關于改善公立醫院財務收支狀況的對策探討

從2016年開始，公立醫院就開始出現了“收不抵支”的狀況，幾年過去，情況并未改善。在推進公立醫院高質量發展過程中，財務收支難以平衡，往往與醫院存在的一些問題息息相關，解決醫院財務收支不平衡，除了要積極爭取外部政策支持外，更主要的是積極查找內部問題根源，提質增效，促進公立醫院管理提升，并實現轉型發展。

公立醫院財務收支難以平衡的主要原因分析

一、外部原因

一是財政補助結構調整。近幾年，國家對公立醫院的財政補助結構發生了變化，從以基本經費和項目經費補助為主，轉變為以基本建設、設備購置、離退休人員費用等六個方向的項目補助為主，用于補充醫院財務收支不足的基本運行經費補助，并沒有得到相應增長，有些省份甚至呈現逐年下降趨勢。

二是疊加醫改政策影響。2015年國家開始管控藥耗占比，2016年取消了公立醫院藥品加成，并進行了醫療費用漲幅控制，2017年國家發改委發布公告取消醫用耗材加成，2019年開始醫保DRG/DIP支付方式改革，等等。涉及公立醫院醫療服務收入醫改政策頻繁出臺，受系列改革舉措的疊加影響，醫院醫療收入增幅得到控制，增長遇到瓶頸。

三是受公共衛生事件影響。2002年我國發生的非典型肺炎疫情，2020年全球發生的新型冠狀病毒肺炎疫情。此類事件發生后，公立醫院不僅就醫患者人數減少，醫療業務收入下降，而且也導致醫院的疫情防控、人員補貼等各種成本大幅增加，加劇了公立醫院的財務收支不平衡。

二、內部原因

一是工作效率較低。不同醫院之間由于技術、服務、品牌等條件不同，醫院之間工作效率存在較大差別，有些醫院患者眾多，工作效率普遍較高，但也有些醫院學科水平較弱，對病人吸引力較差，醫務人員工作量不足，導致醫院醫療設備閑置，人員工作效率不高。

二是管理過于粗放。目前很多公立醫院仍然處在粗放式管理階段，存在管理顆粒度過大，精細化程度不高，價值創造模式仍然體現為資源投入的高消耗、高頻次，產出結果的低質量、低效率，資源投入與目標產出不匹配。

三是成本疏于管理。公立醫院醫務人員成本意識普遍較弱，對醫院出臺的一些成本管控措施配合的積極性主動性不強，甚至還會討價還價，給醫院成本管理人員或部門形成較大壓力，同時較多醫院存在成本管理手段落后、人員配備不足、信息化平臺支撐不夠等原因，常常將成本事后考核代替成本管理，事前、事中的成本控制環節缺失，管理精細化程度不高，不能滿足目前醫院對成本管理的需求。

影響公立醫院財務收支平衡的問題及分類

第一，因醫院工作效率低下，難以完成年度預算目標。主要問題有：一是人員效率低下。主要指標有：1.人均門診工作量低；2.人均出院人次低；3.醫療服務性收入占比低；4.床位使用率低等。二是資產利用率不高。主要指標有：1.檢查、治療及輔助設備使用率低下；2.百元固定資產收入水平低；3.設備計劃完成率低；4.設備故障停機率高等。

第二，因政策或公益性等原因，醫院成本得不到完全補償。主要問題有：

一是藥品耗材零加成補償不足。國家取消藥品耗材加成后，各省份通過建立藥事服務費、提高診查費、給予政策性財政補助等形式，補償了部分銷售差價損失，但也存在補償不到位的情況。二是醫保病種結算虧損。實行DRG/DIP病種付費改革之后，在病種結算標準總額控制下，公立醫院在執行醫療過程中每一筆的消耗，都將構成醫療成本從付費總額中得到補償，不是針對提升醫療質量而產生的收入，都有可能轉變為醫療成本，醫院病種管理不到位，將造成醫院結算虧損。三是公益成本支出。2017年國家開始事業單位改革，公立醫院被劃分為公益二類，主要職責是向社會提供公益服務，允許收取一定費用，但收費服務項目價格必須在政府定價或指導價范圍之內，二者之間存在一定價差。

第三，因成本管理不善，導致醫院成本支出增加。主要問題有：

一是人員成本管理不到位。醫院缺乏人力資源統一規劃，未能建立全面的人力資源管理體系，人員規劃與醫院整體布局脫節，醫院科室進人缺乏控制機制，人力成本考核不到位等原因，導致醫院人員成本負擔過重。二是設備成本管理不善。主要表現在：1.醫院在設備采購、使用、評價、管理等制度方面不健全；2.臨床科室存在重采購、輕使用管理的現象；3.設備完好率低，設備經常處于停機檢修狀態，維保費用逐年增加，設備提前報廢等現象；4.存在科室設備重復購置現象，如不同科室之間，有些設備功能相同使用率不高，主動共享意愿不強。三是專用材料成本管理不到位。醫院專用材料有藥品、耗材、試劑等（下同），品種規格多，涉及各臨床醫技科室，專業性強，醫院在購買、使用、存儲過程中管理不善，增加醫院材料成本支出。

