新生兒俯臥位經(jīng)鼻持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣致鼻損傷預測模型的構建

韋思 陳素珍 韋祝玲 覃利妮

Constructionofapredictionmodelfornasalinjuryduringneonatalpronepositionwithnasalnasalcontinuouspositiveairwaypressureventilation

WEISi，CHENSuzhen，WEIZhuling，QINLiniTheThirdPeople′sHospitalofHechi，Guangxi547000ChinaCorrespondingAuthorWEISi，Email：wswsweis@163.com

Keywordsneonate;proneposition;nasalcontinuouspositiveairwaypressure;nasalinjury;predictionmodel;nursing

摘要目的：探討新生兒俯臥位經(jīng)鼻持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣（NCPAP）致鼻損傷的危險因素，構建列線圖預測模型。方法：便利抽取2020年1月—2023年6月在河池市第三人民醫(yī)院兒科住院行俯臥位NCPAP治療的377例新生兒為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生鼻損傷分為有鼻損傷組和無鼻損傷組，對兩組資料進行單因素分析、多因素Logistic回歸分析，篩選鼻損傷的獨立危險因素，構建列線圖預測模型并驗證。結果：Logistic回歸分析結果表明，新生兒皮膚損傷風險評估工具評分、新生兒危重病例評分（NCIS）、喂養(yǎng)情況、有創(chuàng)通氣史、NCPAP治療時長、NCPAP治療時暖箱濕度、體位擺放規(guī)范、NCPAP治療期間躁動是新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷的獨立危險因素（P<0.05）。建模集和驗證集受試者工作特征曲線下面積（AUC）分別為0.965，0.964，兩組Calibration校準曲線均接近于理想曲線，列線圖臨床決策曲線分析（DCA）示模型具有較高的凈獲益值。結論：構建的新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖預測模型，能輔助護理人員及時評估患兒鼻損傷的發(fā)生風險，為制定前瞻性的護理干預方案提供依據(jù)。

關鍵詞新生兒;俯臥位;經(jīng)鼻持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣;鼻損傷;預測模型;護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.020

經(jīng)鼻持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣（nasalcontinuouspositiveairwaypressure，NCPAP）是經(jīng)鼻部連接呼吸機予以正壓通氣，具有無創(chuàng)、方便的優(yōu)勢，常用于新生兒呼吸支持［1］。俯臥位通氣（pronepositionventilation，PPV）是指在機械通氣時患兒處于俯臥位，能改善氧合，降低呼吸機相關肺炎等并發(fā)癥發(fā)生的一種肺保護性通氣策略［2］。鼻部壓力性損傷是新生兒NCPAP常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率達27.19%［3］。鼻損傷導致鼻塌陷或變形、瘢痕形成等不可逆改變時，需整形手術矯正，可能會對患兒造成負性心理，或可伴隨患兒終身。因此，了解新生兒NCPAP鼻損傷的原因，預測其危險因素進行有效預防對降低其發(fā)生率具有重要意義。目前，臨床已有針對傳統(tǒng)壓力性損傷的風險預測模型，但尚無適用于新生兒俯臥位NCPAP鼻損傷風險預測模型開發(fā)的研究報道。本研究通過調查我院俯臥位NCPAP新生兒出現(xiàn)鼻損傷的情況并分析獨立危險因素，構建風險預測列線圖模型，以期為兒科護理人員早期識別高?；純?、制定并實施預見性護理干預策略提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

采用便利抽樣法，抽取2020年1月—2023年6月在河池市第三人民醫(yī)院兒科住院行俯臥位NCPAP治療的新生兒377例為研究對象。納入標準：1）年齡<28d；2）行NCPAP治療；3）既往無鼻損傷病史；4）患兒家屬自愿參與。排除標準：1）入院已有鼻損傷；2）有先天性或慢性皮膚病變者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批號：20190043），患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1俯臥位NCPAP方法

使用與患兒鼻孔大小適宜型號的一次性硅膠氧氣鼻塞，連接NCPAP管道，并用統(tǒng)一的魔術貼和軟帽固定，NCPAP壓力維持在4～6cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。將患兒頭稍向后仰，頭偏向一側，給予鳥巢俯臥位2h→仰臥位1h→鳥巢俯臥位2h循環(huán)交替。

1.2.2調查工具

1.2.2.1一般資料

查閱相關文獻資料，咨詢專家，結合我院新生兒俯臥位NCPAP治療鼻損傷發(fā)生的實際情況自行設計，包括性別、出生胎齡、出生體重、喂養(yǎng)、有創(chuàng)通氣史、NCPAP治療時長、NCPAP治療時暖箱濕度、NCPAP使用方式、體位擺放規(guī)范、NCPAP治療期間躁動等情況。

