浮針聯合穴位敷貼對中晚期肝癌癌性疼痛(氣滯血瘀型)患者疼痛程度、疼痛應激介質的影響

奉 燕,何雪冬,楊 雙,文瓊梅,何 惠,李 薇

遂寧市中心醫院,四川 遂寧 629000

原發性肝癌是起源于肝細胞或肝膽管細胞的惡性腫瘤,在我國惡性腫瘤中發病率排名第4,致死率排名第2,對我國人民生命健康造成了極大威脅[1]。肝區疼痛是肝癌最主要的臨床癥狀,尤其是中晚期肝癌患者,疼痛程度會隨腫瘤發展持續加重,患者難以忍受導致無法正常生活[2]。使用阿片類藥物按三階梯鎮痛原則進行治療是目前癌癥止痛的常規方案,在合理控制用藥劑量和頻率的前提下可緩解大部分患者癥狀,但是會有部分患者產生藥物耐受使鎮痛效果降低,且長期服用會帶來消化系統損傷、胃腸道不良反應與呼吸抑制等藥物相關副作用[3]。大量研究表明,中醫相關治療手段,如針灸、穴位按摩與中藥敷貼等療法在臨床上可作為補充性治療方式減輕患者癌性疼痛,并減少不良反應[4-6]。從中醫辨證角度而言,肝癌以氣滯血瘀證最為常見,肝失疏泄使瘀血阻滯、氣郁不通,造成“不通則痛”[7]。浮針療法是運用一次性浮針在病痛區域周圍的皮下淺筋膜層進行掃散活動的一種新型針刺療法,可通筋活絡,促進新陳代謝,有研究證明,其對于各類疼痛的治療效果顯著[8]。而中藥穴位敷貼,既能刺激腧穴,調理臟腑氣血,同時可使藥物經皮膚吸收發揮藥理作用并以經通臟,直達病所,在癌痛治療中具有簡、便、效和廉的優勢[9]。基于此,本研究探究浮針聯合穴位敷貼治療中晚期肝癌氣滯血瘀型癌性疼痛的臨床療效及對患者疼痛程度、疼痛應激介質的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為遂寧市中心醫院中西醫結合科及腫瘤科于2022年1月—2023年1月收治的96例中晚期肝癌氣滯血瘀型疼痛患者。依隨機數字表法分為觀察組48例,對照組48例。對照組男性26例,女性22例,年齡45～75歲,平均年齡(60.34±8.45)歲,病程12～26個月,平均病程(17.34±3.41)個月,肝癌Ⅲ期34例,肝癌Ⅳ期14例;觀察組男性25例,女性23例,年齡45～76歲,平均年齡(61.03±8.63)歲,病程13～27個月,平均病程(17.82±3.97)個月,肝癌Ⅲ期33例,肝癌Ⅳ期15例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究脂本院倫理委員會審批(批號:LLSLH20220058)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《原發性肝癌的臨床診斷與分期標準》[10]經臨床或病理學診斷為Ⅲ期～Ⅳ期的原發性肝癌患者,AFP≥400 μg/L,排除轉移性肝癌腫瘤,手觸時可明顯感到肝臟腫大,并且有結節狀腫塊,或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變;AFP<400 μg/L,排除轉移性肝癌,有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種癌癥標志物陽性。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《惡性腫瘤中醫診療指南》[11],符合原發性肝癌氣滯血瘀證分型標準,主癥為兩脅脹痛或刺痛,脅下痞塊;次癥為腹脹,食少納呆,大便溏稀,疲乏無力等;①預計生存期≥3個月;②患者VRS疼痛分級為Ⅱ～Ⅲ級;③意識清晰,具有正常溝通能力;④自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并嚴重心肺腎疾病者;②合并神經系統疾病,感覺功能異常者;③合并精神類疾病,認知障礙者;④相關中藥或膠貼過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用常規三階梯鎮痛法。中度疼痛,給予弱阿片類止痛藥物鹽酸曲馬多緩釋片(商品名:鹽酸曲馬多緩釋片,貴州益康制藥有限公司,國藥準字:H10980122)口服,50～100 mg/次,1次/12 h。重度疼痛,給予強阿片類止痛藥物硫酸嗎啡緩釋片(商品名:嗎啡緩釋片,太極集團西南藥業股份有限公司,國藥準字:H10930078)口服,10～30 mg/次,1次/12 h。每階梯觀察48 h,如果止痛效果不佳則增加劑量或升級到下一階梯。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上加用浮針聯合穴位敷貼治療。浮針療法:根據中醫學理論,取患者阿是穴(痛點),對穴位及周圍皮膚進行消毒,在距穴位7 cm處選取適當位置,使用一次性浮針(揚州智象醫療科技有限公司;藥械準字號:20212201533)對準痛處以15°角進針,沿皮下平行推進確保浮針位于淺筋膜層,依據患者痛感調整進針深度,擺動針座使針尖以30°～45°幅度行掃散活動,掃散頻率為60次/min,持續3 min。抽出針芯,留置套管并固定,6 h后拔出,每2 d進行浮針療法1次。穴位貼敷療法:中藥組方采用行氣化瘀方,為本院中西醫結合科自擬經驗方,包括黃芪40 g,黨參、柴胡、升麻、三棱和莪術各20 g,川芎、全蝎各15 g,紅花、桃仁和炒白術各30 g,蜈蚣1條,均由遂寧市中心醫院中藥房提供。按比例研磨成粉狀,每貼用藥物20 g,使用開水按1:1調制為糊狀,固定于無菌敷貼中,分別貼于章門、期門、肝俞、內關、足三里、陽陵泉與阿是穴(痛點),每次貼敷8 h,連續貼敷7 d為1個療程。

