無痛纖維支氣管鏡臨床麻醉研究進展

王鑫越 周丹

【摘要】 隨著醫療技術的不斷發展，纖維支氣管鏡技術逐漸成為肺部疾病及氣道疾病的常有的檢查治療技術，無痛纖維支氣管鏡是在麻醉醫生輔助下，患者進入全麻狀態下的一種纖維支氣管鏡技術，隨著麻醉學科的不斷發展，麻醉技術在纖維支氣管鏡中的應用逐步成熟，現就纖維支氣管鏡技術及麻醉藥物，麻醉呼吸管理等做一簡要概述。

【關鍵詞】 纖維支氣管鏡 麻醉 麻醉藥物

Research Progress of Clinical Anaesthesia for Painless Fibreoptic Bronchoscopy/WANG Xinyue， ZHOU Dan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -182

[Abstract] With the successive development of medical technology， fibreoptic bronchoscopy has gradually become a common examination and treatment technique for lung diseases and airway diseases. Painless fibreoptic bronchoscopy is a kind of fibreoptic bronchoscopy technique which helps the patients enter a state of general anaesthesia with the assistance of an anaesthesiologist. With the continuous development of anaesthesiology， the application of anaesthesia technology in fibreoptic bronchoscopy has gradually matured， and we now present a brief overview of fibreoptic bronchoscopy technology as well as anaesthesia medication， anaesthesia and respiratory management.

[Key words] Fibreoptic bronchoscopy Anaesthesia Anaesthetic drugs

First-author's address： School of Medicine and Life Sciences， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.041

纖維支氣管鏡是一種可彎曲的進入支氣管的內鏡，隨著近些年內鏡的發展，其在呼吸系統疾病的治療方面和診斷方面取得了更大的進步。我國纖維支氣管鏡技術近年來在支氣管檢查，肺部檢查方面起著重要的作用，是目前臨床工作上不可缺少的重要診斷和治療工具之一[1]。由于患者不了解檢查過程，容易產生焦慮等影響檢查的情緒，因此在為患者實施支氣管鏡檢查時，內鏡操作醫生及麻醉醫生應該加強與患者的溝通，同時根據不同患者的具體情況，采用合理，合適的，以及個體化的麻醉方法，這對于改善患者體驗及推進舒適化醫療具有重大意義[2]。

1 纖維支氣管鏡概述

纖維支氣管鏡檢查是一種侵入性的內鏡檢查操作，是目前臨床中常用于呼吸系統疾病診斷及治療的一種手段[3]。其具有創傷小、操作方便、結果可靠等眾多優勢，近幾年廣泛運用于臨床工作中，可用于診斷肺部占位，慢性咳嗽，不明原因的咯血，不明原因聲音嘶啞等疾病[4]。同時，纖維支氣管鏡還可用于呼吸道及肺部疾病的治療，其介入治療主要包括支氣管灌洗、局部藥物注入等治療方式，其效果已得到臨床實踐的充分證實[5]。纖維支氣管鏡治療對于老年重癥呼吸衰竭療效也很確切，相關研究提示，纖維支氣管鏡治療后可以改善患者肺通氣及肺換氣功能，可以改善氧合，對于肺部感染也有一定的預防價值[6]。

臨床工作中，纖維支氣管鏡可以局麻或者全麻操作，使用局麻方法時，常規可以使用咽喉部霧化利多卡因局麻，此時患者處于清醒狀態，但是這種情況下進行檢查有缺點：（1）產生不良情緒，患者容易恐懼、焦慮；（2）術中不良反應，包括憋氣、嗆咳、惡心、嘔吐，血流動力學不穩定等[7]。而且部分患者由于不了解檢查，會產生恐懼感，操作過程也會不順利，基于此情況，無痛纖維支氣管鏡檢查逐步發展。無痛纖維支氣管鏡是指在麻醉醫生參與下，操作醫生為患者進行纖維支氣管鏡診治時，麻醉醫生予以患者合適的鎮靜或/和鎮痛類藥物，幫助患者處于一種無痛苦、無知曉的麻醉狀態，這樣患者的就醫體驗會明顯改善[8]。有研究提示，對于新冠病毒感染的患者行無痛纖維支氣管鏡操作也是有臨床價值的，在這一針對新冠患者的研究中，研究者通過隨機對照研究發現，無痛纖維支氣管鏡技術的運用可以很大程度上消除患者不適及焦慮恐懼等不良情緒，同時也可以有效減少患者術中的嗆咳，降低操作過程中的意外傷害，利于臨床工作的開展[9]。實際臨床工作中，無痛纖維支氣管鏡也有其弊端，如容易發生呼吸循環抑制，術后惡心嘔吐等。

