重度顱腦創傷病人損傷控制復蘇護理方案的構建

杜婷 孔凡平 孫星星

Constructionofdamagecontrolresuscitationnursingplanforpatientswithseverecraniocerebraltrauma

DUTing，KONGFanping，SUNXingxingLianyungangHospitalofTraditionalChineseMedicine，Jiangsu222000ChinaCorrespondingAuthorKONGFanping，Email：48164260@qq.com

Keywordsseveretrauma;craniocerebralinjury;damagecontrolresuscitation;nursing

摘要目的：構建重度顱腦創傷病人損傷控制復蘇護理方案。方法：組建研究團隊，通過回顧文獻、相關問題討論，擬定臨床護理方案的初稿，采用德爾菲法進行兩輪專家函詢，征詢專家意見，最終確定重度顱腦創傷病人損傷控制復蘇的護理方案。結果：兩輪專家函詢問卷的有效回收率分別為93.33%、100.00%，專家權威系數為0.83，0.87，專家意見的肯德爾和諧系數為0.35，0.39，最終形成的護理方案包括2個一級條目，15個二級條目，46個三級條目。結論：構建的重度顱腦創傷病人損傷控制復蘇護理方案科學、可靠、適用，可為臨床護理工作提供參考。

關鍵詞重度創傷;顱腦損傷;損傷控制復蘇;護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.017

顱腦損傷是指頭部受到打擊，引起腦組織結構破壞和神經功能紊亂的疾病，具有較高的致死率、致殘率［1］，嚴重威脅著人類的健康。損傷控制一詞源自美國海軍，并在20世紀40年代被描述為控制對船員的戰斗損害。1993年，Rotondo把損傷控制的概念運用到外科急重癥病人的管理中，現在已經擴展到重度創傷病人的早期醫療管理，這種管理方法被稱為損傷控制復蘇（damagecontrolresuscitation，DCR）［2］，DCR是階段性修復嚴重創傷的策略，該原則強調將外科干預限制在優先處理危及生命的創傷，延遲所有外科治療直到代謝和生理紊亂得到有效控制。DCR在嚴重創傷大出血、血流動力學不穩定型疾病的治療中發揮著重要作用，極大地提升了病人的救治成功率［3］。DCR的理念得到越來越普遍的應用，損傷控制外科從早期主要應用于腹部創傷救治逐漸發展到胸外科、神經外科、骨科［4］。國內外關于DCR的研究主要聚焦于治療層面，尚未形成系統、規范的臨床護理干預指導方案。本研究通過構建重度顱腦創傷病人DCR的護理方案，旨在為該類病人提供系統、規范的護理方案，用于指導臨床護理。

1研究方法

1.1成立研究小組

研究小組由9名成員組成，包括2名主任護師、5名副主任護師及2名主管護師，均從事急診重癥護理工作10年以上。主任護師負責護理方案的制定和質量評價，其他小組成員負責文獻檢索、篩選、擬定問卷、專家遴選、收集資料、整理數據和討論分析。

1.2文獻分析

1.2.1文獻檢索

本研究以trauma，damage，severetrauma，seriousinjury，traumaticbraininjury，damagecontrol，injurycontrolsurgery，damagecontrolresuscitation，nursing，neurosurgery等為英文檢索詞，檢索MedLine、WebofScience、theCochraneLibrary、蘇格蘭學院間指南網絡（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork，SIGN）、美國國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）。以創傷、損傷、重度創傷、嚴重損傷、顱腦損傷、損傷控制、損傷控制外科、損傷控制復蘇、護理、神經外科為中文檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網、中國學術期刊全文數據庫，共檢索到中英文文獻3256篇。

