選，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8篇［1017］文獻，涉及369例病人。8篇文獻均為期刊文獻，納入研究的基本信息見表1。

2.2納入研究質(zhì)量評價

依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊［9］的文獻質(zhì)量評價方法評定標(biāo)準(zhǔn)和自定義標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行質(zhì)量評價，8項研究均為隨機對照試驗、隨機分組，但具體隨機分組方法未提及，其中有1項［10］研究描述了盲法，其余研究均未提及盲法，8項研究均提及失訪人數(shù)，結(jié)果見表2。

2.3Meta整合及系統(tǒng)評價結(jié)果

由于納入研究使用的量表不同，經(jīng)過量表研讀和專家咨詢，因異質(zhì)性太大不能合并進行Meta分析，僅對其進行描述性分析；在對抑郁狀況評價中，6項研究［10，1213，1517］均對研究對象進行了抑郁量表評分，5項研究［12，1417］進行了壓力量表評分，3項研究［12，1617］同時采用了焦慮量表，3項研究［11，13，15］同時對生活質(zhì)量進行評估，且基線分析具有可比性，數(shù)據(jù)可合并進行Meta分析。對自尊、心理彈性、免疫功能等進行了研究，不能進行Meta整合，選擇描述性分析。

2.3.1幽默療法對癌癥病人抑郁情緒的影響

6項研究［10，1213，1517］分析了幽默療法與常規(guī)護理/治療或空白對照對老年人抑郁的影響，可進行Meta整合，共276例病人，其中試驗組134例，對照組142例，6項研究使用不同量表計分，應(yīng)用SMD進行分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較小（P>0.10，I2=1%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：癌癥病人抑郁得分，有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-0.81，95%CI（-1.06，-0.56），Z=6.42，P<0.00001］，說明幽默療法能有效緩解癌癥病人抑郁狀況，見圖2。

2.3.2幽默療法對癌癥病人壓力狀況的影響

5項研究［12，1417］分析了幽默療法與常規(guī)護理/治療或空白對照對癌癥病人壓力的影響，可進行Meta整合，共227例病人，其中試驗組119例，對照組108例，5項研究使用本土化量表，應(yīng)用SMD進行分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大（P<0.10，I2=71%），應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：癌癥病人壓力得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-0.86，95％CI（-1.38，-0.33），Z=3.21，P=0.001］。見圖3。進行敏感性分析排除1項研究［12］后異質(zhì)性降低（I2=0%），結(jié)果顯示：癌癥病人壓力得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-0.62，95%CI（-0.93，-0.30），Z=3.85，P<0.01］，說明幽默療法能有效緩解癌癥病人壓力狀況。

2.3.3幽默療法對癌癥病人焦慮情緒的影響

3項研究［12，1617］分析了幽默療法與常規(guī)護理/治療或空白對照對癌癥病人焦慮情緒的影響，可進行Meta整合，共154例病人，其中試驗組79例，對照組75例，3項研究使用本土化量表，采用SMD進行分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大（P<0.10，I2=70％），應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：癌癥病人焦慮得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-0.78，95%CI（-1.40，-0.16），Z=2.46，P=0.01］，見圖4。進行敏感性分析排除1項研究［17］后異質(zhì)性消失（I2=0%），結(jié)果顯示：癌癥病人焦慮得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-1.10，95%CI（-1.54，-0.67），Z=4.95，P<0.01］，說明幽默療法能有效緩癌癥病人焦慮狀況。

2.3.4幽默療法對癌癥病人生活質(zhì)量的影響

3項研究［11，13，15］分析了幽默療法與常規(guī)護理/治療或空白對照對癌癥病人生活質(zhì)量的影響，可進行Meta整合，共129例病人，其中試驗組59例，對照組70例，3項研究使用QLQC30及FACTQ量表，采用SMD進行分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大（P=0.007，I2=80%），應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：癌癥病人生活質(zhì)量得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=0.34，95%CI（-0.47，1.15），Z=0.81，P=0.42］，說明幽默療法對病人生活質(zhì)量沒有影響。見圖5。

2.4描述性結(jié)果分析

納入的8項研究中結(jié)局指標(biāo)評價存在差異，將能進行整合的數(shù)據(jù)已進行Meta整合，不能整合者采用描述性分析，其中1項研究［10］調(diào)查了干預(yù)前后癌癥病人自尊狀況，結(jié)果顯示試驗組和對照組的自尊得分分別提高了2.59分和0.30分（P<0.05），說明幽默療法能增強癌癥病人的自尊感；1項研究［13］調(diào)查了干預(yù)前后癌癥病人的心理彈性和免疫功能，結(jié)果顯示試驗組的心理彈性明顯增強（P<0.05），說明幽默療法能提高癌癥病人心理彈性水平，而參加笑療法的試驗組、對照組在免疫反應(yīng)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明幽默療法不能提高癌癥病人的免疫功能。

