不同時程亞低溫治療對重型顱腦損傷患者免疫功能及預后的影響

林潔 曾繁林 劉欣 朱秋平 朱宏泉

【摘要】 目的：分析對比不同時程亞低溫治療在重型顱腦損傷（STBI）患者中的效果。方法：選取2020年7月—2023年3月贛南醫學院第一附屬醫院收治的120例STBI患者，按隨機數字表法分為三組，各40例。常規組給予脫水、降顱壓、去骨瓣減壓術基礎治療，對照組在其基礎上加以短時程（治療2 d）亞低溫治療，觀察組在常規組基礎上加以長時程（治療5 d）亞低溫治療。對比三組病情嚴重程度、免疫功能、氧合情況、并發癥發生情況及預后。結果：治療前，三組急性生理學和慢性健康狀況評

價Ⅱ（APACHEⅡ）評分、CD4+、CD4+/CD8+、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ干擾素（IFN-γ）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），動-靜脈二氧化碳分壓差[P（cv-a）CO2]相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組APACHEⅡ評分、IL-6、TNF-α、IFN-γ、P（cv-a）CO2均低于對照組與常規組，CD4+、CD4+/CD8+、ScvO2均高于對照組與常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組、對照組并發癥發生率、28 d死亡率均低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組、觀察組并發癥發生率、28 d死亡率相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：長時程亞低溫治療STBI患者效果更佳，可有效控制病情，改善其免疫功能，且并發癥發生率與28 d死亡率更低，改善患者預后。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷 亞低溫 免疫功能

Effect of Different Durations Mild Hypothermia on Immune Function and Prognosis in Patients with Severe Traumatic Brain Injury/LIN Jie， ZENG Fanlin， LIU Xin， ZHU Qiuping， ZHU Hongquan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 0-057

[Abstract] Objective： To analyze and compare the effectiveness of different durations mild hypothermia in the treatment of patients with severe traumatic brain injury （STBI）. Method： A total of 120 patients with STBI admitted to First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from July 2020 to March 2023 were selected， and divided into three groups by random number table method， with 40 patients in each group. The conventional group received basic treatment of dehydration， intracranial pressure reduction， and decompressive craniectomy， while the control group received short-term （2 d treatment） mild hypothermia treatment， the observation group received long-term （5 d treatment） mild hypothermia treatment on the basis of the conventional group. The severity of the condition， immune function， oxygenation status， occurrence of complications and prognosis among the three groups were compared. Result： Before treatment， acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） scores， CD4+， CD4+/CD8+， interleukin-6 （IL-6）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interferon-γ （IFN-γ）， central venous oxygen saturation （ScvO2）， arterial venous carbon dioxide partial pressure difference [P （cv-a） CO2] of the three groups were cpmpared， the differences were not statistically significant （P>0.05）; after treatment， APACHEⅡ score， IL-6， TNF-α， IFN-γ and P （cv-a） CO2 in the observation group were lower than those in the control group and the conventional group， while CD4+， CD4+/CD8+， ScvO2 were higher than those in the control group and the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications and 28 d

mortality rate in the observation group and control group were lower than those in the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of complications and 28 d mortality between the control group and the observation group （P>0.05）. Conclusion： Long-term mild hypothermia treatment has a better effect on STBI patients， can effectively control the condition， improve their immune function， and have a lower incidence of complications and 28 d mortality rate， improving patient prognosis.

