新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式及母嬰結(jié)局的影響

呂曉輝

【摘要】 目的：探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛不同實(shí)施時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)程、分娩方式及母嬰結(jié)局的影響。方法：選取2022年1月—2023年2月于滕州市中心人民醫(yī)院行自然分娩的129例初產(chǎn)婦，按照不同分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)分成Ⅰ組（n=43，宮口擴(kuò)張≤2 cm）、Ⅱ組（n=43，2 cm<宮口擴(kuò)張<3 cm）與Ⅲ組（n=43，宮口擴(kuò)張≥3 cm）。所有初產(chǎn)婦均接受連續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛。對(duì)三組產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛效果、分娩方式及母嬰結(jié)局進(jìn)行比較。結(jié)果：三組自然分娩率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與Ⅰ組、Ⅱ組比較，Ⅲ組第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程均更短，第二產(chǎn)程更長(zhǎng)（P<0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程均更短，第二產(chǎn)程更長(zhǎng)（P<0.05）；Ⅲ組鎮(zhèn)痛總有效率（95.35%）較Ⅰ組（73.81%）、Ⅱ組（78.57%）更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅲ組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率（11.63%）較Ⅰ組（34.88%）、Ⅱ組（30.23%）更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：宮口擴(kuò)張≥3 cm時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛雖然會(huì)延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，但能夠縮短第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程，提高鎮(zhèn)痛效果，降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生率，臨床可根據(jù)初產(chǎn)婦實(shí)際情況，合理選擇分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)。

【關(guān)鍵詞】 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn) 初產(chǎn)婦 分娩鎮(zhèn)痛 產(chǎn)程 分娩方式 母嬰結(jié)局

Effects of Labor Analgesia at Different Timing on Labor， Delivery Mode and Maternal and Infant Outcomes of Primipara under the New Labor Standard/LYU Xiaohui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 00-005

[Abstract] Objective： To explore the effect of labor analgesia at different timing on labor， delivery mode and maternal and infant outcomes of primipara under the new labor standard. Method： A total of 129 primiparas who had natural delivery in Tengzhou Central People's Hospital from January 2022 to February 2023 were selected and divided into group Ⅰ （n=43， dilatation of cervix ≤2 cm）， group Ⅱ （n=43， 2 cm< dilatation of cervix <3 cm） and group Ⅲ （n=43， dilatation of cervix ≥3 cm） according to different delivery analgesia timing. All primiparas received continuous epidural block for labor analgesia. The labor， analgesic effect， delivery mode and maternal and infant outcomes of the three groups were compared. Result： There were no significant differences in natural delivery rate and transit cesarean section rate among the three groups （P>0.05）. Compared with group Ⅰ and group Ⅱ， the first and total stage of labor in group Ⅲ were shorter， and the second stage of labor was longer （P<0.05）. Compared with group Ⅰ， the first and total stage of labor in group Ⅱ were shorter， and the second stage of labor was longer （P<0.05）. The total effective rate of analgesia in group Ⅲ （95.35%） was higher than that in group Ⅰ （73.81%） and group Ⅱ （78.57%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse maternal and infant outcomes in group Ⅲ （11.63%） was lower than that in group Ⅰ （34.88%） and group Ⅱ （30.23%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Although labor analgesia when dilatation of cervix ≥3 cm will prolong the second stage of labor， it can shorten the first and total stage of labor， improve the analgesia effect， and reduce the incidence of adverse maternal and infant outcomes， the timing of labor analgesia can be reasonably selected according to the actual situation of primipara in clinic.

[Key words] New labor standard Primipara Labor analgesia Labor Delivery mode Maternal and infant outcomes

First-author's address： Department of Obstetrics Ⅰ， Tengzhou Central People's Hospital， Tengzhou 277500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.001