2 麻醉藥物在纖維支氣管鏡檢查中的應用進展

2.1 丙泊酚

丙泊酚起效迅速，代謝快，恢復完全，是臨床麻醉常用藥物[10]。同時，丙泊酚的臨床使用中也伴隨一些不良反應，比如靜脈注射痛、循環不穩定、呼吸抑制、高三酰甘油血癥、丙泊酚輸注綜合征等藥物不良反應[11]。臨床工作中丙泊酚常用于麻醉誘導，麻醉維持，胃腸鏡麻醉等，馬亞等[12]進行隨機對照研究提示，在實施無痛纖維支氣管鏡檢查時，當使用阿芬太尼復合丙泊酚，患者血流動力學波動小，比較平穩，術后恢復快，同時，可減少嗆咳反應的發生，臨床效果佳。

2.2 瑞芬太尼

鹽酸瑞芬太尼是一種超短效μ受體激動劑，其特點是起效及消除較快，不易蓄積[13]。較于其他阿片類藥物，瑞芬太尼可顯著提高機體對疼痛的敏感性，即產生痛覺過敏反應。臨床中常用于麻醉維持，也常用于無痛內鏡操作的麻醉，有研究提示，亞麻醉劑量的艾司氯胺酮復合靶控輸注模式（TCI）下的丙泊酚-瑞芬太尼可安全有效地用于老年患者纖維支氣管鏡檢查術，血流動力學平穩，安全性高[14]。

2.3 右美托咪定

右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，是臨床麻醉中很常用的一種用于鎮靜鎮痛的藥物[15]。研究提示，在無痛纖維支氣管鏡檢查中，可以考慮右美托咪定聯合瑞芬太尼，二者聯合使用可降低不良反應，確保檢查安全有效地進行[16]。也可以考慮右美托咪定聯合小劑量丙泊酚，麻醉起效速度更快，誘導時間更短[17]，可以加快周轉，同時提高患者舒適度。同時，纖維支氣管鏡檢查中，可考慮加入瑞馬唑侖，二者之間具有良好的協同作用，二者聯用可以使患者意識消失更快速。但是，右美托咪定會在一定程度上延長患者清醒時間[18]。

2.4 咪達唑侖

咪達唑侖屬苯二氮?類鎮靜藥物，主要用于治療失眠，具有持續時間短、起效快、蘇醒快等特點，臨床工作中常用于鎮靜，以及手術室麻醉的輔助用藥[19]。有研究提示，阿芬太尼和咪達唑侖聯用可為成人纖維支氣管鏡檢查提供優良的麻醉效果，循環穩定，有效減少纖維支氣管鏡檢查中的嗆咳，提高患者舒適度及滿意度，但是低氧血癥的發生風險依舊存在[20]。

2.5 依托咪酯

依托咪酯是咪唑的衍生物，麻醉效果主要為機制為增強γ-氨基丁酸（GABA）遞質的親和力，同時在GABA表達水平較低的情況下，其還可產生類似GABA的活性，因此而具有催眠、遺忘及減輕疼痛等效果[21]。臨床工作中，麻醉誘導、無痛纖維支氣管鏡及無痛胃腸鏡均有應用，因其對循環抑制較低，比較適合老年人使用。近年對依托咪酯的應用仍存在爭議，有學者認為其麻醉時間過長，有可能會有預后不良的情況發生，可繼續研究以進一步證實[22]。

