針刀“調(diào)筋治骨法”聯(lián)合熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

王 軍,韓 瑩

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830054

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)為常見、進展緩慢且多發(fā)于中老年人群的退行性關(guān)節(jié)病變,KOA發(fā)病隱匿,是誘發(fā)中老年人群下肢功能障礙的主要原因,已成為危害老年人健康的常見疾病,病情持續(xù)發(fā)展患肢可能出現(xiàn)畸形或致殘[1]。KOA臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限與關(guān)節(jié)畸形等,其中疼痛為大部分患者就診的第一主訴[2]。西醫(yī)對該病治療方式較多,治療遵從階梯化治療原則,包括基礎(chǔ)與藥物等保守治療、修復(fù)性和重建等外科手術(shù)治療[3]。由于KOA為反復(fù)發(fā)作、纏綿難治愈疾病,給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān),故尋找有效治療方式極為重要。

中醫(yī)將KOA歸屬于“痹證”“骨痹”范疇,中醫(yī)治療以口服中藥、針刺等為主[4-5]。針刀療法將中西醫(yī)方式充分結(jié)合,將中醫(yī)針刺與西醫(yī)手術(shù)融合[6]。針刀治療KOA的西醫(yī)原理為將膝關(guān)節(jié)周圍粘連、攣縮充分松解,使膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)處于平衡狀態(tài),中醫(yī)機理為刺激膝關(guān)節(jié)周圍腧穴以改善關(guān)節(jié)的局部血液循環(huán),疏通氣血,發(fā)揮通則不痛效果[6]。針刀“調(diào)筋治骨法”是基于經(jīng)筋理論和針刀醫(yī)學(xué)理論,對軟組織筋節(jié)點行松解治療[7]。機體中腧穴有敏化、靜息兩種狀態(tài),當(dāng)身體出現(xiàn)病癥后,其表面穴位發(fā)生敏化,敏化下的腧穴受到外界刺激出現(xiàn)特異性反應(yīng)[8]。相關(guān)研究顯示[9],熱敏灸對KOA治療效果較好,且該方式操作簡單易學(xué)、成本低且無副作用。為此,本研究通過觀察針刀“調(diào)筋治骨法”與熱敏灸聯(lián)合治療KOA的效果,以期為臨床治療提供依據(jù),報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2021年2月—2022年3月本院收治的103例KOA患者。采用隨機數(shù)字表法分組,對照組51例、研究組52例。對照組女性28例,男性23例;患肢位置:左膝27例、右膝24例;年齡為45～70歲,平均年齡(60.48±7.86)歲;K-L分級:Ⅰ級12例、Ⅱ級17例和Ⅲ級22例。研究組女性27例,男性25例;患肢位置:左膝25例、右膝27例;年齡為41～72歲,平均年齡(61.12±7.39)歲;K-L分級:Ⅰ級11例、Ⅱ級18例和Ⅲ級23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會批準[批號:倫(審)A2021-0103]。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》的診斷標準[10],辨證為風(fēng)寒濕痹型。①主癥:單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)酸痛、腫脹和屈伸不利,寒冷時癥狀加重,熱時減輕;②次癥:四肢覺冷,白天癥狀輕于夜晚,容易疲勞;③舌脈:舌淡苔白、脈細沉緩。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 符合《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(2018年版)》的診斷標準[11],膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和活動障礙等癥狀,經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線、磁共振等影像學(xué)檢查確診。

1.3 納入標準

①符合中西醫(yī)診斷標準;②K-L分級在Ⅰ～Ⅲ級;③年齡>18周歲;④單側(cè)發(fā)病;⑤遵從醫(yī)囑治療;⑥患者知情同意。

1.4 排除標準

①X線檢查為Ⅳ～Ⅴ級患者;②膝關(guān)節(jié)周圍有破損或皮膚病患者;③孕期或哺乳期女性;④依從性差患者。

1.5 治療方法

兩組入院后行基礎(chǔ)治療,包括健康教育、運動生活指導(dǎo)和科學(xué)合理鍛煉肌肉等。患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,若腔內(nèi)有積液,先抽取積液后注射玻璃酸鈉,1次1周;口服抗骨增生膠囊,5粒/次,3次/d。

