血液凈化對兒童多臟器功能損害的療效評價及對內環境的影響

【摘要】 目的：探討血液凈化對兒童多臟器功能損害的臨床療效及對內環境的影響。方法：回顧性分析2020年4月—2023年3月在阜陽市人民醫院兒童重癥監護病房（PICU）住院期間進行血液凈化治療的17例多臟器功能損害患兒的臨床資料。收集患兒血液凈化治療前后各項炎癥指標、肝腎功能、心功能、凝血功能、血氣及電解質等一般資料進行統計學分析。結果：14例進行連續性靜-靜脈血液透析加濾過（CVVHDF）方式治療，2例進行連續性靜-靜脈血液透析（CVVHD）方式治療，1例進行血液灌流（HP）方式治療；治療后血白細胞、肝腎功能、心功能較治療前明顯好轉，差異均有統計學意義（Plt;0.05），治療前后凝血功能及內環境差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：血液凈化治療能夠有效地降低炎癥指標，改善臟器功能，對內環境的影響較小，對有多臟器功能損害的兒童應積極進行血液凈化治療。

【關鍵詞】 血液凈化 多臟器功能損害 兒童 內環境

Evaluation of the Effect of Blood Purification on Multiple Organ Dysfunction in Children and Its Influence on Internal Environment/ZHAO Yong， LI Guitao， DAI Hongchen， SONG Jintao， ZHANG Xu， LI Tingting. //Medical Innovation of China， 2024， 21（06）： -116

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of blood purification on multiple organ dysfunction in children and its influence on internal environment. Method： The clinical data of 17 children with multiple organ dysfunction who received blood purification treatment in PICU of Fuyang People's Hospital from April 2020 to March 2023 was retrospectively analyzed. General data of inflammation indexes， liver and kidney function， heart function， coagulation function， blood gas and electrolytes before and after blood purification treatment were collected for statistical analysis. Result： A total of 14 patients received continuous continuous veno-venous hemodiafiltration （CVVHDF） treatment， two patients received continuous continuous veno-venous hemodialysis （CVVHD） treatment， and one patient received hemoperfusion （HP） treatment. After treatment， white blood cell， liver and kidney function and heart function were significantly improved compared with those before treatment， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. But the coagulation function and internal environment were not statistically significant （Pgt;0.05）. Conclusion： Blood purification therapy can effectively reduce inflammatory indicators and improve organ function， meanwhile has little effect on internal environment. Children with multiple organ dysfunction should be actively treated with blood purification therapy.

[Key words] Blood purification Multiple organ dysfunction Children Internal environment

First-author's address： Department of Pediatrics， Fuyang People's Hospital， Fuyang 236000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.06.027

兒童多臟器功能損害是指患兒有兩個或兩個以上臟器功能受損，可由多種疾病引起，如：膿毒血癥、急性腎衰竭、各種中毒等。病理生理研究顯示，各種危重癥終末期均會導致多臟器功能損害、內環境紊亂及炎癥因子的瀑布式反應；傳統的內科治療方法已不能滿足臨床需要。除高級生命支持外，腎臟替代治療亦是重要的手段，血液凈化不僅能穩定內環境，保護臟器功能，還能清除炎癥介質，阻斷炎癥反應；是救治危重患者不可或缺的一種支持手段[1]。本研究通過對阜陽市人民醫院兒科17例行血液凈化治療多臟器功能損害患兒的臨床資料回顧性分析，探討血液凈化治療對多臟器功能損害患兒的臨床療效及內環境的影響，進一步為臨時早期應用血液凈化提高依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2023年3月阜陽市人民醫院PICU收治的進行血液凈化治療的多臟器功能損害患兒17例進行回顧性分析，納入標準：包括有兩個或兩個以上臟器功能損害，（1）各種肝功能損害；（2）電解質紊亂；（3）急慢性肝腎功能衰竭；（4）凝血功能異常；（5）酸堿平衡紊亂。排除標準：（1）既往有先天畸形、先天缺陷；（2）出生時伴有腎損害；（3）有遺傳代謝性疾病，治療不完整。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求。研究經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

收集患兒血液凈化治療前后，谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、尿素氮、肌酐、尿酸、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、pH值、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、氯離子（Cl-）、鈣離子（Ca2+）、堿剩余（BE）、碳酸氫鹽（HCO3-）、脈壓差、血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體。