2.6 地佐辛

地佐辛是新型合成苯嗎啡烷類衍生物，對κ受體有激動的作用，和阿片類藥物合用時，可以減輕阿片類藥物帶來的咳嗽反應。研究提示，地佐辛與右美托咪定可以在無痛纖維支氣管鏡檢查時聯合使用，使用后患者血壓心率波動小，呼吸抑制、嗆咳等發生情況少，麻醉效果優良，值得臨床推廣[23]。

2.7 舒芬太尼

舒芬太尼是一種新型強效的阿片受體激動藥，由于其具有脂溶性高、機體組織分布速度快，因此舒芬太尼能快速分布到相應組織區域激動μ受體發揮相應藥理作用，其效力是芬太尼的5～10倍[24]。近期研究提示，環泊酚聯合舒芬太尼用于無痛纖維支氣管鏡檢查時，二者聯合使用起效及蘇醒均更快，低血壓等不良事件更少，效果良好，患者滿意度高[25]。臨床工作中，常有老年患者需要行無痛纖維支氣管鏡檢查，對于老年患者，可考慮使用小劑量舒芬太尼，使用后能夠做到無痛苦、無知曉，使操作順利，患者蘇醒快，血流動力學較平穩[26]。

2.8 艾司氯胺酮

氯胺酮是一種苯環己哌啶的衍生物，是一種臨床常見麻醉藥物，因其精神類不良反應，近年來在臨床上的應用率逐漸下降。艾司氯胺酮為氯胺酮的異構體，相比于氯胺酮而言，其使用劑量更少，同時具有強效鎮靜、鎮痛等作用，對患者精神方面、循環系統等方面的影響也較小，值得臨床推廣[27]。其同樣可用于無痛纖維支氣管鏡檢查中，郭玲玲等[28]研究發現，艾司氯胺酮聯合丙泊酚用于無痛纖維支氣管鏡檢查時，患者術后早期恢復質量明顯改善，不良事件發生率更低。張影[29]研究發現，艾司氯胺酮聯合丙泊酚，可降低麻醉副作用，提高麻醉安全性。

2.9 瑞馬唑侖

瑞馬唑侖是一種新型超短效苯二氮?類的藥物，可靜脈給藥用于臨床麻醉，用于鎮靜催眠。瑞馬唑侖進入人體后，代謝迅速，無蓄積反應。瑞馬唑侖在臨床上主要應用于無痛診療的鎮靜，以及手術中全身麻醉的誘導及維持，也適用于重癥患者的臨床鎮靜，是一種效果良好，臨床常用的鎮靜藥[30]。無痛纖維支氣管鏡檢查同樣可以使用，田彩等[31]研究發現，瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼麻醉的安全效果佳，有利于檢查的順利進行。試驗發現，瑞馬唑侖起效快，迅速達到峰值，麻醉維持時間較長，在患者體內蓄積較少，對患者機體循環影響功能較小，對組織器官損傷較輕。其麻醉安全性較高，可穩定患者生命體征，避免循環及呼吸抑制發生。金寧等[32]研究發現，老年麻醉中，使用瑞馬唑侖進行麻醉，相較于使用丙泊酚進行麻醉更加具有優越性，能夠明顯縮短術后蘇醒時間，可以降低不良事件發生，麻醉安全性高。

3 無痛纖維支氣管鏡的呼吸管理

3.1 全麻下喉罩通氣

喉罩是一種處于氣管導管和面罩之間的裝置，其主要功能是輔助上氣道通氣；自1991年引入臨床實踐以來，喉罩經過不斷改進，現已被廣泛用作上氣道通氣的一種方法[33]。由于纖維支氣管鏡檢查時會進入主氣道，喉罩作為上呼吸道通氣工具更具有優勢。研究者發現，無痛電子支氣管鏡檢查中應用改良Proseal喉罩以后，氣道密封性和通氣效果都比較理想，同時，患者并發癥較少 [34]。同時，現在還有一種多功能喉罩。左滿滿等[35]研究指出，這種新型多功能喉罩包括軟鏡通道、通氣通道、操作通道等，同時特制Y型設備端接口、寬大罩口設計，寬大主通道內徑及可視通道，這種新型多功能喉罩運用后，既能保證患者有效通氣，同時患者血流動力學及患者呼吸功能都更加穩定，并且不良事件的發生率顯著下降，有效提高患者的舒適度及安全度。

