卡維地洛聯合ESVD治療食管胃靜脈曲張出血的研究

黃蘭 李江濤 李艷艷 曹細妹

【摘要】 目的：探究卡維地洛聯合內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術（ESVD）治療食管胃靜脈曲張出血的效果。方法：按隨機數字表法將2022年1月—2023年1月九江市第一人民醫院收治的82例肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者分為研究組和對照組，各41例。對照組予以ESVD聯合普萘洛爾治療，研究組予以ESVD聯合卡維地洛治療。比較兩組治療效果；觀察患者再出血、再次內鏡治療和不良事件發生情況；比較兩組治療前和治療1個月后的檢查結果[肝靜脈壓力梯度（HVPG）、靜脈曲張截斷直徑定量大小]。結果：研究組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）；研究組再出血率顯著低于對照組（P<0.05）；兩組再次接受內鏡治療率和不良事件總發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療1個月后，兩組HVPG和靜脈曲張截斷直徑定量大小均較治療前顯著下降，且研究組均低于對照組（P<0.05）。結論：卡維地洛聯合ESVD治療食管胃靜脈曲張出血能夠有效增加止血成功的概率，降低再出血率。

【關鍵詞】 卡維地洛 內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術 普萘洛爾 食管胃靜脈曲張出血

Study on Carvedilol Combined with ESVD in the Treatment of Esophagogastric Variceal Bleeding/HUANG Lan， LI Jiangtao， LI Yanyan， CAO Ximei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： 0-092

[Abstract] Objective： To explore the effect of Carvedilol combined with endoscopic selective varices devascularization （ESVD） in the treatment of esophagogastric variceal bleeding. Method： A total of 82 patients with cirrhosis esophagogastric variceal bleeding treated in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2022 to January 2023 were divided into study group and control group according to random number table method， with 41 cases in each group. The control group was treated with ESVD combined with Propranolol， and the study group was treated with ESVD combined with Carvedilol. The therapeutic effect of the two groups was compared. The re-bleeding， re-endoscopic treatment and adverse events of patients were observed. The results of examination [hepatic venous pressure gradient （HVPG）， quantitative size of varicose vein cutoff diameter] before treatment and after 1 month of treatment were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The re-bleeding rate of the study group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the rate of re-endoscopic treatment and the total incidence of adverse events between the two groups （P>0.05）. After 1 month of treatment， the HVPG and quantitative size of varicose vein cutoff diameter in both groups were significantly decreased compared with those before treatment， and those in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Carvedilol combined with ESVD in the treatment of esophagogastric variceal bleeding can effectively increase the probability of successful hemostasis， reduce the rate of re-bleeding.

[Key words] Carvedilol ESVD Propranolol Esophagogastric variceal bleeding

First-author's address： Department of Gastroenterology， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.021

肝硬化是一種慢性、進展性的肝臟疾病，而食管胃靜脈曲張是肝硬化患者常見的并發癥，當肝臟功能受損時，會導致肝內靜脈壓力升高，從而引發食管胃靜脈曲張，這些曲張的靜脈壁較薄，容易破裂出血，一旦發生，會給患者帶來巨大的痛苦和健康威脅[1]。統計數據顯示，每年大約有7%的肝硬化患者會新發展食管胃靜脈曲張，其中有10%～15%的食管胃靜脈曲張患者首次出現出血，且其復發率高達60%，此外，這類出血患者6周內的死亡率為15%～20%[2]。目前，對于食管胃靜脈曲張出血，在臨床上有多種治療方法，包括藥物、內鏡和介入治療等，但因具體治療方案的不同，其臨床治療效果存在差異[3]。近年來隨著內鏡技術的進步，內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術（ESVD）應運而生，基于食管胃底靜脈解剖理論，通過精確選擇曲張靜脈來源支實施斷流手術來治療靜脈曲張，可最大程度預防再出血[4]。但該技術應用時間尚短，需要更多的臨床研究來觀察其臨床療效。非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）能夠降低靜脈曲張出血的風險，根據臨床指南，NSBB被推薦在靜脈曲張破裂出血的一級和二級預防中使用[5]。在臨床上，普萘洛爾是較早用于治療門靜脈高壓的β腎上腺素受體阻滯劑之一，通過阻斷心臟β1受體，能夠達到降低門靜脈高壓患者肝靜脈壓力梯度（HVPG）作用，而卡維地洛是一種新型的NSBB藥物，與普萘洛爾的作用機制類似，但具有雙重作用，可以阻斷β和α受體。研究表明，與傳統NSBB相比，卡維地洛在降低HVPG效果和血流動力學應答率方面更為優越[6]，這使其成為一個新的研究焦點。現有研究顯示，內窺鏡和藥物聯合療法比單獨內科藥物或內鏡治療能夠更有效地防止再出血，提高患者生存率[7]。目前有關食管胃靜脈曲張出血內鏡聯合藥物治療大部分研究報道旨在探討傳統內鏡手術聯合藥物治療的臨床價值，而針對ESVD聯合藥物治療的臨床研究少見報道，仍需大量的前瞻性臨床研究來全面分析。為此，本項目計劃通過ESVD聯合卡維地洛治療食管胃靜脈曲張出血，并評估其有效性和安全性，為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將九江市第一人民醫院2022年1月—2023年1月收治的82例肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者作為研究對象。（1）納入標準：①內鏡、CT、彩超等影像學檢查和實驗室檢查符合肝硬化食管胃靜脈曲張出血臨床診斷標準；②年齡≥18歲；③患者胃內出現新鮮血液，上消化道無其他病變，可解釋出血。（2）排除標準：①合并其他肝臟、胃腸道嚴重疾病；②既往有內鏡治療或外科手術史；③口服β受體阻滯劑；④依從性差，無法順利配合完成本研究。按照隨機數字表法將患者分為兩組，分別為研究組（n=41）和對照組（n=41）。研究遵循《赫爾辛基宣言》的要求，經本院醫學倫理委員會批準，所有患者對研究內容知情同意。