作為分娩首選方式，陰道分娩能夠?qū)μ寒a(chǎn)生適度壓迫，不僅對(duì)其今后成長(zhǎng)發(fā)育具有重要作用，同時(shí)還能夠促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，但在分娩過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的疼痛感，對(duì)植物神經(jīng)產(chǎn)生刺激性，促進(jìn)其興奮性提高，導(dǎo)致分娩并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。分娩鎮(zhèn)痛可減輕分娩疼痛感，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中保持充足體力，為分娩順利進(jìn)行提供保障[2]。但不同時(shí)機(jī)產(chǎn)婦疼痛程度存在差異，鎮(zhèn)痛藥物使用后，最佳藥效的發(fā)揮需要一定時(shí)間，因此選擇合適的時(shí)間進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理至關(guān)重要。2014年醫(yī)學(xué)界提出新產(chǎn)程及處理標(biāo)準(zhǔn)，重新定義活躍期宮口大小（6 cm），通過(guò)進(jìn)一步規(guī)范產(chǎn)婦分娩進(jìn)程，為母嬰健康提供保障，分娩過(guò)程中采取相關(guān)鎮(zhèn)痛措施能夠緩解產(chǎn)婦疼痛感，但目前對(duì)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇仍存在一定爭(zhēng)議[3-4]。基于此，本研究對(duì)129例初產(chǎn)婦進(jìn)行分析，旨在探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、分娩方式及母嬰結(jié)局的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滕州市中心人民醫(yī)院行自然分娩的初產(chǎn)婦共計(jì)129例，選取時(shí)間為2022年1月—2023年2月。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次、足月妊娠；②單胎妊娠；③符合自然分娩條件；④接受分娩鎮(zhèn)痛。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期并發(fā)癥（妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病）；②合并凝血功能障礙；③合并重要器官（心肝腎等）功能不全；④妊娠>42周；⑤對(duì)麻醉藥物存在禁忌證；⑥既往存在子宮手術(shù)史。按照不同分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)分成Ⅰ組（n=43）、Ⅱ組（n=43）與Ⅲ組（n=43）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬知情同意。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均接受常規(guī)健康教育，詳細(xì)講解分娩流程，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，告知產(chǎn)婦分娩過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一定程度的疼痛、不適感，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行呼吸指導(dǎo)，分娩前6～8 h叮囑產(chǎn)婦排空大小便。Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組分別于宮口擴(kuò)張≤2 cm、2 cm<宮口擴(kuò)張<3 cm及宮口擴(kuò)張≥3 cm時(shí)實(shí)施連續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，具體如下：產(chǎn)婦取側(cè)臥位，使其頭彎向胸壁，大腿盡可能靠近腹部，背部與手術(shù)臺(tái)邊緣貼近，后背垂直于手術(shù)床，并建立靜脈通路，常規(guī)消毒鋪巾后，在L2～3或L3～4間隙用18G硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，注入3 mL濃度為1%的利多卡因（生產(chǎn)廠家：湖南爾康制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H43020263，規(guī)格：10 mL︰0.2 g），之后注入5 mL濃度為0.1%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203095，規(guī)格：10 mL︰100 mg），藥物起效后，將舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：1 mL︰50 μg）1 mL、1%羅哌卡因1 mL與100 mL 0.9%的氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：山西諾成制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14023708，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）置入江蘇愛(ài)朋醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的電子自控鎮(zhèn)痛泵（型號(hào)：ZZB-W）中，持續(xù)給藥，首次負(fù)荷劑量、背景劑量、自控給藥劑量分別為8～10 mL、8～10 mL/h、5 mL/次，時(shí)間為30 min，在此過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦生理指標(biāo)進(jìn)行密切關(guān)注，待胎盤娩出后，停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）產(chǎn)程：觀察三組第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程，并進(jìn)行記錄。（2）鎮(zhèn)痛效果：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估宮口全開時(shí)疼痛程度，分值范圍為0（無(wú)痛）～10分（劇烈疼痛），無(wú)明顯疼痛為優(yōu)（3分以下），輕度疼痛為良（3～4分），重度疼痛但能夠忍受為可（5～6分），疼痛劇烈且難以忍受為差（7分及以上）[5]。總有效率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）分娩方式：統(tǒng)計(jì)三組分娩方式（自然分娩、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)）情況。（4）母嬰結(jié)局：統(tǒng)計(jì)三組會(huì)陰撕裂、產(chǎn)后出血、尿潴留、胎兒窘迫、新生兒窒息等不良母嬰結(jié)局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用（x±s）描述，多組比較采用F檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，組間比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

Ⅰ組年齡22～37歲，平均（28.15±4.38）歲；孕周38～42周，平均（40.26±1.31）周；體重56～74 kg，平均（65.89±4.47）kg；Ⅱ組年齡21～37歲，平均（27.84±4.25）歲；孕周37～

42周，平均（40.06±1.37）周，體重56～75 kg，平均（65.42±4.57）kg；Ⅲ組年齡21～36歲，平均（28.47±4.13）歲；孕周37～41周，平均（39.81±1.12）周；體重56～75 kg，平均（65.19±4.68）kg。三組上述基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組分娩方式比較

三組自然分娩率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 三組產(chǎn)程比較

三組第一、二產(chǎn)程及總產(chǎn)程比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與Ⅰ組、Ⅱ組比較，Ⅲ組第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程均更短，第二產(chǎn)程更長(zhǎng)（P<0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程均更短，第二產(chǎn)程更長(zhǎng)（P<0.05）；三組第三產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組鎮(zhèn)痛效果比較

三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=7.621，P=0.022）；與Ⅰ組（73.81%）、Ⅱ組（78.57%）比較，Ⅲ組總有效率（95.35%）更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 三組不良母嬰結(jié)局比較

三組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.841，P=0.033）；與Ⅰ組（34.88%）、Ⅱ組（30.23%）比較，Ⅲ組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率（11.63%）更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