1.2.2.2新生兒皮膚損傷風險評估工具

該評估工具由劉慧娟等［4］2019年研制，共9個條目，采用4級評分法，根據(jù)不同選項賦值0～3分，總分為0～27分，總分越高表明皮膚損傷風險越高，總分≥15分為皮膚損傷風險高，需要采取相應措施進行防范。量表Cronbach′sα系數(shù)為0.847。

1.2.2.3新生兒危重病例評分（NeonatalCriticalIllnessScores，NCIS）

NCIS由新生兒危重癥病例單項指標和新生兒危重癥病例評分法2個部分組成，新生兒危重癥病例單項指標共10個條目，符合其中1個條目即判定為危重患兒；新生兒危重癥病例評分法共11個條目，采用3級評分法，根據(jù)不同選項分別賦值4、6、10分，總分為44～110分，總分<70分為極危重，70～90分為危重，>90分為非危重［5］。本研究中該量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.889。

1.2.3資料收集方法

由2名研究員負責收集患兒住院治療期間的所有資料，觀察并記錄患兒鼻損傷發(fā)生情況。新生兒皮膚損傷風險評估工具評分和NCIS評分于患兒入組時由2名研究員評估，取2人評估值的均值為患兒的分值。體位擺放規(guī)范情況由1名具有中級職稱的科室質控護士每日抽查體位擺放是否規(guī)范1次，獲得的資料逐項錄入計算機并雙人核對無誤。

1.3判斷標準

1.3.1俯臥位經(jīng)鼻持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣體位擺放規(guī)范評價標準

患兒頭、頸、軀干呈中位線，頭部輕度仰伸為體位擺放規(guī)范。

1.3.2新生兒鼻損傷的判斷標準

1）鼻外觀改變評估：以患兒入院時鼻外觀圖片和NCPAP治療撤機時的鼻外觀進行對比，比較鼻孔、鼻翼有無偏向；單側或雙側鼻孔有無變大；有無朝天鼻［6］。2）鼻壓力性損傷：由2名研究員使用醫(yī)用檢查手電筒檢查患兒鼻孔內黏膜和鼻表皮，根據(jù)美國國家壓力性損傷咨詢委員會（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP）發(fā)布的壓力性損傷6期標準［7］判斷。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗或方差分析；偏態(tài)分布以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，行非參數(shù)檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，行χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸分析；采用R4.2.1軟件繪制列線圖模型、一致性指數(shù)（Cindex）、受試者工作特征曲線（ROC）、校準曲線（Calibration）、臨床決策曲線分析（DCA）曲線。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷發(fā)生情況

377例俯臥位NCPAP治療新生兒中，56例發(fā)生鼻損傷，發(fā)生率為14.85%，設為有鼻損傷組；321例未發(fā)生鼻損傷，占85.15%，設為無鼻損傷組。

2.2兩組患兒基線資料分析（見表1）

2.4新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷的列線圖預測模型

將多因素Logistic回歸分析獲得的危險因素，采用R4.2.1軟件構建列線圖模型。從模型結果可見，各危險因素得分從高到低依次為新生兒皮膚損傷風險評估工具評分、NCIS評分、NCPAP治療時長、NCPAP治療時暖箱濕度、喂養(yǎng)情況、體位擺放規(guī)范情況、有創(chuàng)通氣史、NCPAP治療期間躁動情況，得分分別為100.0、82.0、19.5、18.0、13.0、13.0、12.5、10.0分。見圖1。

2.5新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖模型的準確性評價

為進一步驗證模型的準確性，將377例患兒原始數(shù)據(jù)作為建模集，采用Bootstrap法將建模集數(shù)據(jù)重復抽樣1000次，隨機抽取建模集中有鼻損傷組和無鼻損傷組的70%作為驗證集，對模型進行驗證。結果顯示，建模集和驗證集的一致性指數(shù)Cindex分別為0.963，0.961，表明模型的一致性高；ROC曲線下面積AUC分別為［0.965，95%CI（0.947，0.982）］［0.964，95%CI（0.943，0.986）］，表明模型具有良好的區(qū)分度，見圖2、圖3；建模集和驗證集Calibration校準曲線趨近于理想曲線，表明模型預測概率與實際概率之間一致性較高，預測效能較好。見圖4、圖5。

2.6新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖臨床有效性評價

采用DCA計算每個閾值概率下的凈獲益率，繪制新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷風險預測列線圖的DCA曲線。見圖6。黑色橫線表示所有新生兒俯臥位NCPAP均無鼻損傷發(fā)生，此時凈獲益為0；斜線表示所有新生兒俯臥位NCPAP均發(fā)生鼻損傷且均實施干預，此時凈獲益是斜率為負值的反斜線；曲線代表本模型的凈獲益。列線圖的DCA曲線顯示構建的模型凈獲益較高，表明此模型臨床效益良好，具有較高的臨床應用價值。