3.2 全麻下鼻咽通氣道通氣

鼻咽通氣道也是一種經典的聲門上通氣道，在麻醉科廣泛運用，通常適用于舌根后墜造成的呼吸道梗阻的情況，以及需要鼻咽通氣管進行氧氣吸入的患者，也可用于短小手術的麻醉，因此也可以用于無痛纖維支氣管鏡。趙志鋼等[36]研究提示，在無痛纖維支氣管鏡檢查中應用經鼻咽通氣管噴射通氣給氧的通氣效果較好，鏡檢醫師滿意度及患者安全性均較高。

3.3 全麻下經鼻高流量氧療

經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNCOT）是一種新興的無創呼吸支持的手段，與傳統氧療相比，HFNCOT能夠持續提供較高的氣體流量、降低無效腔通氣，可以有效改善患者氧合情況[37]。陳一麗[38]研究顯示，HFNCOT應用在無痛纖維支氣管鏡中效果理想，操作過程中患者血流動力學平穩，氧合波動小，舒適度高，無呼吸抑制等不良反應。經鼻高流量濕化氧療（HFNC）改善通氣的機制，現在認為主要有以下兩點：一是“窒息彌散氧合”效應，二是，HFNC可在口咽腔和上呼吸道形成低水平的呼氣終末正壓（PEEP），可促進氧氣的彌散，從而在自主呼吸較弱或無自主呼吸的情況下維持氧合[39]。臨床工作中，還可增加氧氣濕度，提供充分加溫濕化的吸入氣體，可以降低患者口、鼻和咽喉的干燥評分，有利于提高患者舒適度[40]。

3.4 全麻下經聲門上高頻通氣

聲門上噴射通氣（supraglottic jet ventilation，SJV）是指通過經口或經鼻的聲門上氣道裝置，以一定的壓力將氣流噴射入氣道，以增強通氣氧合作用的一種氣道管理方式[41]。高頻通氣也是其中的一種。臨床麻醉常用于耳鼻咽喉科手術，如氣道異物取出術，同時也可用于無痛纖維支氣管鏡檢查。歐陽帆等[42]研究顯示，無痛纖維支氣管鏡檢查中應用高頻通氣，相比其他方式能夠有效減少對患者的刺激，可以降低術后疼痛評分，提高患者舒適度。

4 展望

隨著纖維支氣管鏡技術的不斷發展，纖維支氣管鏡操作已從原有的診斷功能逐步發展為診治功能兼備的技術，治療技術包括纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗、局部注藥或電灼術，同時也可以對肺結核、重癥肺炎，肺部腫瘤等肺部疾病進行治療，對于重癥醫學科的患者也有很好的臨床使用價值。隨著人們舒適化醫療需求的深化，要求不斷提高，無痛纖維支氣管鏡技術在國內外均廣泛開展，現階段的麻醉技術及藥物較多年以前已經有了很大提升，但是醫療的發展是無止境的，相信隨著時間的推移，后期會有更加優質的藥物問世，更好給氧方式出現，進一步優化無痛纖維支氣管鏡體驗，提高纖維支氣管鏡的舒適度及安全性。

參考文獻

[1]莫秀苓.經纖維支氣管鏡治療支氣管炎的研究進展[J].中國醫療器械信息，2022，28（16）：25-27，153.

[2]孫建軍，萬耘.異丙酚復合芬太尼麻醉在無痛支氣管鏡檢查中的鎮靜與安全性評價[J].中國社區醫師，2020，36（24）：66-67.