1.2.2文獻篩選與質量評價

依據約翰霍普金斯循證護理實踐模型中的評估方法對證據進行評價，將文獻分為試驗性研究、類試驗性研究、隊列研究、臨床實踐指南、專家共識、文獻綜述、病例報告、機構性經驗等。納入標準：1）內容涉及重度創傷病人；2）文獻類型為臨床實踐指南、證據總結、專家共識、系統評價、實驗研究。排除標準：1）非完整性的指南；2）涉及特定人群或專科疾病的隨機對照試驗、類試驗研究；3）質量評價為C級的研究。依據文獻質量，將文獻列為3個等級：1）A級，研究樣本量充足，質量控制較好，結果、結論明確一致；2）B級，研究樣本量充足，質量控制一般，結論較明確，結果一致；3）C級，研究設計樣本量不足，結果不一致，無結論等。符合納入與排除標準的文獻均由2名小組成員獨立評價，如意見不統一則由第3名小組人員評價，不統一時由研究小組討論，最終納入研究的文獻共19篇，其中中文11篇，英文8篇。分析重度顱腦創傷病人關于DCR護理措施的研究進展，初步構建DCR護理方案，包括15項策略，46條具體措施。

1.3擬定DCR護理方案初稿

研究小組通過分析討論采用19篇文獻中與DCR相關的措施，從入院時緊急救護到重癥監護室的專科護理，依據病人損傷程度、全身狀況及伴隨癥狀，在參考Holcomb等［5］在2006年提出的DCR理論的基礎上，針對神經外科專科特色評定救護措施，對顱腦創傷控制護理問題進行分析，構建有針對性的重度顱腦創傷病人DCR的護理方案。研究小組圍繞所構建方案的科學性、可靠性、適用性等問題展開討論，最終擬定此次方案初稿。

1.4編制專家函詢問卷

卷首語：介紹本研究的背景、目的及意義，問卷的填寫方法和計分方式。專家基本情況：專家一般資料、主要研究方向、專家對問卷內容的熟悉程度及判斷依據，其中專家熟悉程度分為5級，“很熟悉”到“很不熟悉”賦值分別為1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；專家判斷依據分為臨床實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻和直覺選擇4類，影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同量化值［6］。問卷正文：咨詢表每個條目均有“重要性”及“可行性”評分欄，評分標準使用Likert5級評分法，“不重要或不可行”計1分，“很重要或很可行”計5分。每個條目均附有修改意見欄及補充欄，方便專家對各個條目進行修改、增加或刪除。

1.5遴選函詢專家

納入標準：1）三級甲等醫院從事重癥醫學或臨床護理工作；2）本科及以上學歷，副高級及以上職稱；3）具有10年以上工作經驗；4）在顱腦創傷醫療或護理領域具有較高的學術影響力；5）自愿且能夠全程參與本研究。

1.6實施專家函詢

2020年9月—12月進行專家函詢，通過現場發放問卷或電子郵件的方式進行函詢，專家對各條目從重要性、可行性等方面進行評分。如專家有修改意見可于修改欄內填寫。首輪函詢結束后，研究小組進行匯總分析，根據標準篩選指標，結合專家意見和小組討論結果，確定下一輪函詢問卷。指標篩選標準同時滿足重要性評分和可行性評分>3.5分且變異系數<0.25。本研究進行2輪函詢，4周1輪，每輪時間為1周或2周。

1.7統計學方法

采用SPSS21.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述；定性資料采用頻數和百分比（%）描述；專家權威程度采用專家權威系數表示；專家積極系數采用問卷回收率表示；專家意見協調程度用肯德爾和諧系數及變異系數表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1函詢專家基本信息

本研究共邀請江蘇省3所三級甲等醫院急診科護理管理者、臨床護理人員和醫療專家15人進行了函詢，其中護理管理專家2人，臨床護理人員11人（其中急診專科護士9人），醫療專家2人；高級職稱9人，副高級職稱6人，年齡為39～59歲。

2.2專家積極性與權威程度

首輪發放問卷15份，回收14份，有效回收率93.33%，有13名專家提出15條意見；第2輪發放問卷14份，回收有效問卷14份，有效回收率100.00%，有3名專家提出2條意見，說明專家參與本研究的積極性比較高；兩輪專家權威系數分別為0.83，0.87，說明專家意見可信度高。

2.3專家意見協調程度

專家意見協調程度采用肯德爾和諧系數及變異系數表示，肯德爾和諧系數越接近1，表示協調程度越好，本研究兩輪專家肯德爾和諧系數分別為0.35，0.39（P<0.05），專家意見比較一致，函詢結果可靠，見表1。