3討論

3.1構建新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖模型的臨床意義

據(jù)報道，無創(chuàng)通氣致新生兒鼻損傷發(fā)生率高達26.61%，俯臥位機械通氣治療呼吸窘迫新生兒鼻損傷發(fā)生率高達20%［89］。鼻損傷為無創(chuàng)通氣期間通氣設備壓迫、牽拉新生兒鼻部所致的常見并發(fā)癥，可造成鼻塌陷或變形，鼻部外觀改變。由于新生兒鼻腔黏膜柔軟、血管豐富，鼻部靜脈缺乏瓣膜及其通路與顱內海綿竇直接相通，鼻黏膜損傷后鼻內金黃色葡萄球菌易沿著血流通路侵襲顱內，可誘發(fā)顱內感染、敗血癥等并發(fā)癥，嚴重影響患兒預后［9］。列線圖模型是在Logistic回歸模型的基礎上整合多種危險因素，利用R語言軟件包以代碼輸入的方式構建帶有刻度線段列線圖式的預測模型，根據(jù)建立的模型能預估某種事件的發(fā)生概率或風險、評估風險與獲益的大小，可為臨床醫(yī)護人員提供理性、直觀的臨床決策，有助于改善病人的預后［10］。構建新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷的發(fā)生風險預測模型，可為臨床醫(yī)護人員及早識別并預防鼻損傷的發(fā)生提供科學的理論依據(jù)。

3.2新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷影響因素

新生兒皮膚損傷風險評估工具評分越高、NCIS評分越低、NCPAP治療時間長、有有創(chuàng)通氣史，其鼻損傷的發(fā)生風險可增加1.651、0.833、9.467、0.258倍，與付秀云等［11］類似研究結果基本一致。分析原因，新生兒俯臥位NCPAP存在發(fā)生鼻損傷的外源性和內源性因素，外源性因素為氧氣鼻塞、固定敷貼等醫(yī)療設備的剪切力、壓力、摩擦力增加，以及新生兒皮膚脂肪薄弱、組織耐受性下降、代償性增加等因素；內源性因素為營養(yǎng)攝入不足、病情危重致機體耗氧量增加等，內外因素綜合作用增加了患兒鼻損傷發(fā)生的概率。提示護理人員應重視新生兒俯臥位NCPAP時醫(yī)療設備對鼻部損傷的影響，加強危重患兒鼻部受壓的護理工作。NCPAP治療時暖箱濕度≤65%、喂養(yǎng)、體位規(guī)范擺放、NCPAP治療期間無躁動的新生兒，其鼻損傷的發(fā)生風險降低7.348、3.611、3.460、0.340倍，與陳玲等［8］研究結果一致。分析原因，暖箱濕度>65%時，患兒皮膚潮濕度增加，皮膚角質層屏障保護作用減弱，固定敷貼等容易卷邊、固定不牢移位致皮膚摩擦增加；喂養(yǎng)能提高患兒營養(yǎng)攝入，增強機體免疫力，提高患兒皮膚損傷風險的抵御能力；無躁動患兒氧氣鼻塞等對皮膚、黏膜的摩擦力減輕，摩擦次數(shù)減少，因而不易發(fā)生鼻損傷。提示護理人員應注意保持暖箱濕度的狀態(tài)，關注禁食、有躁動患兒鼻部皮膚、鼻腔黏膜等狀態(tài)，及時識別鼻損傷發(fā)生風險，及早采取預見性護理措施干預，防止鼻損傷的發(fā)生。

3.3新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖模型的科學性

本研究構建的新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖模型顯示，建模集和驗證集ROC曲線下面積AUC分別為0.965，0.964，均>0.9，表明模型識別新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷發(fā)生風險能力強［12］；兩組Calibration校準曲線均接近于理想曲線，表明該模型預測鼻損傷發(fā)生風險與實際并發(fā)癥發(fā)生風險的一致性較高，具有較好的預測價值。列線圖DCA曲線圖示本模型具有較高的臨床獲益，具有一定的臨床應用價值。同時，模型針對不同的危險因素對應有不同的評估分值，臨床護理人員可對患兒進行動態(tài)評估，將各危險因素評估值代入模型獲得風險總分，即可獲得鼻損傷的發(fā)生概率。若總分=45分，表明患兒俯臥位NCPAP時有≥1%鼻損傷的發(fā)生風險，總分≥53.5分時，表明鼻損傷發(fā)生風險≥10%，護理人員應進行針對性、個性化的護理干預，以盡最大可能地避免鼻損傷的發(fā)生。

綜上所述，本研究構建的新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖模型識別風險能力強、預測價值和臨床應用價值高，且可視化、操作簡單，能輔助護理人員及時評估患兒鼻損傷的發(fā)生風險，為制定前瞻性的護理干預方案提供依據(jù)。

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