[Key words] Severe traumatic brain injury Mild hypothermia Immune function

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.012

重型顱腦損傷（STBI）是由外界直接暴力造成的腦部嚴重損傷，在臨床具有較高的患病率[1-2]。近年，因城市化進程的加速，STBI的患病人數急劇增長。脫水、降顱壓、去骨瓣減壓術等為既往臨床治療STBI的重要手段，雖然近年我國的醫療技術迅猛發展，使得STBI的死亡率明顯降低，但該病的致殘率仍然處于較高水平[3-4]。因此，選擇一種快速有效的措施以降低該病的致殘率，改善患者預后至關重要。亞低溫治療是運用降溫設備或藥物等降溫措施，促使患者核心溫度下降進入睡眠狀態，從而達到治療疾病的方法，具有操作簡便、花費少等優勢[5-6]。現階段，臨床研究主要集中在亞低溫治療不同類型腦損傷患者，關于其具體時程的研究報道較為缺乏。基于此，本研究以2020年7月—2023年3月贛南醫學院第一附屬醫院收治的120例STBI患者為研究對象，分析對比不同時程亞低溫治療STBI患者的具體效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2023年3月本院收治的120例STBI患者為研究對象，納入標準：經CT等檢查證實為STBI；符合手術指征；傷后6 h內入院；無腹部臟器多發傷。排除標準：合并肝腎等臟器功能不全；存在凝血、免疫系統紊亂；伴有全身性感染；合并傳染性疾病；存在酗酒等不良習慣。按隨機數字表法分為三組，各40例，患者家屬對本試驗知曉，并自愿簽訂知情同意書。研究經贛南醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

常規組予以脫水、降顱壓、機械通氣、早期腸內營養、維持內環境紊亂等基礎處理，并根據患者病情行去骨瓣減壓術，術后所有患者均回我科繼續治療。觀察組在常規組基礎上給予長時程亞低溫治療，即以冰帽包裹頭顱表層降低局部腦部溫度；將冰毯溫度設定為33～35 ℃，墊于病床上接觸患者皮膚；將多個冰袋以毛巾包裹放于患者前額、腹股溝、腋下等處；并給予冬眠合劑[氯丙嗪（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021060，規格：1 mL︰25 mg）50 mg；異丙嗪（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021490，規格：1 mL︰25 mg）50 mg；46 mL 0.9%氯化鈉注射液]泵入注射；并視患者病情予以鎮靜、肌松藥物等，維持肛溫33～35 ℃，在治療期間均給予24 h心電監護，持續治療5 d后復溫，采用自然復溫法，控制復溫速度在0.5 ℃/h，最終維持肛溫不低于36 ℃。對照組于常規組基礎上給予短時程亞低溫治療，治療措施同觀察組，但僅治療2 d。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）病情嚴重程度：治療前、治療后3 d，采用急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評估，總分71分，分數高，則病情重[7]。（2）免疫功能、炎癥反應：治療前、治療后3 d，采集三組5 mL靜脈血，以3 000 r/min的速率行10 min離心，取得血清后，使用流式細胞儀（希森美康公司，型號：CyFlow Counter，批準文號：20162224393）測定CD4+、CD4+/CD8+；另以酶聯免疫吸附法測定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ干擾素（IFN-γ）。（3）氧合情況：治療前、治療后3 d，經鎖骨下靜脈或頸內靜脈抽取中心靜脈血，經橈動脈或足背動脈抽取動脈血，使用血氣分析儀（美國沃芬，型號：GEM Premier 3500，批準文號：國械注進20182401750）測定氧分壓、二氧化碳分壓、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），計算動-靜脈二氧化碳分壓差[P（cv-a）CO2]。（4）并發癥：統計兩組住院期間肺部感染、顱內血腫、肝腎功能異常發生率。（5）預后：統計三組28 d死亡率。

1.4 統計學處理

選用SPSS 20.0分析數據，計數資料以率（%）表達，以字2檢驗；計量資料以（x±s）表達，多組間比較行方差分析（F檢驗），多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

常規組男21例，女19例；年齡24～63歲，平均（48.31±2.49）歲；體重指數（BMI）18.4～26.7 kg/m2，平均（24.58±0.43）kg/m2；致傷原因：交通事故23例，墜落10例，其他7例。對照組男24例，女16例；年齡25～66歲，平均（48.49±2.30）歲；BMI 18.5～26.9 kg/m2，平均（24.63±0.40）kg/m2；致傷原因：交通事故20例，墜落14例，其他6例。觀察組男22例，女18例；年齡22～67歲，平均（48.69±2.21）歲；BMI 18.5～27.1 kg/m2，平均（24.69±0.31）kg/m2；致傷原因：交通事故22例，墜落15例，其他3例。三組各項基線資料相比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 病情嚴重程度與免疫功能