2.4專家函詢結果

首輪專家函詢條目重要性的變異系數為0.00～0.24，可行性的變異系數為0.00～0.26；第2輪專家函詢重要性的變異系數為0.00～0.09，可行性的變異系數分別為0.00～0.20。2輪專家函詢條目均未刪減，根據條目遴選標準，結合專家意見與小組討論，一共修改了6個二級條目，15個三級條目。如將二級條目“控制輸入量”改為“液體管理［7］”，將“檢查受傷情況”改為“損傷監測與判斷”；將三級條目“采取升高體溫的措施”改為“密切監測體溫，根據體溫所屬范圍，及時采取相應的復溫措施［8］”，將“及時吸痰”改為“及時清除呼吸道障礙物，保持呼吸道通暢”等。最終形成含有2項一級條目，15項二級條目、46項三級條目的重度顱腦創傷病人的DCR護理方案，見表2。

3討論

3.1重度顱腦創傷病人DCR方案具有科學性、可靠性

本研究經過嚴格的文獻檢索、篩選和小組討論，研究制定護理方案初稿，經過兩輪專家函詢，從不同視角對護理方案進行充分論證。選取的專家均來自三級甲等醫院，其中高級職稱9名，副高級職稱6名，均為急診科工作10年以上的護理專家和醫療專家，具有一定的專業性、代表性。兩輪專家應答率分別為93.33%、100.00%。第1輪專家函詢有13名專家提出了15條修改意見，第2輪有3名專家提出2條修改意見，意見提出率分別為86.67%、20.00%，說明專家積極性較高。兩輪專家權威系數分別為0.83，0.87，說明研究結果有較高的權威性，所以本研究結果具有科學性、可靠性。

3.2重度顱腦創傷病人的DCR護理方案具有適用性

研究顯示，重度顱腦損傷死亡率為17.8%～40.9%［9］，因為顱腦結構的特殊性，顱腦損傷病人病情進展迅速、復雜多變，且神經細胞為永久細胞，一旦受損很難再生修復［10］，幸存者常伴有不同程度的功能障礙，不僅影響其生活質量，還會加重家庭、社會負擔。2011年一項對81例有休克和主要軀干創傷的ICU病人的前瞻性研究發現，救治成功的關鍵在于DCR技術［11］，在救治危重創傷病人的過程中，早期不進行復雜的外科手術，避免身體遭受二次打擊，當病人安全度過創傷急性反應期，生命體征穩定后再行確定性手術。隨著臨床專家對創傷認識的增加，DCR在嚴重顱腦外傷救治中被廣泛采用，可以提高病人救治水平，降低腦外傷死亡率［12］。DCR理論是一種新穎的護理理論，是以病人存活為目標［13］，提高生活質量為核心。本研究設計的重度顱腦創傷病人的DCR護理方案貫穿了院內急救、損傷控制、重癥監護多個環節，在傷情評估、氣道管理、液體管理、傷口管理等方面給予了詳細的指導。