1.5.1 對照組 給予“調(diào)針治骨法”的針刀治療,采用針刀松解膝關(guān)節(jié)局部、經(jīng)筋異常筋節(jié)點和經(jīng)筋痛點。患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕,形成60°屈曲;由髕上囊點(記1點)、股四頭肌腱抵止點(記2點)、膝眼點(記3點)、髕下脂肪墊點(記4點)、髕內(nèi)外側(cè)支持帶(記5點)、髕骨韌帶點(記6點)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶點(記7點)、鵝足囊痛點(記8點)、腓腸肌內(nèi)(記9點)和外側(cè)頭附著點(記10點)中取3～4個疼痛最敏感點并標記。每個點消毒后鋪無菌布,充分暴露手術(shù)部位,每個部位注射1～2 mL利多卡因。各點操作方法:采用針刀治療方式,嚴格按定向、定點、加壓分離與刺入4個步驟操作以松解治療點;局部浸潤麻醉,左手固定治療點,右手持針刀,刀口線方向與肌肉、肌腱走行一致,左手拇指對其加壓,針刀體垂直皮膚,確保針刀避開周圍神經(jīng)血管等,快速刺入皮膚并緩慢推進過程中輕抖針刀;到達結(jié)節(jié)或條索部位,縱橫擺動、橫行剝離,每個操作2～3次,拔出小針刀,壓迫止血。術(shù)后給予下肢機頭牽拉手法與膝關(guān)節(jié)主動手法輔助加強針刀治療效果。1次/周,治療3周。

1.5.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合熱敏灸治療,方法:針刀治療前先探查熱敏穴,由膝關(guān)節(jié)周圍的足三里、陽陵泉、內(nèi)膝眼、血海、太溪、犢鼻、膝陽關(guān)與陰陵泉穴位中選擇熱敏感最強的4個穴位并標記,針刀治療后點燃艾條,對選取的穴位進行懸灸,每個穴位灸10 min,1次/d。7 d為1個療程,持續(xù)治療3個療程。

1.6 臨床療效評價

總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。根據(jù)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分[12]結(jié)果,并根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]制定評價標準。臨床控制:WOMAC評分下降≥95%,患者日常活動常態(tài)化,無明顯不適;顯效:WOMAC評分下降≥70%且<95%,疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能相對于治療前有大幅度緩解;有效:WOMAC評分下降≥30%且<70%,疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能相對于治療前有一定程度緩解;無效:WOMAC評分下降<30%,患者疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能無顯著改善,甚至加重。

1.7 觀察指標

1.7.1 疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[14]評估患者治療前后的疼痛程度,使用一條長10 cm的游動標尺,標有10個刻度,兩端分別為“0”“10”分端,“0”分表示無痛、“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,使用時將有刻度的一面背向患者,讓患者在直尺上標出能代表自身疼痛程度對應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評分。

1.7.2 膝關(guān)節(jié)嚴重程度 采用WOMAC評分[12]評估患者治療前后的膝關(guān)節(jié)病情嚴重程度,量表包括疼痛、晨僵和日常活動難度,總分為96分,其中疼痛分值為0～20分,晨僵分值為0～8分,日常活動功能分值為0～68分,分數(shù)越高表示病情越嚴重。

1.7.3 膝關(guān)節(jié)屈曲角度 治療前后采用GAITRACE鑒步運動功能評估系統(tǒng)評估患者步行中患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度,于患者腰骶部、雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子、脛骨平臺前及腳面裝上標記傳感器,于水平直道上根據(jù)自身習(xí)慣正常步行2 min;患者走至中點可轉(zhuǎn)身回走,步速可根據(jù)自身習(xí)慣。傳感器接收信號后通過電腦算法與數(shù)字孿生模型對數(shù)據(jù)進行記錄,提取的步態(tài)指標包括步行中患膝屈曲的最大、最小角度。