1.2 方法

對照組：予以普萘洛爾聯合ESVD。ESVD具體操作如下：通過門靜脈CT血管造影（CTA），找到食管胃曲張靜脈來源，由遠至近多點依次靜脈注射聚桂醇（生產廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080445，規格：10 mL︰100 mg）2.5 mL、組織膠（北京康派特醫療器械有限公司）0.5 mL、空氣2.5 mL、生理鹽水2.5 mL，在注射時嚴格控制聚桂醇和組織膠的使用量，以確保注射處無出血，并通過退鏡觀察，評估食管胃曲張靜脈的減輕程度，若拔針后穿刺處有較多出血，仍需組織膠注射封堵。術后禁食24 h后，加鹽酸普萘洛爾片（生產廠家：江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，批準文號：國藥準字H32020133，規格：10 mg）口服治療，10 mg/次，3次/d，治療2個月。

研究組：予以卡維地洛聯合ESVD。手術操作同對照組，術后禁食24 h后加卡維地洛片（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113021，規格：12.5 mg）口服治療，6.25 mg/d，1次/d，之后根據患者情況逐漸加量至12.5 mg/d，1次/d，治療2個月。兩組患者在術后嚴格禁止進食，并給予抑酸、補液等治療，同時對患者的生命體征進行監測。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）首次治療1個月后，比較兩組治療效果，參考文獻[8]，顯效：經胃鏡檢查出血情況明顯得到控制，無再出血發生且無不良事件發生；有效：經胃鏡檢查出血情況得到有效緩解，無再出血發生但發生不良反應；無效：出血情況未得到控制，多次發生再出血且發生嚴重不良反應。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）術后隨訪3個月，觀察患者再出血情況，即期間再次出現嘔血、黑便，經內鏡檢查確認再次出現食管胃底靜脈曲張出血情況；同時記錄期間再次接受內鏡治療例數。（3）記錄兩組患者不良事件發生情況，包括低血壓、心率過緩、頭暈和氣促。（4）比較兩組患者治療前和治療1個月后的HVPG，并通過食管胃十二指腸鏡（EGD）檢查靜脈曲張截斷直徑定量大小。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0版統計學軟件處理。計量資料以（x±s）表示，進行組間比較時，使用獨立樣本t檢驗，進行組內比較時，使用配對樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，進行組間比較時，使用字2檢驗，進行等級資料比較，使用秩和檢驗。當P<0.05時，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療效果比較

研究組的總有效率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組再出血和再次接受內鏡治療情況比較

研究組的再出血率顯著低于對照組（P<0.05）；兩組再次接受內鏡治療率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組不良事件發生情況比較

兩組不良事件總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組檢查結果比較

治療前，兩組HVPG和靜脈曲張截斷直徑定量大小比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療1個月后，兩組HVPG和靜脈曲張截斷直徑定量大小均較治療前顯著下降，且研究組均低于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