兩組均持續治療14 d后觀察治療效果。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 根據治療后疼痛緩解情況判定治療效果,參考《癌癥疼痛診療規范(2018年版)》[12],結合NRS評分和VRS分級制定評價標準。①無緩解:NRS評分降低<25%,VRS評級未下降;②輕度緩解:25%≤NRS評分降低<50%,VRS評級下降0～1級;③明顯緩解:50%≤NRS評分降低<75%,VRS評級下降1～2級;④完全緩解:NRS評分≥75%,VRS評級下降2～3級。總有效率=(明顯緩解+完全緩解)例數/總例數×100%。

1.5.2 疼痛程度 分別于治療前后采用疼痛數字評分法(NRS)及描述性疼痛的程度分級法(VRS)對患者疼痛程度進行評分[12]。NRS評分標準為:無痛(0分),輕度疼痛(1～3分),中度疼痛(4～6分),重度疼痛(7～10分)。疼痛程度與評分高低成正比。VRS分級標準:0級為無疼痛;I級(輕度)為可忍受疼痛,生活及睡眠正常;Ⅱ級(中度)為不可忍受疼痛,睡眠受干擾,要求服藥止痛;Ⅲ級(重度)為劇烈疼痛無法忍受,嚴重干擾睡眠,需藥物止痛,可伴植物神經紊亂或被動體位。

1.5.3 疼痛相關血清學因子 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血,離心后收集血清。采用ELISA試劑盒檢測兩組患者血清中5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、血清缺氧誘導因子-1(HIF-1)和血管內皮生長因子(VEGF)水平,試劑盒購自上海科艾博生物技術有限公司。

1.5.4 生活質量 分別于治療前后采用卡氏功能狀態評分法(KPS)評估患者生活質量[13]。KPS評分總分為100分,>70分為生活可自理,50～70分為生活半自理,<50分為生活無法自理,需要他人幫助,生活質量與評分高低成正比。

1.5.5 不良反應 記錄兩組治療期間不良反應發生情況,包括惡心嘔吐、便秘、腹瀉、呼吸抑制、尿潴留與皮疹皰疹等,計算總發生率。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為81.25%(39/48),高于對照組的62.50%(30/48),差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后疼痛程度比較

治療前,兩組NRS評分和VRS分級差異均無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者NRS評分較治療前均顯著降低,VRS分級均顯著優于治療前(P<0.05);且觀察組NRS評分較對照組更低,VRS分級較對照組更優(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組患者治療前后NRS評分比較

表3 兩組患者治療前后VRS分級比較 (例)

2.3 兩組患者治療前后疼痛相關血清學因子比較

治療前,兩組血清中5-HT、PGE2、HIF-1及VEGF水平差異均無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者5HT和PGE2水平較治療前均顯著降低,且觀察組5-HT和PGE2水平較對照組更低,差異具有統計學意義(P<0.05);觀察組治療后HIF-1和VEGF水平較治療前顯著降低,差異具有統計學意義(P<0.05),而對照組治療后HIF-1和VEGF水平較治療前差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后疼痛相關血清學因子比較

2.4 兩組患者治療前后生活質量比較

治療前,兩組患者KPS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者KPS評分均顯著高于治療前,且觀察組患者KPS評分較對照組更高,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后生活質量比較

2.5 兩組不良反應比較

觀察組不良反應總發生率為35.42%(17/48),低于對照組的68.75%(33/48),差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應比較 [例(%)]

3 討論

原發性肝癌發病受環境和飲食等多方面原因影響,與肝硬化、酒精、肝炎病毒及化學致癌物質等多種因素相關,具有高發病率和高致死率的特點[14]。早期肝癌可通過手術切除病灶達到長期生存甚至根治效果,然而由于原發性肝癌病癥的隱蔽性,超過70%的患者初診即為中晚期,已喪失手術治愈的機會,只能通過姑息治療控制癥狀,提高生存質量,延長生存時間[15-16]。癌性疼痛是中晚期肝癌患者的首要癥狀,腫瘤細胞快速增殖使病灶體積不斷增大,進而刺激或侵犯神經豐富的肝包膜,造成神經壓迫和血管損傷,同時局部組織壞死產生炎性浸潤并釋放致痛介質,引發肝區劇烈神經疼痛和炎性疼痛,不僅給患者帶來肉體上的痛苦,嚴重影響生活質量,甚至可使患者產生絕望情緒導致輕生[17-18]。因此,疼痛控制是中晚期肝癌治療的重要目標。目前,國際公認的癌痛治療方案為三階梯止痛療法,主要針對不同疼痛程度患者使用不同劑量的強、弱阿片類藥物,達到個性化的穩定鎮痛效果,但長期使用可能會使患者產生耐受而降低療效,其帶來的便秘、惡心嘔吐與呼吸抑制等不良反應也會對患者健康和生活質量產生不利影響[19-20]。

