失效模式和效應分析在降低PICC導管移位管理中的應用

張紅 劉中秋 萬紅燕 曹維庭 劉二琳 陸加慧

ApplicationoffailuremodeandeffectsanalysisinreducingPICCcathetermigrationmanagement

ZHANGHong，LIUZhongqiu，WANHongyan，CAOWeiting，LIUErlin，LUJiahuiJiangbeiBranch，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Jiangsu210035ChinaCorrespondingAuthorLIUZhongqiu，Email：liuzq2814@mails.jlu.edu.cn

Keywordsfailuremodeandeffectanalysis;peripherallyinsertedcentralcatheter;cathetermigration;riskmanagement;nursing

摘要目的：探討失效模式和效應分析（FMEA）在降低經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）導管移位管理中的應用效果。方法：選取2023年1月—3月PICC置管治療的104例病人作為對照組，實施常規護理；選取2023年4月—6月采用PICC置管治療的110例病人作為觀察組，實施FMEA管理模式，比較兩組風險優先指數（RPN）、治療間歇期導管移位率及護理滿意度。結果：兩組干預后5個失效模式的RPN值、PICC導管移位率、護理滿意度比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：FMEA模式管理可以發現管理流程中潛在的問題和漏洞，降低PICC導管移位率，從而提高護理質量和護理滿意度，保證病人安全。

關鍵詞失效模式和效應分析;經外周靜脈置入中心靜脈導管;導管移位;風險管理;護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.027

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）是腫瘤病人化療及長期需要靜脈輸液治療病人的安全、可靠的通路［1］。PICC置管技術于20世紀90年代開始在我國應用，具有操作簡單、使用安全的優點，特別適用于反復化療的腫瘤病人［23］。PICC導管移位不僅影響導管的正常留置和臨床應用，還會發生椎體側積液、心房顫動等特殊不良事件，給病人帶來痛苦，加重病人的經濟負擔，甚至可能危及病人的生命安全［45］。為保障病人靜脈治療過程安全，將靜脈治療風險系數降到最低，臨床應實施有效的護理措施及管理模式。失效模式及效應分析（failuremodeandeffectanalysis，FMEA）是一種前瞻性的管理模式［6］，通過對整個護理流程高風險進行分析，逐一識別風險環節，結合有效的護理措施，可以降低病人的風險系數。FMEA模式已被廣泛應用于臨床風險管理中，但對PICC導管移位管理研究的學者較少。本研究選取我院應用PICC導管的腫瘤病人214例，觀察不同干預方式的管理效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2023年1月—3月在我院實施PICC置管及維護的104例腫瘤病人作為對照組，其中男68例、女36例，年齡70（59，74）歲。選取2023年4月—6月在我院實施PICC置管及維護的110例病人作為觀察組，其中男70例、女40例，年齡67（62，71）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：1）年齡>18歲；2）能夠進行正常的語言交流，沒有認知障礙；3）PICC置管后，繼續在本院進行PICC導管維護。排除標準：1）資料不完整；2）有PICC置管史；3）預計帶管時間<1個月；4）治療期間，病人家屬要求放棄治療。

1.2干預方法

對照組實施常規PICC護理管理模式，對病人及其家屬講解PICC的目的及意義、PICC如何維護、日常生活注意事項等。觀察組在常規護理基礎上運用FMEA模式改進后的護理方法進行管理，具體管理措施如下。

1.2.1組建項目管理團隊

由護理管理人員、護士、醫師共8人組成項目管理團隊。所有參與人員均接受過FMEA知識和PICC相關知識的系統培訓。

1.2.2編制精細化的PICC評估、置管和維護流程圖研究團隊討論、分析后，制定精細的PICC評估、置管和維護流程圖，見圖1。

1.2.3討論并識別潛在失效模式

通過對2023年1月—3月PICC導管移位事件進行回顧性分析，應用頭腦風暴法和專題會議法列出各步驟可能引起PICC導管移位的所有相關因素，然后按照FMEA方法確定PICC導管移位的潛在危險因素，最終確定風險優先指數（riskprioritynumber，RPN）。

1.2.4風險優先級

RPN值的計算表達式為：RPN=S×O×D，S（severity）是失效后果，指該失效模式發生時產生的危害，以1～10分賦值，1分為失效模式引發的結果不嚴重，10分為造成的結果非常嚴重，其中嚴重影響（致死或功能喪失）為9～10分，高度影響為5～8分，中度影響為3～4分，無影響（影響程度低）為1～2分；O（occurrence）是失效概率，指該失效模式發生的概率，以1～10分賦值，1分為極不可能發生，10分為非常可能發生，其中極高為9～10分，中等為5～8分，低為3～4分，極低為1～2分；D（detection）是失效檢測難易度，是指在該失效發生的情況下可以通過當前的控制措施檢測的概率，以1～10分賦值，1分為失效模式發生容易被檢測出，10分表示不容易檢測出，其中極低（絕不）為9～10分，低（不太可能）為7～8分，中（可能）為5～6分，極高（總是）為1～4分。RPN得分越高，表示失效風險優先級越高。當RPN值>125分，需要改進該失效模式并優化該過程，FMEA管理團隊成員針對RPN>125分的失效模式制定糾正措施，詳見表1（針對對照組不足的改進措施）。

