針刺夾脊穴聯合心臟康復用于冠心病PCI術后患者療效觀察

邵明璐,孟憲忠,華 靖,莊 燕,馬光慧

(上海市浦東新區人民醫院,上海 201299)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是世界范圍內致死率和致殘率均位于前列的疾病。流行病學調查顯示,我國現有冠心病患者約1 100萬,并且發病人群趨于年輕化,嚴重威脅著患者的生命健康,也造成了極大的經濟負擔[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是目前冠心病早期治療的重要手段,但是支架植入后缺血再灌注損傷及血管再狹窄的發生,致使急性心血管事件的發生率明顯升高,因此術后康復具有重要意義。目前全世界范圍內已有大量研究驗證了心臟康復的療效,美國心臟協會、美國心臟病學學會以及歐洲心臟病學會均把心臟康復作為 I 類指南推薦[2]。但是隨著 PCI 手術的日益完善,術后住院日縮短,使得患者在病房接受康復治療的時間不足,加上門診回訪及社區康復受到依從性不好、缺乏指導等限制,治療效果并不理想。本課題組前期致力于針刺夾脊穴改善心肌缺血再灌注損傷的研究,從中醫理論、基礎實驗等方面進行綜合探索,并對其作用機制做了探討,發現針刺夾脊穴對于心肌缺血再灌注損傷有明顯的保護作用[3-6]。筆者臨床實踐發現,針刺夾脊穴可改善PCI術后患者心絞痛、心律失常等,但是對于患者的運動能力、睡眠、日常生活能力等影響不大?；卺槾膛c心臟康復這兩種治療方法各具優勢,本研究針對PCI術后心臟康復Ⅱ期的患者,觀察了針刺夾脊穴聯合心臟康復治療對患者心肺適能、肌肉適能及日常生活能力的影響,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①根據 《中國心臟康復與二級預防指南(2018版)》[7],屬于冠心病 PCI 術后康復Ⅱ期即出院后6個月之內的患者;②年齡18～65歲;③運動過程中發生心血管事件的危險分層為低危;④簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①不穩定型心絞痛、心功能NYHA分級Ⅳ級、有血流動力學異常的心律失常、靜息心率>120次/min、未控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)、急性心力衰竭、急性心肌炎或心包炎、動脈夾層者;②深靜脈血栓、肺栓塞者;③嚴重貧血者;④急性腎衰竭、肝衰竭者;⑤血糖未控制或有其他嚴重代謝性疾病者;⑥肢體功能障礙影響評估、精神障礙無法配合者;⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.3剔除及脫落標準 ①治療期間因其他突發疾病影響,不能完成全程試驗者;②依從性差,運動處方完成率低于70%者;③失訪,或自動退出試驗者。

1.4病例來源 研究對象來自2020年9月—2023年2月在上海市浦東新區人民醫院康復醫學科、心血管內科門診就診者。研究方案經上海市浦東新區人民醫院醫學倫理委員會審批通過(倫理批號:prylz2020-057)。采用隨機對照單盲的原則,將設計、治療、評定采取三分離。應用G-Power軟件,以6 min步行試驗(6MWT)距離為主要結局指標,單側檢驗,在效應量為0.25,ɑ為0.05,power為75%,考慮脫落率10%,計算總樣本量為96例,按4組分配,每組24例。實際納入患者100例,簽署知情同意書后將患者進行隨機編號,采用隨機數字表法分為針刺組、康復組、聯合組、對照組,每組25例。

1.5干預措施 對照組患者僅采用藥物治療,不接受規范化的心臟康復或者針刺治療;其余3組在對照組藥物治療的基礎上,針刺組接受針刺夾脊穴治療,康復組接受心臟康復治療,聯合組接受針刺夾脊穴聯合心臟康復治療,4組均觀察8周。

1.5.1藥物治療方案 4組患者均依據《中國心臟康復與二級預防指南(2018版)》[7]制定藥物處方。所有患者的藥物處方經過本課題組心內科副主任醫師審核,除基礎疾病如高血壓、糖尿病等疾病的治療外,藥物處方包括抗血小板藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣離子通道阻滯劑,并根據病情進行相應調整。

1.5.2針刺治療方法 取雙側夾脊穴(第一胸椎至第五腰椎棘突下,旁開0.5寸)?；颊呷「┡P位或者側臥位,穴位周圍皮膚常規消毒后,在夾脊穴處直刺0.5～0.8寸,捻轉得氣后,留針30 min,留針期間每10 min行針1次。每周治療3次,婦女經期暫停治療,療程8周。