分娩過(guò)程中所產(chǎn)生的強(qiáng)烈疼痛感可導(dǎo)致子宮靜脈收縮能力增強(qiáng)，促使子宮收縮減少，易造成宮縮乏力，引起一系列不良妊娠結(jié)局（胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等），對(duì)母嬰生命安全造成極大威脅[6-7]。目前，分娩鎮(zhèn)痛在臨床中應(yīng)用愈加廣泛，以硬膜外阻滯為主要鎮(zhèn)痛手段，能夠有效減輕分娩疼痛感，不僅能夠促進(jìn)產(chǎn)婦舒適度提升，還能夠緩解其心理壓力、負(fù)性情緒，對(duì)提高產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)感、保障分娩過(guò)程順利進(jìn)行具有重要作用[8-9]。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的提出充分彌補(bǔ)了傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的不足，便于醫(yī)護(hù)人員觀察、監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生理指標(biāo)及分娩進(jìn)程，保障母嬰安全[10-11]。洪琳鳳等[12]對(duì)200例行陰道試產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦進(jìn)行傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照研究，結(jié)果顯示，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛具有更高的安全性，能夠降低剖宮產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切率，促進(jìn)順產(chǎn)率提升，同時(shí)還不會(huì)影響母嬰結(jié)局，效果顯著。雖然新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛能夠在一定程度上改善分娩結(jié)局，但臨床普遍認(rèn)為鎮(zhèn)痛方式會(huì)對(duì)產(chǎn)程造成一定影響，應(yīng)慎重選擇分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)。齊孟娜[13]研究表明，相較于宮口擴(kuò)張≥3 cm，在宮口擴(kuò)張<3 cm時(shí)實(shí)施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，可在提高鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，促進(jìn)產(chǎn)程縮短，降低對(duì)分娩結(jié)局的影響。宋佳等[14]曾對(duì)6 901例初產(chǎn)婦進(jìn)行研究，結(jié)果表明，選擇宮口擴(kuò)張≥3 cm時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，雖然在一定程度上延長(zhǎng)了總產(chǎn)程，但對(duì)母嬰結(jié)局及剖宮產(chǎn)發(fā)生率無(wú)明顯影響。羅麗蘭等[15]對(duì)109例初產(chǎn)婦進(jìn)行研究后指出，不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛具有各自的優(yōu)勢(shì)與不足，臨床可對(duì)產(chǎn)婦實(shí)際情況進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇最佳鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)。臨床對(duì)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇存在較大爭(zhēng)議，需進(jìn)一步探討。

本研究中，Ⅲ組第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程較Ⅰ組、Ⅱ組均更短，第二產(chǎn)程較Ⅰ組、Ⅱ組比較更長(zhǎng)，Ⅱ組第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程較Ⅰ組均更短，Ⅱ組第二產(chǎn)程較Ⅰ組更長(zhǎng)。分析其原因，分娩鎮(zhèn)痛所用藥物可對(duì)子宮收縮起到抑制作用，降低縮宮素濃度，不利于子宮頸口擴(kuò)張，因此越早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程越長(zhǎng)；在麻醉藥物作用下，胎頭延遲對(duì)盆底組織的壓迫時(shí)間，進(jìn)而延遲產(chǎn)婦主動(dòng)用力時(shí)間，減弱產(chǎn)力，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延遲，但及早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦能夠得到充分休息，有助于體力恢復(fù)，在一定程度上加快第二產(chǎn)程[16-17]。本研究結(jié)果中，Ⅲ組鎮(zhèn)痛總有效率（95.35%）較Ⅰ組（73.81%）、Ⅱ組（78.57%）更高。推測(cè)其原因，延遲分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施時(shí)間可降低疼痛對(duì)產(chǎn)程及子宮頸擴(kuò)張速度的影響，縮短疼痛承受時(shí)間，促進(jìn)鎮(zhèn)痛效果提升[18]。本研究中，三組自然分娩率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中Ⅰ組、Ⅱ組各1例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。分娩鎮(zhèn)痛只是一種緩解產(chǎn)婦疼痛感的方式，無(wú)法做到完全無(wú)痛，選擇實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受力不一，即使實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛也難以耐受疼痛感，進(jìn)而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[19]。此外，Ⅲ組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率（11.63%）較Ⅰ組（34.88%）、Ⅱ組（30.23%）更低。考慮其原因，分娩鎮(zhèn)痛可改變體內(nèi)激素水平，影響縮宮素濃度，延長(zhǎng)產(chǎn)程，造成宮縮乏力，及早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。

綜上所述，在初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張≥3 cm時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，會(huì)導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，但可促使第一產(chǎn)程與總產(chǎn)程縮短，有助于提高鎮(zhèn)痛效果，對(duì)改善分娩方式、預(yù)防不良母嬰結(jié)局發(fā)生的效果顯著，臨床可結(jié)合初產(chǎn)婦實(shí)際情況，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)進(jìn)行合理選擇。

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（收稿日期：2023-07-10） （本文編輯：陳韻）