1.3 統計學處理

采取SPSS 20.0軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，比較行t檢驗，非正態分布計量資料用M（P25，P75）表示，兩組采用Mann-Whitney檢驗；Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

17例患兒中，男10例，女7例，年齡最小4歲，最大14歲，平均10歲。6例膿毒血癥，2例藥物中毒，4例百草枯中毒，1例食物中毒，1例蒼耳子中毒，1例溴敵隆中毒，1例高血壓腦病，1例碳酸鋰中毒；其中11例腎衰竭，7例心功能衰竭，6例肝功能衰竭，5例肺功能損傷，5例胃腸功能紊亂，4例凝血功能障礙，3例腦功能損傷；14例進行連續性靜-靜脈血液透析加濾過（CVVHDF）方式治療，2例進行連續性靜-靜脈血液透析（CVVHD）方式治療，1例進行血液灌流（HP）方式治療；14例凈化治療1次，2例凈化治療2次，1例凈化治療3次；12例患兒治愈，3例患兒好轉，1例患兒放棄，1例死亡。

2.2 實驗室檢查

血液凈化治療后多臟器功能損害患兒肝腎功能、心肌酶較治療前明顯好轉，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。血液凈化治療后白細胞較治療前明顯好轉，差異有統計學意義（Plt;0.05），而血小板、電解質、血氣、凝血功能、脈壓差較治療前均無明顯變化，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

連續血液凈化（CBP）是通過彌散、對流及吸附的工作原理緩慢、連續、等滲地清除血液中的水分和溶質分子的一種方式[2]，保護臟器功能及維持內環境及血流動力學穩定，更符合生理條件。可用于急性腎衰竭、全身炎癥反應、各種中毒、電解質紊亂及多臟器功能衰竭等危重癥患者。嚴格地說，凡是患者出現了多臟器功能衰竭，都應進行連續性血液凈化。本研究中有11例腎衰竭患兒經CBP治療，其中9例臨床癥狀明顯改善，臟器功能恢復，1例患兒因多種疾病放棄治療，1例因入院時病情危重，最終死亡，與劉佳琪等[3]研究一致。朱艷等[4]觀察76例重癥EV71感染患兒，發現CBP可以改善心血管水平，穩定血管活性物質水平，并協助降溫。吉訓琦等[5]對13例腫瘤溶解綜合征患者進行血液凈化收到滿意的效果。Ni等[6]通過對30名流感伴相關神經系統疾病的兒童研究表明，進行CBP后還可以引起炎癥介質CRP、PCT、IL-6等的顯著降低，且可改善患者生存率。

陳潤瑩等[7]研究發現，CBP可以有效地改善嚴重膿毒癥患兒的內環境和臟器功能，促進腎功能恢復，提高尿量，降低病死率，改善預后。膿毒血癥患兒存在酸中毒、組織低灌注及缺氧缺血狀態，要求早期給予改善通氣或血液凈化清除炎性介質及糾正酸中毒治療。本研究顯示，6例膿毒血癥患兒合并多臟器功能損害，經CVVHDF治療，除1例放棄治療，其余5例臟器功能恢復良好，亦無內環境紊亂及并發癥發生。有研究進一步表明，CBP控制膿毒性休克患兒6 h乳酸下降gt;10%或維持正常作為容量管理指標之一具有良好的臨床價值[8]。另有研究顯示，膿毒血癥患者體內大量炎性介質引起的炎癥反應，導致白細胞處于低反應狀態，而不能有效地執行免疫功能，稱為“免疫麻痹狀態”；血液凈化可以從血液中去除炎性介質，改善患者的血流動力學，恢復免疫功能，提高生存率[9]。謝友軍等[10]通過對58例膿毒性休克兒童行早期CBP前瞻性發現：早期CBP的患兒，相較于常規組其免疫重建速度加快，乳酸恢復時間、液體過負荷糾正時間、尿量達標時間均較短。劉金龍等[11]通過對55例嚴重膿毒癥或膿毒性休克患兒對照研究發現，CBP治療比小劑量激素更能快速有效地清除血液中的炎性介質，減輕患兒體內的炎性風暴，改善患兒細胞免疫功能。楊皓瑩等[12]對膿毒癥合并嚴重出血傾向患者行連續血液凈化，使用局部檸檬酸鈉抗凝措施降低出血風險，緩解低氧血癥，改善患者血流動力學。