[3] WANG H，WEI N，TANG Y，et al.The utility of rapid on-site evaluation during bronchoscopic biopsy： a 2-year respiratory endoscopy central experience[J].Biomed Res Int，2019，12（8）：5049248.

[4]鄒曉光，楊兆輝.纖維支氣管鏡檢查診斷技術在重癥肺炎中的應用及疾病病原學[J].中國老年學雜志，2020，40（19）：4116-4119.

[5]沈劍，盧芳，李吉.纖維支氣管鏡下介入治療肺結核的護理干預措施的臨床效果[J].沈陽藥科大學學報，2021，38（S2）：78.

[6]王蕊.纖維支氣管鏡聯合納洛酮治療老年重癥呼吸衰竭患者的療效觀察[J].中國現應用藥學，2020，37（6）：732-735.

[7]崔曉艷，劉慶華，孫梅婷，等.環甲膜穿刺法氣管表面麻醉與靜脈無痛麻醉用于纖維支氣管鏡檢查的效果比較[J].河北醫藥，2020，42（9）：1362-1364，1368.

[8] LEE H，CHOE Y H，PARK S.Analgosedation during flexible fiberoptic bronchoscopy： comparing the clinical effectiveness and safety of remifentanil versus midazolam/propofo[J].BMC Pulm Med，2019，19（1）：240.

[9]王加芳，楊碩，陳菁，等.COVID-19患者行無痛纖維支氣管鏡診療術的臨床效果[J].南方醫科大學學報，2021，41（4）：562-566.

[10] NAIR A，SEELAM S.Ciprofol-a game changing intravenous anesthetic or another experimental drug[J].Saudi J Anaesth，2022，16（2）：258-259.

[11]顧慶玲，黃民，李嘉麗.丙泊酚藥物不良反應潛在機制的研究現狀[J].中國臨床藥理學雜志，2023，39（12）：1815-1819.

[12]馬亞，劉紹正，喬偉，等.阿芬太尼復合丙泊酚對無痛纖維支氣管鏡檢查的麻醉效果[J].川北醫學院學報，2023，38（7）：961-964.

[13] American College of Obstetricians And Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.ACOG practice bulletin no.209：obstetric analgesia and anesthesia[J/OL].Obstet Gynecol，2019，133（3）：e208-e225.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/.

[14]呂婷敏，彭祝丁，唐鎮宇，等.亞麻醉劑量艾司氯胺酮復合丙泊酚-瑞芬太尼在老年患者纖維支氣管鏡檢查術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2022，38（12）：1264-1268.

[15]楊毅峰，葉楠，王琳，等.右美托咪定抗缺血再灌注損傷的信號通路[J].中國組織工程研究，2024，28（9）：1464-1469.

[16]曾慶平，全守波，楊文長，等.不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用[J].黑龍江醫藥，2021，34（5）：1072-1074.

[17]徐熙，陳美霞，宋宗明.右美托咪定復合小劑量丙泊酚在無痛纖支鏡檢查中的臨床價值[J].臨床醫學工程，2020，27（12）：1587-1588.

[18]李林妍，高慎強，王雅，等.瑞馬唑侖單獨或聯合右美托咪定用于纖維支氣管鏡檢查的效果[J].山東第一醫科大學（山東省醫學科學院）學報，2022，43（10）：748-752.

[19]楊托云.咪達唑侖聯合舒芬太尼復合丙泊酚在無痛胃腸鏡中的效果[J].北方藥學，2023，20（3）：28-30.

[20]王龍飛，吳秋悅，王淑玉，等.阿芬太尼復合咪達唑侖用于纖維支氣管鏡檢查的鎮靜效果[J].中國新藥與臨床雜志，2023，42（3）：175-179.

[21]葛建嶺，王偉，陳仁軍，等.依托咪酯復合丙泊酚持續輸注全麻在髖關節置換術老年患者中的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2023，39（13）：1856-1860.