傳統中醫手段治療具有療效溫和,作用持久,副作用小的優點,對于難治性疾病有其特殊優勢,近年來與西醫結合在癌癥治療領域進展迅速[21]。肝癌在中醫中屬“脅痛”“黃疸”“肝積”“肥氣”“鼓脹”等范疇,氣滯血瘀證是原發性肝癌最為常見的證型[22]。肝藏血,主疏泄,調氣機,而長期情志不遂、正氣虛弱、脾虛濕聚和外邪入侵則會使肝失疏泄、氣滯血瘀,致寒凝經絡、邪毒郁結而形成肝癌。肝氣郁結,瘀血阻滯,便會“不通則痛”,因而中醫治療肝癌癌痛應以行氣化瘀為主[23-24]。浮針療法是傳統中醫針灸治療與現代醫學結合發展而來的一種創新型治療方式,由符仲華教授發明,以中醫學皮部理論為基礎,操作時平刺于皮下,相較于傳統針刺療法浮針僅作用于淺筋膜層而不深入肌層,通過掃散活動刺激皮部從而疏通經絡,理氣活血,調整相應臟腑功能,研究表明,浮針療法對于軟組織傷痛、神經疼痛和慢性臟器疼痛等各種疼痛均有確切療效[25-26]。本研究針對氣滯血瘀型的肝癌疼痛,依據“以痛為腧”理論,于癌痛周圍進針掃散以刺激局部經絡,并傳導至病灶,調節臟腑,以期疏通肝臟氣血郁滯而止痛。中藥穴位敷貼屬于外治之法,將藥物敷貼于特殊穴位,刺激穴位的同時使藥物經皮膚吸收,藥性由表入里,通經貫絡[27-28]。本研究使用黃芪、黨參、柴胡、升麻、紅花、桃仁、炒白術及蜈蚣等組成行氣化淤方,具有活血祛瘀、排毒消瘤和行氣止痛的功效,通過穴位敷貼以經絡傳導調節臟腑氣血,疏肝理氣,通暢郁結,與浮針合用達到“通則不痛”的效果。

本研究運用浮針聯合穴位敷貼,在常規三階梯止痛的基礎上對中晚期肝癌氣滯血瘀型疼痛患者進行治療,結果顯示,患者的NRS評分和VRS分級均顯著降低,表明該治療方案可有效緩解患者疼痛程度。同時,經過治療后觀察組較對照組NRS評分和VRS分級更低,且總有效率顯著高于對照組,表明在常規止痛處理的同時采用浮針聯合穴位敷貼可有效提高治療效果。5-HT是一種神經遞質,對于疼痛具有促進和抑制的雙重作用,在外周主要為致痛作用,血清5-HT水平與疼痛程度正相關[29]。PGE2也是一種重要的疼痛介質,可通過降低傷害感受器的閾值提高疼痛敏感性,加強致痛作用[30]。本研究中,治療后兩組患者5-HT和PGE2水平較治療前均顯著降低,且觀察組5-HT和PGE2水平較對照組更低,表明浮針合用中藥穴位敷貼可在阿片類藥物的基礎上,進一步降低致痛因子的水平從而提升止痛效果。HIF-1是細胞缺氧條件下穩定表達的一種轉錄因子,對腫瘤細胞適應乏氧微環境起到重要作用,可調控VEGF的表達增加腫瘤新血管的形成,促進腫瘤細胞的增殖和侵襲轉移,加快腫瘤發展。有研究表明,原發性肝癌患者血清HIF-1和VEGF水平與疼痛程度具有相關性[31-32]。本研究顯示,觀察組治療后HIF-1和VEGF水平較治療前降低,而對照組治療后HIF-1和VEGF水平較治療前差異無統計學意義(P>0.05),表明阿片類藥物對HIF-1和VEGF水平無影響,而浮針聯合穴位敷貼可能是通過降低HIF-1和VEGF表達,抑制了腫瘤生長,從而使得疼痛癥狀得以緩解。治療后,觀察組患者KPS評分較對照組更高,而不良反應總發生率較對照組更低,表明浮針聯合穴位敷貼的傳統中醫治療方式能有效提升患者生活質量,并提高治療安全性。

綜上所述,運用浮針聯合穴位敷貼對中晚期肝癌氣滯血瘀型癌性疼痛進行治療,可降低患者疼痛介質水平,改善患者疼痛癥狀,提升患者生活質量,并減少止痛藥物的不良反應,值得臨床推廣。