1.7.4 血清炎癥因子 治療前后抽取患者清晨靜脈血,離心后血清冷凍保存;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)水平,操作嚴格按說明書進行。

1.7.5 不良反應(yīng) 記錄兩組治療期間發(fā)生的全身或局部不良反應(yīng)情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組總有效率94.23%,高于對照組的80.39%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組VAS評分下降,與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且研究組評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

2.3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

治療前兩組WOMAC量表各項評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組WOMAC量表各項評分下降,與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且研究組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較

治療前兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組炎癥因子水平下降,與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且研究組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較

2.5 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較

治療前兩組步行中患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組最大屈曲角度大于治療前,最小屈曲角度小于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療后研究組最大屈曲角度大于對照組,最小屈曲角度小于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.6 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組治療期間均未發(fā)生明顯全身或局部不良反應(yīng)。

3 討論

KOA從發(fā)病至最終發(fā)展為循序漸進過程,屬于慢性疾病,老年人群患病率較高[15]。KOA在中醫(yī)中屬于“痹證”“骨痹”范疇,KOA主要病理變化為腠理不密,機體正氣內(nèi)虛,風(fēng)濕等邪氣入侵而閉阻經(jīng)脈,或因肝腎不足等出現(xiàn)勞損,筋脈、關(guān)節(jié)失養(yǎng),導(dǎo)致局部瘀血及痰濕阻滯,若治療不及時,病理持續(xù)刺激使筋骨、關(guān)節(jié)和肌肉等出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀[16]。該病虛實夾雜,肝腎不足、氣血虧虛等為根本原因[16]。膝痹通常由肝腎不足、氣血虧虛等內(nèi)因及外邪、勞傷等外因?qū)е耓17]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出:“(男子)七八,肝氣衰……腎臟衰,形體皆極”。隨著年齡增長,機體逐漸衰弱,腎氣虧損,筋肉痿痹,肝主筋藏血、腎主骨充髓,膝為筋府,肝盛腎足則筋骨堅;肝腎虧虛、筋骨失濡而發(fā)病。患者肝腎虧虛,精血不充,脾胃失運源于水谷經(jīng)氣所生衛(wèi)氣虧虛[18]。《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣》曰:“衛(wèi)氣者,為言護衛(wèi)周身”。說明衛(wèi)氣虛,抵御外界邪氣能力弱,氣血虧虛則腠理疏[19]。《正體類要》中寫道:“肢體損于外,氣血傷于內(nèi)”。外傷不僅損傷筋骨,還傷氣血,氣血虧虛且氣滯于內(nèi),導(dǎo)致膝部疼痛、活動受限,久之損傷肝腎,筋骨失養(yǎng)而形成膝痹[20]。中醫(yī)對KOA治療主要有針刀、艾灸和針刺等方式,針對該病本虛標實的病因病機,通過扶正祛邪、活血行氣以發(fā)揮強筋骨、利關(guān)節(jié)等功效[21]。