[22] YE R R，JIANG S，XU X，et al. Dezocine as a potent analgesic： pharmacological characterization[J].Acta Pharmacol Sin，2022，43（7）：1646-1657.

[23]劉慶華.環甲膜穿刺聯合地佐辛與右美托咪定用于無痛纖支鏡檢查效果觀察[J].人民軍醫，2018，61（12）：1133-1135.

[24]田國平，顧健騰，易斌，等.舒芬太尼在圍手術期器官保護中的研究進展[J].醫學綜述，2021，27（24）：4914-4918，4923.

[25]黃曉敏，林立.環泊酚聯合小劑量舒芬太尼用于無痛纖維支氣管鏡檢查的效果研究[J].中國現代醫生，2023，61（22）：87-90.

[26]朱曉星.小劑量舒芬太尼復合丙泊酚麻醉用于老年患者纖支鏡檢查的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志，2021，14（19）：115-117.

[27]李艷麗，王振山，李曉娟，等.艾司氯胺酮在臨床麻醉中的研究進展[J].醫學理論與實踐，2023，36（5）：756-758.

[28]郭玲玲，何文勝，陳亮，等.艾司氯胺酮對無痛纖維支氣管鏡檢查患者術后早期恢復質量的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2022，26（6）：90-94.

[29]張影.觀察艾司氯胺酮聯合丙泊酚用于無痛支氣管鏡檢查麻醉的安全性及有效性[J].外科研究與新技術，2022，11（3）：179-182.

[30]童珊珊，閔蘇.新型鎮靜藥瑞馬唑侖的臨床研究進展[J].中國新藥與臨床雜志，2021，40（5）：351-355.

[31]田彩，齊忠志，劉佳.瑞馬唑侖與右美托咪定聯合瑞芬太尼對行支氣管鏡檢查患者血流動力學、應激反應的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2023，22（8）：891-895.

[32]金寧，薛志強.甲苯磺酸瑞馬唑侖在老年無痛超聲支氣管鏡檢查中的應用[J].航空航天醫學雜志，2022，33（10）：1175-1177.

[33]鐘日勝.喉罩的應用研究進展[J].醫學理論與實踐，2018，31（3）：343-345.

[34]李洪圖，張珂，張娜，等.改良Proseal喉罩控制通氣在無痛電子支氣管鏡檢查中的應用[J].山東醫藥，2018，58（33）：82-84.

[35]左滿滿，金小紅，彭麗，等.新型多功能喉罩在無痛纖維支氣管鏡檢查中的臨床應用[J].南昌大學學報（醫學版），2023，63（1）：65-68.

[36]趙志鋼，馮鵬玖，賴婷，等.經鼻咽通氣管噴射通氣在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用效果觀察[J].山東醫藥，2020，60（23）：45-47.

[37]韓虎，袁軍，張立濤.經鼻高流量氧療聯合纖支鏡灌洗治療在急性肺損傷中的應用效果[J].廣西醫學，2023，45（2）：142-146.

[38]陳一麗.經鼻高流量氧療在無痛纖維支氣管鏡檢查術中的應用[J].中國醫療器械信息，2019，25（10）：1-2.

[39]吳強，劉民強，林靜，等.濕化高流量鼻導管通氣在纖維支氣管鏡檢查靜脈麻醉中的觀察[J].廣東醫學，2021，42（9）：1048-1051.

[40]楊天爽，王倩，彭蕊，等.經鼻濕化高流量通氣在肥胖患者無痛胃鏡檢查中的應用效果[J].臨床麻醉學雜志，2022，38（9）：949-953.

[41]戴天，馮藝，梁漢生.聲門上噴射通氣的臨床應用進展[J].臨床麻醉學雜志，2020，36（7）：722-725.

[42]歐陽帆，曹凱，張治明.高頻噴射通氣對無痛纖維支氣管鏡檢查臨床效果及VAS評分的影響[J].中國現代醫藥雜志，2018，20（5）：63-65.

（收稿日期：2023-09-15） （本文編輯：占匯娟）