改善公立醫院財務收支狀況的對策及建議

一、完善制度體系建設，提高醫院資源配置效率

公立醫院應該通過完善制度體系建設，提高資源配置效率：1.加強預算管理制度建設，提高預算管理水平。2.完善人事薪酬管理制度，提高員工工作積極性。3.完善設備管理制度，提高醫院設備利用率。

二、加強成本管控，提增成本效益

加強人員成本管理。人員成本是公立醫院中占比很高的一項固定成本，管理是否到位對公立醫院結算結余影響很大。近些年公立醫院人員成本增長一直較快，控制人員成本增長速度是改善公立醫院財務狀況的關鍵因素。將醫院的各類崗位進行科學規劃，合理設置人員比例，結合崗位層級管理，細化崗位設置，明確各科室層級聘任標準及定編數量，以全市同類醫療機構每床位職工數平均值為標準，用本院實際床位使用率進行調整，合理控制人員數量，抑制人力成本增長過快。

加強設備成本管理。1.控制設備采購成本。合理確定預算控制價，加強設備預算前期市場摸底、詢價和調研，采購時嚴格執行預算控制價，加強設備參數論證，避免功能浪費，根據政府采購制度及規定，尋求性價比最高的設備進行采購。2.加強設備使用環節管理。設備采購后，由科室及管理部門共同跟蹤管理，發現設備利用率低下，查找分析原因，共同制定解決對策，包括開展新業務、新技術、院內共享或調劑等。3.加強設備成本考核。將設備折舊納入科室成本考核，提前報損的設備折舊不予減免，與科室每月績效額度掛鉤，增強科室設備成本管控意識。4.加強設備調劑管理。設備采購后發現利用率不高或者由于醫院、科室規劃調整，導致設備閑置，科內無法解決時，及時申請管理部門進行院內調劑或申請上級主管部門進行系統內調配，減少設備閑置浪費。5.加強年限屆滿的設備管理。對于設備使用年限屆滿后，當設備維修費用高于產值，或產值低于設備殘余價值時，應該即時淘汰或更新，減少設備收益成本倒掛。

加強專用材料成本管控。藥品耗材零加成后，藥品耗材管理部門從原來的利潤中心轉為成本中心，應自覺加強成本管理。1.減少藥品耗材在聯合限價平臺之外的采購行為，控制藥品耗材采購成本。2.建立藥品耗材信息管理系統，實現零庫存，降低資金占用成本及管理損耗。3.對于需要儲備的材料，可借鑒財務管理中一般庫存模型的使用，通過確定相關系數建立數學模型以確定最佳庫存量，降低藥品耗材管理成本。4.實行分類管理和領用，加強不可收費耗材監管。5.加強使用環節監督與管理，定期分析藥品、衛生材料、打印耗材等使用情況，并出臺相應的改進措施。6.探索藥品供應新模式，實現醫藥分離，節省藥品管理成本。

三、加強精細化管理，提高管理效益

提高病種精細化管理水平。實行DRG/DIP病種付費之后，病種的精細化管理成為實現病種結算結余的主要抓手。病種精細化管理主要包含兩個方面工作：一是每年動態關注病種結算價格，抓好病案首頁填報質量，為醫院正確收費打好基礎，避免錯報導致的病種結算虧損。二是關注醫院病種實際成本。建立以項目及病種為中心的成本核算方式，根據醫院業務開展情況和相關財務數據，利用作業成本法，將直接費用按病種進行歸集，再根據各病種的特點，采用不同的分配標準，以成本動因為依據追蹤資源消耗過程，分配計算病種的間接成本，歸集醫院病種的實際成本，結合DRG或DIP病種結算情況，開展醫院病種成本控制，研究可替代藥品耗材，減少可能轉變為醫療成本的無效收入，并結合臨床路徑，制定病種標準成本，有效控制病種成本，提高醫院病種結算結余。

提高項目管理精細化水平。公立醫院的項目投資涵蓋基建、設備、科研、教學等各種項目，投資金額大，影響時間長。因公立醫院存在重資源獲取、輕資源配置管理的現象，醫院應該提升包括財政、自有或其他資金安排的所有項目的精細化管理水平，真正建立起項目資金的論證、使用、考核機制，并加強對項目資金使用效益進行評價。對于項目后期產出效益低于運行成本、沒有效益的項目應該及時止損或報廢。發揮財政資金保障作用。對于醫院獲取的財政性項目資金，應該首先重點支持社會效益高于經濟效益的科室建設，如CCU、ICU、急診等危急重癥搶救科室，體現財政資金保障作用，減少醫院內部成本核算對此類科室的影響。

四、挖掘業務潛能，提高自身補償能力

積極開展日間手術，減輕病人費用，增加醫院結算結余。

引導、鼓勵臨床科室積極開展微創手術，縮短病人住院時間，減少醫院病種成本，提高醫院病種結算結余。

醫院應該以滿足不同層次醫療需求為目的，根據國家特需醫療相關規定，結合醫院軟硬條件，為不同層次的病人提供不同的特需醫療服務，并以此補充醫院運行經費不足。

公立醫院存在收支不平衡，要積極尋找自身存在的問題根源，對癥下藥，精耕細作，綜合施策，充分挖掘內部增值潛能，實現醫院管理轉型和換代，逐步改善醫院財務狀況，并最終實現財務收支平衡。

（作者單位：廈門市兒童醫院）