經(jīng)筋目前最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)重要組成部分,受十二經(jīng)脈氣血濡養(yǎng)與調(diào)節(jié)。筋結(jié)點和扳機點為軟組織損傷的重要特征,“傷筋損骨”為KOA發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié),“筋骨失衡”后導(dǎo)致兩者惡性循環(huán)[22]。“骨病治筋”為“調(diào)筋治骨”法治療KOA理論基礎(chǔ)[23]。針刀“調(diào)筋治骨法”主張“骨病治筋”,認為KOA發(fā)病根本在于軟組織變化,故該方式治療重點為軟組織改變[24]。針刀“調(diào)筋治骨法”主張以痛為腧,原則為“理筋解結(jié)”“柔筋正骨”。針刀“調(diào)筋治骨”治療靶點為軟組織力學(xué)狀態(tài)對膝關(guān)節(jié)功能影響,治療部位不限于膝關(guān)節(jié)局部,而主要是針對肢體筋結(jié)點治療,釋放局部異常應(yīng)力以輔助患者糾正錯誤力線,改變肢體異常應(yīng)力以達到輔助患者糾正其錯誤力線目的,進而緩解KOA癥狀并抑制其發(fā)展[24]。中醫(yī)認為正虛衛(wèi)外不固為KOA發(fā)病內(nèi)在基礎(chǔ),感受外邪為外在條件,“不榮則痛、不通則痛”為其疼痛機制[25]。熱敏灸是在熱敏穴位上點燃艾條懸灸,引發(fā)透熱、擴熱及傳熱效果,經(jīng)氣傳導(dǎo),使遠部、深部和患部均能受熱,提高療效的新型灸法[26]。熱敏灸相對于傳統(tǒng)灸治療KOA更具優(yōu)勢,患者癥狀改善更明顯[26]。熱敏灸豐富發(fā)展了灸療理論,原理為經(jīng)灸療激發(fā)體內(nèi)內(nèi)源性熱敏途徑,對溫經(jīng)通絡(luò)、溫通氣血及緩解病變經(jīng)絡(luò)并改善局部血供有一定優(yōu)勢,以振奮陽氣,達到扶正祛邪作用[27]。

本研究結(jié)果顯示,治療后研究組療效優(yōu)于對照組,VAS評分低于對照組,提示針刀“調(diào)筋治骨法”與熱敏灸聯(lián)合治療能有效緩解KOA患者疼痛,療效更顯著。針刀切割的點為筋結(jié),可以改善因局部氣血運行受阻、脈絡(luò)瘀阻造成的疼痛[28];熱敏灸能行氣活血、活血化瘀與溫通經(jīng)絡(luò)以激發(fā)機體陽氣而減輕疼痛[29]。兩者聯(lián)合治療能加快筋節(jié)消退,使軟組織恢復(fù)至相對正常形態(tài),改善膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡以保護膝關(guān)節(jié)軟骨,減少軟組織對膝關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力,進而緩解機體疼痛。治療后研究組WOMAC評分低于對照組,提示針刀與熱敏灸在治療KOA上有獨特優(yōu)勢,針刀通過松解粘連使膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)恢復(fù)平衡,憑借其優(yōu)勢刺激經(jīng)絡(luò)[30];熱敏灸可溫經(jīng)通絡(luò),緩解病變痙攣,改善病變血供以振奮陽氣,發(fā)揮扶正祛邪效果[31]。研究組治療后的CRP、IL-6水平低于對照組,說明針刀“調(diào)筋治骨法”聯(lián)合熱敏灸能有效減輕機體炎癥反應(yīng)[32]。治療后研究組患側(cè)膝關(guān)節(jié)最大與最小屈曲角度擴大,提示針刀聯(lián)合熱敏灸能獲得較佳療效,可能與患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動力線獲得改善有關(guān),疼痛減輕及肌腱松解能有效改善其膝關(guān)節(jié)活動力線,又促進緩解疼痛及肌間應(yīng)力,形成良性循環(huán),針刀通過松解粘連、緩解攣縮使膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡恢復(fù)至原始狀態(tài),利用優(yōu)勢刺激經(jīng)絡(luò)改善癥狀[33];熱敏灸能溫經(jīng)通絡(luò),改善病變局部血供以發(fā)揮扶正祛邪效果[34]。兩組治療期間均無明顯不良反應(yīng),說明針刀與熱敏灸治療具有一定安全性。

綜上所述,針刀“調(diào)筋治骨法”聯(lián)合熱敏灸能有效減輕KOA患者疼痛和炎癥反應(yīng),改善癥狀,緩解步行中患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度,且無明顯不良反應(yīng)。