治療前，三組APACHEⅡ評分、CD4+、CD4+/CD8+、IL-6、TNF-α、IFN-γ相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后3 d，觀察組APACHEⅡ評分、IL-6、TNF-α、IFN-γ均低于對照組與常規組，CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組與常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 氧合情況

治療前，三組P（cv-a）CO2、ScvO2相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后3 d，觀察組P（cv-a）CO2均低于對照組與常規組，ScvO2高于對照組與常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 并發癥

觀察組、對照組并發癥發生率均低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組、觀察組并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 28 d死亡率

觀察組28 d死亡率為7.50%（3/40），對照組28 d死亡率為12.50%（5/40），均低于常規組的35.00%（14/40），差異均有統計學意義（字2=9.038、5.591，P=0.003、0.018）；對照組、觀察組28 d死亡率相比，差異無統計學意義（字2=0.139，P=0.709）。

3 討論

STBI為臨床的多發病，患者常表現出意識障礙、昏迷等情況[8-9]。該病病情危重，且進展快速，嚴重危害患者的身心健康。因此，探尋一措施對此類患者行積極的治療，對于保證其取得良好的預后十分重要[10-11]。

既往的常規綜合治療雖可控制患者病情，但依然有少數患者存在術后腦功能恢復不佳、遠期預后不良的情況[12-13]。因此，術后選擇一安全有效的輔助措施，對改善患者遠期預后至關重要。亞低溫治療通過物理降低體溫方式，能夠顯著降低患者腦細胞代謝水平，阻礙內皮素的釋放與生成，加速一氧化氮的分泌與形成，促使一氧化氮和內皮素達到動態平衡，由此降低腦缺氧損傷程度[14-15]。同時，亞低溫治療可減少腦細胞結構蛋白的破壞，促進缺血后蛋白合成抑制恢復，提高蛋白激酶活性，保護機體免疫功能[16-17]。另外，亞低溫治療可通過調節腦血流情況，改善細胞能量代謝，進而降低氧自由基的生成量與腦氧代謝率，減少腦細胞壞死與凋亡等組織再灌注，有效改善患者氧合。亞低溫治療的療效與其溫度、時間等具有緊密聯系，但臨床關于亞低溫治療的持續時間尚未形成統一認識，還需進一步探究。本研究結果顯示，觀察組APACHEⅡ評分、IL-6、TNF-α、IFN-γ、P（cv-a）CO2均低于對照組與常規組，CD4+、CD4+/CD8+、ScvO2均高于對照組與常規組；且觀察組、對照組并發癥發生率、28 d死亡率均低于常規組，提示亞低溫治療STBI患者效果更為顯著，更能夠減輕病情，改善其免疫功能，且并發癥更少，預后更優。分析原因認為，STBI患者常在傷后24～72 h出現腦水腫高峰期，腦水腫高峰可持續1～2周，腦水腫高峰期過后，患者的顱內壓會長時間高于正常水平[18]。而長時程亞低溫治療正是在腦損傷后腦水腫高峰期實施，短時程亞低溫治療則是在腦水腫高峰之前或初期實施，故長時程亞低溫治療STBI患者效果更顯著[19]。同時，機體的自動調節功能在顱腦損傷急性期受損明顯且在第4天調節能力達到最低點[20]。短時程亞低溫治療僅進行2 d，治療后患者腦血流自動調節能力依然處于較低水平，故其腦血流恢復效果較差。長時程亞低溫治療不僅能夠更好的降低腦細胞代謝，調節腦血流，還可降低多臟器代謝率，抑制炎癥反應與有害物質產生，維持機體內環境穩定，有效降低并發癥發生率與死亡率，改善患者預后。

綜上所述，長時程亞低溫治療STBI患者效果更顯著，能夠有效保護機體免疫功能，降低并發癥發生率與死亡率，改善患者預后。

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（收稿日期：2023-09-27） （本文編輯：白雅茹）