經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果及對患者疼痛程度的影響

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床效果。方法：選取黔西南州中醫(yī)院2021年6月—2023年6月收治的70例LDH患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35例。對照組行開放椎板開窗術(shù)，觀察組行PELD，比較兩組手術(shù)情況、疼痛程度、炎癥水平、腰椎功能及生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后12、24、48 h時(shí)視覺模擬評分法（VAS）評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評分各維度及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后生活質(zhì)量各領(lǐng)域評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：PELD治療LDH效果顯著，術(shù)后VAS評分低，利于腰椎功能恢復(fù)，減輕對生活的影響。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除手術(shù) 開放椎板開窗術(shù) 疼痛程度

Clinical Effect of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for Lumbar Disc Herniation and Its Influence on Pain Degree in Patients/ZHAO Xianfei， TIAN Quanliang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（06）： 00-004

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy （PELD） in the treatment of lumbar disc herniation （LDH）. Method： A total of 70 patients with LDH admitted to Qianxinan Autonomous Prefecture Traditional Chinese Medicine Hospital from June 2021 to June 2023 were selected and divided into two groups according to random number table， with 35 cases in each group. The control group underwent open laminectomy， and the observation group underwent PELD. The surgical conditions， pain level， inflammation level， lumbar spine function and quality of life between the two groups were compared. Result： The surgical time in the observation group was longer than that in the control group， the intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， and the time to get out of bed and hospital stay were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; the visual analogue scale （VAS） scores at 12， 24 and 48 h after surgery were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; the levels of postoperative white blood cells （WBC）， C reactive protein （CRP） and erythrocyte sedimentation rate （ESR） in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; the Japanese orthopaedic association evaluation treatment score （JOA） scores in all dimensions and total score in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; the postoperative quality of life scores in all areas of the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： PELD has significant effects on LDH and low postoperative VAS score， which is conducive to the recovery of lumbar spine function and reduces the impact on life.

[Key words] Lumbar disc herniation Percutaneous endoscopic lumbar discectomy Open laminectomy fenestration surgery Pain level

First-author's address： Qianxinan Autonomous Prefecture Traditional Chinese Medicine Hospital， Xingyi 562400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.06.001

腰椎間盤突出癥（LDH）具有高發(fā)病率，并逐漸呈年輕化發(fā)展，在腰痛、下肢放射痛等癥狀的影響下，會(huì)降低患者活動(dòng)能力，影響工作及生活[1-2]。目前，該病的早期治療多以保守方案為主，但部分患者病情改善欠佳，仍需開展手術(shù)治療，以解除活動(dòng)受限。開放椎板開窗術(shù)為LDH常用術(shù)式，其操作簡單，可于直視下進(jìn)行突出組織的切除等操作，以解除神經(jīng)根受壓，緩解疾病癥狀[3-4]。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，會(huì)影響術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）則是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，其主要借助椎間孔鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)突出椎間盤組織的切除，鏡下視野清晰，便于術(shù)中觀察病灶周圍情況，完成精細(xì)化操作，以迅速改善患者病情[5-6]。鑒于此，本研究旨在分析PELD在LDH中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取黔西南州中醫(yī)院2021年6月—2023年6月收治的70例LDH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LDH[7]診斷；首次手術(shù)；心肺功能良好；認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎不全；伴凝血異常；合并脊柱結(jié)核等；伴重癥感染。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各35例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者對本研究知情同意。

1.2 方法

對照組行開放椎板開窗術(shù)治療：取俯臥位，麻醉后，自病變間隙棘突處切口，逐層分離椎板間隙顯露，椎旁肌拉開后，切開黃韌帶使得神經(jīng)根、硬脊膜顯露，椎間盤暴露后將突出的組織摘除，神經(jīng)根松解后檢查硬膜囊，并留置引流管，術(shù)畢。

觀察組行PELD：手術(shù)取俯臥位，透視定位后，定位腰椎間隙并劃線。常規(guī)消毒鋪巾，于責(zé)任椎間隙正中旁開8～10 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，切口約1 cm，透視引導(dǎo)下將穿刺針置于正位椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位椎體后上角位置，麻醉關(guān)節(jié)突周圍，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入一級(jí)套管并固定，取出導(dǎo)絲，再次透視定位準(zhǔn)確后，逐層使用擴(kuò)張?zhí)坠埽h(huán)鋸切除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，作椎間孔成型，取出套管及切除的部分骨塊，安放導(dǎo)棒，在導(dǎo)棒引導(dǎo)下安放側(cè)路鏡工作通道，取出導(dǎo)棒，透視見工作通道位置滿意，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)及負(fù)壓吸引和進(jìn)水系統(tǒng)，內(nèi)鏡下取出其余部分骨塊，再次擴(kuò)大椎間孔通道。取出部分關(guān)節(jié)突周圍韌帶及部分纖維環(huán)并對周圍組織進(jìn)行射頻消融，見周圍纖維環(huán)及后縱韌帶腫脹，見椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，使用髓核鉗取出髓核組織，射頻消融處理后縱韌帶及剩余髓核組織，探查見神經(jīng)根明顯松弛，無明顯突出髓核組織殘留。對周圍組織進(jìn)行射頻消融止血后，見神經(jīng)根松解徹底，無緊張。在椎間孔鏡的輔助下觀察神經(jīng)根是否還受迫，指導(dǎo)患者咳嗽觀察硬脊膜囊搏動(dòng)狀態(tài)是否改善良好。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間差異。（2）疼痛程度：術(shù)后12、24及48 h時(shí)，兩組均評價(jià)視覺模擬評分法（VAS）評分，0～10分，得分越低越好。（3）炎癥水平：術(shù)前及術(shù)后24 h，兩組均采血測定白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）水平。（4）腰椎功能：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組均評價(jià)日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)（JOA），包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限3個(gè)方面，總分29分，分高則好。（5）生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組均評價(jià)生活質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF），共生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4個(gè)維度，各100分，分高則好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對照組男22例，女13例；年齡32～58歲，平均（44.32±4.13）歲；突出節(jié)段：10例L3～4，16例L4～5，9例L5～S1；病程3～60個(gè)月，平均（24.62±3.34）個(gè)月。觀察組男21例，女14例；年齡33～58歲，平均（44.41±4.16）歲；突出節(jié)段：9例L3～4，17例L4～5，9例L5～S1；病程3～60個(gè)月，平均（24.58±3.29）個(gè)月。兩組基線資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2 手術(shù)情況

觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對照組長，術(shù)中出血量較對照組少，下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 疼痛程度

觀察組術(shù)后12、24、48 h時(shí)VAS評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 炎癥水平

術(shù)前，兩組炎癥水平相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后WBC、CRP、ESR水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 腰椎功能

術(shù)前，兩組腰椎功能相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后JOA評分各維度及總分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 生活質(zhì)量

術(shù)前，兩組生活質(zhì)量相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后生活質(zhì)量各領(lǐng)域評分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

LDH發(fā)病的根本原因在于椎間盤退變，年齡的不斷增長下，會(huì)促使椎間盤出現(xiàn)退行性變化，使得其內(nèi)髓核、纖維環(huán)含水量下降，易出現(xiàn)纖維環(huán)裂隙現(xiàn)象[8-10]。而在病變過程中，若患者長期伏案工作、重體力活動(dòng)或時(shí)常處于顛簸狀態(tài)，則會(huì)加速退變進(jìn)程，最終導(dǎo)致椎間盤破裂，纖維環(huán)及髓核向后突出，可壓迫神經(jīng)根組織。而神經(jīng)根處于持續(xù)受壓狀態(tài)則可出現(xiàn)無菌性炎癥，刺激神經(jīng)根充血、水腫，從而產(chǎn)生疼痛等癥狀，并限制腰部的活動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量[11-13]。此外，LDH病情長期反復(fù)下還會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，易滋生多種負(fù)性情緒，降低心理健康度，增加心理疾病風(fēng)險(xiǎn)。

開放椎板開窗術(shù)在LDH中應(yīng)用廣泛，其可于脊椎相應(yīng)部位切口，之后依據(jù)髓核突出范圍進(jìn)行剝離操作，使得椎板暴露，并在明確椎間盤情況后，將突出的髓核等組織清除，以迅速減輕神經(jīng)根壓迫性損傷，緩解疼痛、活動(dòng)受限等癥狀[14-16]。同時(shí)，開放手術(shù)具有視野清晰、操作簡單特點(diǎn)，但其對機(jī)體損害大，術(shù)中出血量多，其在大損傷下會(huì)增加術(shù)后疼痛，影響腰椎功能的康復(fù)。本研究內(nèi)，相比對照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量少，下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短，術(shù)后12、24、48 h時(shí)VAS評分均低，術(shù)后JOA評分各維度及總分均高，術(shù)后WBC、CRP、ESR水平均低，術(shù)后生活質(zhì)量各領(lǐng)域評分均高；提示PELD治療LDH效果更佳，可降低術(shù)后VAS評分，加快腰椎功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋琍ELD為微創(chuàng)術(shù)式，相較于開放手術(shù)，其在透視下明確病變位置，可直接確定穿刺點(diǎn)及穿刺方向，僅需于腰椎后側(cè)做微小切口即可穿刺置管完成手術(shù)，有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)中無須剝離椎體后方椎旁肌等組織，對腰椎結(jié)構(gòu)破壞小，利于減輕術(shù)后疼痛，便于腰椎功能的恢復(fù)[17-18]。同時(shí)，在椎間孔鏡技術(shù)下，術(shù)中亦可獲得清晰的手術(shù)視野，利于明確突出髓核的位置及周圍關(guān)系，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化操作，處理突出的髓核組織，且可在射頻下止血、修復(fù)破損的纖維環(huán)，有助于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[19-20]。但椎間孔鏡手術(shù)操作難度較高，需要精準(zhǔn)的定位，且穿刺、置管等操作耗時(shí)長，故手術(shù)時(shí)間上會(huì)有所延長。

綜上所述，PELD治療LDH效果優(yōu)于開放手術(shù)，可減輕機(jī)體創(chuàng)傷，降低術(shù)后VAS評分，加快腰椎功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-01-10） （本文編輯：占匯娟）