HP適應于急性中毒、肺間質疾病和急性肺損傷，HP對毒物吸附是非特異性的，能有效去除血液內多種藥物，對于蛋白結合率高、脂溶性高、分子質量較大的毒物在清除率上遠高于血液透析（HD）；對于非脂溶性、伴酸中毒的毒物，如水楊酸、醇類、溴化合物、含鋰化合物中毒，HP不如常規HD效果好，必要時可聯合血液濾過（HF）進行治療。沈夢曉等[13]對魯西南12家醫院百草枯中毒回顧性分析顯示，HP等血液凈化對降低肺纖維化有益處。在2～4 h開展效果較好，以后根據血液百草枯濃度決定是否再次灌流；百草枯中毒會產生大量的炎性介質，HP聯合CVVH無論是清除炎性介質還是毒物，理論上都有效[14]。本研究顯示：1例碳酸鋰中毒患兒經HP治療后，肢體抖動等臨床癥狀很快消失，心率、血壓穩定；4例百草枯中毒，1例食物中毒，1例蒼耳子中毒，2例卡馬西平中毒患兒經CVVHDF治療，臨床癥狀改善，臟器功能好轉，亦無內環境紊亂發生。有成人研究顯示，CBP聯合血液灌流可以減低蜂蜇傷引起的患者心臟損傷[15]。王紅兵[16]通過對86例有機磷農藥中毒患者的治療研究發現，進行血液灌流+連續性血液凈化既能吸附毒物，又能清除體內的各種有毒代謝廢物，減輕臟器代謝毒物的負擔，促進機體的恢復，極大地增加了治療成功率，縮短了病程。

血液凈化能夠順利進行的基本保障之一是抗凝。肝素作為傳統的抗凝方法，其全身作用個體差異大，肝素進入體內并可能蓄積，增加出血、肝素誘導的血小板減少癥（HIT）及骨質疏松等并發癥的發生率，需監測凝血功能及血小板，根據激活全血凝固時間（ACT）或APTT調整肝素用量，維持ACT在180～220 s或APTT在正常值的1.2～1.5倍，4～6 h復查一次，尤其是對長期行維持性血液凈化的患者；治療后可用適量的魚精蛋白中和[17]。本研究顯示，1例溴敵隆中毒患兒持續消化道出血，進行CBP治療后，出血傾向好轉，CBP對凝血功能的影響較小，終止治療后，凝血功能很快恢復正常。

血液凈化過程中常見的并發癥有凝血功能異常、出血、血栓、低血糖、過敏及電解質紊亂等，由于方法學的進展，醫護技術水平的提高，血液凈化無絕對禁忌證，但對于一些特殊的疾病，應采取一些必要的處理才能進行連續性血液凈化，否則將給患者帶來不利。侯瑤等[18]對15例中毒患兒血液凈化發現，其中有3例出現低血糖，主要表現有精神萎靡、嗜睡、出汗等，1例出現過敏反應；分別給予葡萄糖溶液及地塞米松后緩解。胡小涵等[19]通過對12例溶血尿毒綜合征患者血液凈化發現有3例過敏患者。經抗過敏治療后，癥狀很快消失。在預充時充分敲打濾器，排凈空氣，使濾器內的顆粒充分均勻散開、濕化，可以減少過敏反應的發生。孫汀等[20]研究顯示，CBP過程中易發生低血磷，與置換液有一定的關系，通過補磷，未發生低磷所致的嚴重并發癥。Soliman等[21]通過對慢性腎臟病患兒進行血液凈化研究表明，血液凈化可改變體內的激素水平，致睪酮和雌二醇減低及青春期延遲。本研究顯示，治療前后凝血功能和血小板無明顯變化，臨床亦無出血等其他并發癥發生。可能與本研究病例有限相關。

綜上所述，血液凈化是一種重要的治療手段，在重癥患者的救治過程中，賦予了重癥醫學的理念和特征。應用范圍日益拓寬，治療疾病譜逐漸增多。血液凈化方式選擇“依據疾病的機制及發展，重癥血液凈化具有集成的特征”。

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（收稿日期：2023-06-30） （本文編輯：何玉勤）