食管胃靜脈曲張是一種嚴重的并發癥，常常造成嚴重的出血狀況，對患者的生命構成危險。為了有效控制出血并提高患者生存率，醫學界一直在尋找最佳的治療方法。目前，內鏡手術已經被廣泛應用于食管胃靜脈曲張出血治療，并且取得了一定的成功，但是，仍然存在療效不穩定、復發率高和安全性問題的挑戰[9]。為了解決這些問題，本項目計劃引入ESVD和卡維地洛藥物聯合治療。其中ESVD是一種新型的內鏡治療方法，通過內鏡下操作，能夠準確地找到患者體內的食管胃曲張靜脈，并通過特殊的器械將其斷流[10]。而卡維地洛是一種常用于心血管領域的藥物，能夠降低心血管系統的壓力，從而降低食管胃靜脈曲張出血的發生風險[11]。

在本研究中，與普萘洛爾聯合ESVD方法相比，卡維地洛聯合ESVD方法在食管胃靜脈曲張出血的治療效果上顯示出明顯的優勢，同時能夠降低再出血率、HVPG和靜脈曲張截斷直徑定量大小。兩組均采用了ESVD方法，迅速識別并處理患者出血的病灶，從而最大限度地減少止血的時間，及時有效的完成止血，這為患者的康復提供了堅實的基礎，使他們能夠更快地恢復正常的生活[12]。而后期隨訪的效果依然顯著，究其原因可能在于卡維地洛的藥理作用與普萘洛爾有差異。普萘洛爾屬于選擇性β受體阻斷劑，通過抑制β1和β2腎上腺素能受體的活性，起到降壓和減少心臟負荷的作用，這種藥物可以有效地降低血壓，減輕胃腸道靜脈壓力，從而防止食管胃靜脈曲張出血的發生[13]。而卡維地洛是一種非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，通過阻斷β腎上腺素受體，能夠降低再出現食管胃靜脈曲張出血的概率，同時，卡維地洛還有α1受體阻滯作用，有助于改善冠狀動脈的擴張，提高心肌的氧供，減少心肌的缺血，降低心臟的負荷，這些作用使得卡維地洛在治療食管胃靜脈曲張出血中有著獨特的作用[14]。此外，卡維地洛通過阻斷α1腎上腺素受體，從而降低內皮素的分泌，減輕其對血管的收縮作用，改善血液供應；且其具有強大的抗氧化作用，防止氧化反應過度進行，保護細胞不受損傷；還可以阻止肝星狀細胞的活化，減少膠原蛋白的產生，從而抑制肝臟纖維化的發生，這意味著卡維地洛可以提供更持久的治療效果，降低食管胃靜脈曲張出血的復發風險[15]。

但在對比兩組患者治療期間的不良事件總發生率時，并沒有發現顯著的差異。導致這一結果的原因，首先考慮到兩種方法的藥物選擇及其不良反應的慢潛伏期。目前，普萘洛爾和卡維地洛均廣泛應用于臨床，主要用于調節心率和血壓，不僅適用于心臟病患者，還可以用于其他疾病的治療[16]。研究表明，其在預防肝硬化患者并發食管胃靜脈曲張出血中也具有一定效果[17]。然而，這些藥物存在一定的不良反應，如頭暈、低血壓、心率過緩等[18]。因此，兩種方法所選擇的藥物可能在不良事件方面有著類似的表現，從而導致不良事件總發生率差異不顯著。研究表明，短期內卡維地洛效果更好，但兩者在整體的不良事件發生率上并無顯著差異[19]。此外，患者的個體差異也可能對不良事件總發生率的差異產生影響[20]。不同患者的身體情況、疾病嚴重程度、病史及其他病理因素有所不同，因此，即使是在相同的治療環境下，不同患者可能對藥物的反應不盡相同，這也會導致兩種方法在不良事件發生方面的差異不明顯。

綜上所述，卡維地洛聯合ESVD治療食管胃靜脈曲張出血有較高的臨床價值。該方法以提高止血效果為目標，降低再出血的概率，為患者帶來更好的治療效果和預后，為臨床醫生提供更安全、有效的治療方案。但仍存在一些不足之處需要進一步研究和隨訪來驗證。首先，目前使用該方法的樣本量較小，臨床研究的結果可能存在一定的偏差。為了更準確地評估該方法的療效和安全性，還需要進一步擴大樣本量，并進行多中心、大樣本的隨機對照試驗。其次，目前的研究為短期觀察，對于長期療效的評估不足，需進一步的臨床研究和長期隨訪來驗證其長期療效和安全性。

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（收稿日期：2023-10-27） （本文編輯：陳韻）