3討論

3.1幽默療法對癌癥病人心理狀況的影響

Meta整合結(jié)果顯示，幽默療法能有效緩解癌癥病人焦慮、抑郁狀況，降低病人的心理壓力，該結(jié)果與Bennett等［18］的研究結(jié)果一致。幽默療法能降低血清腎上腺素和生長激素等水平，增加血液中多巴胺和5羥色胺濃度，進而改變大腦的情緒控制回路［16］。同時，有研究表明情緒性情境感染具有疊加效應(yīng)，動機強且確信度低的情緒會得到放大，動機弱的情緒容易被動機強的情緒瓦解［19］，而微笑可有效激發(fā)癌癥病人的積極情緒、減輕壓力、增強心理彈性。但是短期或一次性干預(yù)對病人的負(fù)性情緒調(diào)節(jié)作用不明顯，因此，在干預(yù)性研究中研究者實施幽默干預(yù)次數(shù)維持在4～8次。有研究表明，小丑表演有助于降低病人負(fù)性情緒水平，同時工作場所的小丑表演提高了醫(yī)務(wù)人員工作幸福感，但幽默干預(yù)對改善病人的身體癥狀作用不明顯［20］。因此，單就幽默療法對緩解病人不良情緒而言，不但適用于癌癥病人，同時也適用于醫(yī)務(wù)人員，可廣泛應(yīng)用于臨床實踐，而幽默療法是否能改善病人癥狀仍值得進一步研究。

3.2幽默療法對癌癥病人生活質(zhì)量的影響

研究表明，幽默療法能有效調(diào)節(jié)癌癥病人心理狀況，提高病人生活質(zhì)量［21］。但是Meta分析結(jié)果顯示，幽默療法對癌癥病人生活質(zhì)量無效，可能是由于生活質(zhì)量不但包括心理狀況，還包括生理狀況、認(rèn)知功能、社會功能等，僅僅緩解負(fù)性情緒而忽略主要因疾病帶來生理水平下降的情況，不能說明其對生活質(zhì)量有效。另一系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，笑聲療法應(yīng)用于老年人可有效提高老年人生活質(zhì)量［22］。可見幽默療法對改善生活質(zhì)量有效，但由于研究對象不同導(dǎo)致結(jié)果不同，可能由于癌癥病人疾病狀況更為復(fù)雜，特別是晚期癌癥病人生理承受的痛苦遠大于心理。因此，幽默療法是否能提高癌癥病人生活質(zhì)量仍有待考量，但對于晚期癌癥病人而言，有效的癥狀控制是提高病人生活質(zhì)量必不可少的手段之一［23］。

3.3幽默療法在癌癥病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景

由于研究對象病情的特殊性，幽默/笑聲療法在癌癥病人中應(yīng)用較少，主要針對其心理治療，其中模擬笑聲干預(yù)主要用于成年癌癥病人，而小丑干預(yù)主要針對癌癥患兒［24］。LopesJunior等［25］探索小丑干預(yù)對接受化療的癌癥患兒心理壓力和癌癥相關(guān)疲勞水平的影響，結(jié)果顯示干預(yù)后總的心理壓力和疲勞水平有所改善。對于成年癌癥病人而言，不適時的笑可能會造成不必要的誤會，因此，研究者為推進幽默療法在癌癥病人中的應(yīng)用，首先對病人及醫(yī)務(wù)人員進行質(zhì)性訪談，結(jié)果表明，97%的醫(yī)務(wù)人員使用過幽默，當(dāng)使用笑聲療法時，醫(yī)務(wù)人員和病人/親屬之間的等級結(jié)構(gòu)將消失。如果應(yīng)用得當(dāng)，笑聲療法可能有助于優(yōu)化共享決策［26］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)幽默能幫助醫(yī)務(wù)人員積極應(yīng)對臨床壓力，維護良好的醫(yī)患關(guān)系，但醫(yī)務(wù)人員使用幽默有降低其專業(yè)性的危險［27］。因此，對于癌癥病人而言，可適時、恰當(dāng)?shù)厥褂糜哪煼ㄒ愿纳破湫睦頎顩r。免疫功能調(diào)節(jié)研究表明，笑聲可增強自然殺傷細(xì)胞活性，是增加免疫力的認(rèn)知行為干預(yù)方法［28］，特定神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激激素水平測量可揭示生化變化［29］，幽默干預(yù)后身體應(yīng)激反應(yīng)得到改善，從而使干預(yù)對象幸福感增加。納入的Meta分析中1項研究結(jié)果顯示，幽默療法對癌癥病人的免疫功能沒有影響［13］。因此，幽默療法是否能提高癌癥病人的免疫功能仍需進一步探索。

3.4研究的局限性

本研究納入的8篇文獻質(zhì)量不高，大部分研究只提及隨機，未詳細(xì)闡明具體方法，所有文獻未提及分配隱匿及盲法可能對評價結(jié)果產(chǎn)生一定影響。納入研究均采用隨機對照分組，但存在選擇性偏倚、實施偏倚及測量性偏倚的可能性。本次分析幽默療法對癌癥病人情緒的影響無法詳細(xì)指出其具體有效的程度，也無法確定最佳的干預(yù)方式。因此，還需要大量的研究對其確切療效進行探索，以確立最佳的幽默干預(yù)手段。

4小結(jié)

幽默療法是緩解癌癥病人心理不良情緒的重要干預(yù)措施之一，還需對其進行進一步探索，以推動我國終末期癌癥病人心理調(diào)適進一步發(fā)展。由于其研究對象的特殊性，需適時、合理、恰當(dāng)使用。

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