3.2.1早期創傷緊急救護，挽救病人生命

急救復蘇護理階段的主要任務是搶救病人生命。重度顱腦創傷病人病情進展迅速、復雜多變，快速準確地判斷顱腦創傷病人病情嚴重程度，依據病情制定正確有效的搶救方案，急救過程中對病情隨時評估、優化調整救護方案對提高病人生存率及預后非常重要。護士接診病人，首先協助醫生對其進行快速的傷情評估，清理氣道分泌物，維持呼吸道通暢，檢查有無頸椎損傷，決定優先救治或分級救治，監測病人生命體征、顱內壓、瞳孔及血氧分壓等，初步判斷其病情的嚴重程度，如果病人意識障礙進行性加重，一定要提高警惕，可能顱內伴有遲發性出血，瞳孔一大一小、對光反射遲鈍或消失，極有可能發生腦疝。對病人病情進行全面、準確的評估，能夠幫助醫務人員迅速、及時地對病人采取干預措施，通過科學評估病人病情，不僅可以有效促進急救團隊的協作，還可以提升搶救質量。檢查顱腦創傷嚴重程度，判斷可能出現的進展情況，首先對危及生命安全的原發性創傷進行有效處理，快速控制出血，做好頭部傷口管理［14］。專家對該階段各個條目的重要性評分均較高，協調程度亦較好。專家一致指出，提高重度顱腦創傷病人救治成功率的關鍵是“氣道管理”和“循環系統支持護理”，保持呼吸道通暢至關重要，顱腦創傷病人易造成顱內高壓，引起腦灌注減少，如持續時間過長，可導致腦組織不可逆的傷害，預后不良。護理人員應采取一切措施保持氣道暢通，給予高流量吸氧（6～8L/min），積極配合醫生建立人工氣道，保證腦組織有效供氧，減少繼發性腦損傷；病人取平臥體位，下肢抬高30°以上，以促進靜脈回流，增加腦部的血液供應，病人進入深睡狀態時將頭偏向一側，防止誤吸。止血性復蘇、控制性輸入復蘇溶液等條目的重要性得分較高，表明DCR理念已得到我國創傷專家的高度認可。對伴有腦水腫的病人，遵醫囑給予甘露醇等脫水劑輸入，對顱內壓及血壓較高的病人要控制輸液速度和量，以免顱內壓進一步升高。盡早控制重度顱腦創傷病人原發性損傷，有助于維持內環境穩定，使病人能平穩度過創傷急性反應期，從而提高病人搶救存活率［15］。

3.2.2針對發病機制制定護理方案，糾正內環境紊亂

經過第一階段處理后，病人進入重癥監護病房，救治重點是全面而快速地糾正嚴重紊亂的內環境［16］，對抗“創傷致死三聯征”，即凝血功能障礙、代謝性酸中毒和低體溫，3個因素相互影響，相互促進，構成了一個惡性循環。護理工作主要是圍繞“致死三聯征”展開，密切監測病人血流動力學變化，糾正紊亂的內環境，包括凝血異常、低體溫、酸中毒、電解質失衡等，控制病情進一步惡化，使其獲得復蘇時間。急性顱腦創傷后出現凝血功能障礙的概率約為35%，其中部分病人可發生彌漫性血管內凝血［17］，護理人員要嚴密觀察皮膚有無瘀點、瘀斑、有無血尿、有無出血不止等，觀察引流液的顏色、性質和量，發現異常及時向醫生匯報，遵醫囑迅速補充凝血因子、血漿和血小板等；嚴重創傷引起的組織低灌注導致體溫降低，冷液體的輸入加劇了體溫的下降，低體溫可致心排血量下降，從而增加血管阻力，加重凝血障礙，低體溫持續時間越長，導致多器官功能障礙和病死率就越高，護理人員密切監測體溫，根據體溫及時采取相應的復溫措施，如調高室溫保持在26～28℃；使用加溫毯，避免皮膚過多暴露；輸入液體提前加溫至36～37℃，加溫濕化人工氣道等措施，做好低體溫的管理。創傷病人要加強液體管理，醫護人員共同評估病人體液水平，通過脈搏指示連續監測心排血量，動態評估病人尿量，肢端溫度等情況，制定個體化液體管理方案，給予精準化補液治療。急性顱腦損傷病人由于腦部受損或病變，常會出現意識紊亂、躁動不安癥狀，持續監測顱內壓，根據肌力給予分級約束管理［18］，防止意外發生，如非計劃性拔管，確保護理安全。

4小結

研究證實，應積極采取措施，讓臨床醫師、學者認識到導致重度創傷病人死亡原因并非手術失敗，而是創傷后凝血功能障礙、低體溫、酸中毒［19］。DCR的基本原則是對危及生命的創傷進行優先處理，最大限度地維持血流動力學穩定并糾正紊亂的內環境，DCR尤其適用于重度顱腦損傷病人的救治。本研究采用德爾菲專家函詢構建的重度顱腦創傷病人DCR方案，架構合理，遵循嚴謹性、權威性、專業性的原則，根據病人不同創傷階段的病情特點采取相應的護理干預，具有科學性、可靠性及適用性，能夠為臨床護理此類病人提供參考。未來研究小組將進一步開展臨床對照研究，驗證該方案的可行性。

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