1.3評價指標

在病人每次進行導管維護時，比較兩組RPN值、PICC導管移位率及滿意度。采用醫院自制的滿意度調查表，了解病人對PICC導管置管維護情況的滿意度，總分為100分。滿意為90～100分；基本滿意為60～<90分；不滿意為<60分。病人滿意度=（滿意+基本滿意）例數/調查例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS28.0統計軟件進行數據處理，符合正態分布的定量數據以均數±標準差（x±s）描述，偏態分布的定量資料采用中位數、四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用t檢驗、秩和檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組干預后失效模式RPN值比較RPN值>125分的失效模式通過實施風險管控干預后RPN值均<125分，觀察組各項分值均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2兩組PICC導管移位發生率比較（見表3）

2.3兩組護理滿意度比較（見表4）

3討論

3.1FMEA有助于PICC導管管理的風險預警

FMEA作為一個系統的前瞻性風險分析方法，通過檢查整個過程、預測主要不良事件并實施預防措施來積極解決問題，可用于臨床安全管理。在煩瑣的護理工作中采用科學的管理方式，對可能存在的PICC置管及維護風險進行充分的認識及管理是非常有必要的［7］。本研究顯示，在PICC置管和維護過程中應用FMEA管理模式可讓護理工作者對病人可能存在的風險進行前瞻性、系統性的分析，評估置管及維護流程中哪個環節可能出現失效事件以及如何處理相應風險，不僅可以提高護士的工作效率，還可以發揮護士的臨床思維能力，從而實現對PICC的科學管理，使臨床醫療資源得到合理應用，有益病人健康。

3.2FMEA可有效降低PICC導管移位率

本研究將FMEA引入PICC導管移位管理中，團隊成員使用FMEA對PICC置管病人的失效模式和導管移位原因進行詳細的分析和評估，通過回顧既往病例情況，運用頭腦風暴的形式，分析各環節的危險因素，針對高危因素提出并實施預防和改進計劃［89］。在實施FMEA后觀察組5個失效模式的RPN值均低于對照組。考慮其原因為：實施FMEA風險管理能夠正確找出PICC導管移位中的危險因素，結合臨床實際采取相應改進措施，能夠降低護理風險發生率，優化高風險環節管理效果。

3.3FMEA可用于PICC導管風險管理

研究顯示，FMEA風險管理模式可以較好地暴露項目管理和流程控制中的缺點［10］。目前，FMEA風險管理模式已廣泛用于臨床護理管理、管道護理、給藥流程、醫院感染控制、設備維修與更新等方面。結合FMEA的臨床管理可有效降低臨床高風險事件的發生率，指導臨床護理工作安全有序進行，提高病人及醫務工作者的滿意度［1116］。本研究結果顯示，觀察組滿意度高于對照組，可能原因是：實施風險管理措施提高了護理質量、病人對PICC置管認知度及自我護理能力。一針式隧道法PICC置管流程各階段的標準流程，使護士在執行過程中有依據、有規則、能遵循［1720］。本研究對醫護人員進行專業知識培訓，不斷完善管理制度，嚴格規范護理操作，提高了護理人員對置管風險的認知。實施FME糾正措施后進行效果評價，能夠降低PICC導管移位的發生，從而減少非計劃拔管。在實施FMEA的過程中，促進了醫護一體化合作，使護理工作者愿意改變并提出建議，鼓勵醫生積極參與，承擔相關風險，利于團隊協作。由此可見，將FMEA法用于臨床實踐中，有助于提高風險管理效果。

3.4FMEA在PICC導管移位風險管理中應用的不足之處

FMEA的應用雖然取得了良好的效果，但也存在一定的局限性：1）FMEA實施耗時久，需要團隊協作，同時需要對相關人員進行理論知識培訓，具備一定的工作經驗；2）FMEA中的RPN值是由團隊成員討論匯總最終確定，主觀性較強，客觀性欠佳；3）FMEA暴露可能出現錯誤的高風險環節，而不是消除，需要團隊成員具備良好的協作和溝通能力，共同制定并實施相關糾正措施，優化高風險環節，從而降低相關風險發生率。

4小結

FMEA的應用有助于醫護人員識別PICC置管及維護過程中潛在的危險因素，及時采取相應的措施，降低護理風險，提高護理安全和病人的滿意度。但是，FMEA作為風險識別管理工具，實施過程存在主觀性，與FMEA項目管理成員的知識水平和臨床經驗有很大的相關性。FMEA實施人員需要豐富的醫學、FMEA理論知識及臨床經驗。

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