1.5.3心臟康復方法 依據《中國心臟康復與二級預防指南(2018版)》[7]提出的心臟康復五大處方進行規范化康復治療。治療前采用“尼古丁依賴性程度評估量表”對患者的吸煙情況進行評估,進行戒煙宣教,定期監督。治療前采用“心臟健康餐盤評估(Rate-your-plate-heart)”對患者的飲食結構進行評估,并根據得分情況進行個體化營養指導。對于睡眠障礙的患者進行心理疏導,必要時給予鎮靜安眠類藥物干預。運動處方包括運動頻率、運動形式、運動時間、運動強度幾個方面。①運動頻率:有氧運動3～5 d/周;抗阻運動2～3 d/周,前4周內需間隔至少1 d再進行下次抗阻運動。②運動形式:采用“八段錦”或者“老齡有氧運動健身操”熱身,以步行或者靜態自行車行有氧運動,彈力帶、啞鈴進行抗阻運動。③運動時間:先進行5～10 min熱身訓練,再進行20 min有氧訓練,然后視情況進行5～10 min抗阻訓練,最后進行5 min放松訓練。④運動強度:根據6MWT結果制定運動強度,治療過程中密切觀察患者的精神、步態、血壓、心率及心電活動情況,注意詢問患者有無胸悶、心慌、頭痛等癥狀,必要時立即停止治療。治療結束休息20 min,無不適方可離開治療區域。療程為8周,前4周患者每周至門診隨訪3次,在心電監護和治療師指導下進行康復運動;注意運動量宜控制在較靜息心率增加20次/min左右;如果運動后心率增加大于20次/min,血壓升高大于40 mmHg或血壓下降大于10 mmHg,或患者感覺吃力,需減少運動量[8]。第5周開始,重新對患者進行評估,之后每周至門診回訪1～2次,由治療師指導運動,另外3～5次運動治療在家中完成,期間隨時保持與康復醫師或治療師的聯系。2周后再次評估,視病情可減少門診隨訪次數,但要保證每周至少1次,其余運動訓練在家人陪同下完成,與康復醫師保持電話聯系,直至治療完成。

1.6觀察指標

1.6.1主要結局指標 治療前后在專業醫師、治療師指導及心電監護下行6MWT,以評估心肺適能情況。測試過程中只能用標準化的鼓勵用語,不能用其他鼓勵方法,不要鼓勵患者盡可能快走;禁止2名及以上患者同時進行測試;如需重復測試,盡量由同一名工作人員進行,應在每天的同一時間段進行。

1.6.2次要結局指標 ①治療前后進行心臟超聲檢查,測定左室射血分數(LVEF)。②肌肉適能評估:采用握力計測定患者單手握力,并測定10 s內自主抬高單側下肢的次數。③心律失常情況:治療前后進行心電圖檢查,記錄各組心律失常的病例數。④生活質量:治療前后利用國際功能分類(International Classification of Functioning,ICF)活動和參與評價量表進行評估。

1.8質量控制 所有課題組人員接受統一培訓,主要完成人接受了上級醫院心臟康復中心3個月的進修學習。藥物處方的制定由心內科副主任醫師審核,運動處方的制定由副主任及以上職稱醫師審核,針刺由中級及以上針灸專業醫師執行。充分利用電話隨訪,確保居家期間康復的完成,若完成率低于70%,則予剔除。

2 結 果

2.14組患者研究完成情況及一般資料比較 試驗過程共有13例脫落,實際針刺組21例、康復組23例、聯合組22例、對照組21例完成研究。4組受試者性別、年齡、體質指數(BMI)、靜息心率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 4組冠心病PCI術后患者一般資料比較

2.24組患者治療前后6MWT距離比較 4組患者治療前6MWT距離比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療前后6MWT距離比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后針刺組、康復組、聯合組6MWT距離均較治療前明顯增加(P均<0.05);治療后聯合組6MWT距離均明顯長于針刺組、康復組、對照組(P均<0.05),康復組明顯長于對照組(P<0.05),針刺組與康復組、對照組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 4組冠心病PCI術后患者治療前后6MWT距離比較

2.34組患者治療前后LVEF比較 4組患者治療前LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療前后LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后針刺組、康復組、聯合組LVEF均較治療前明顯升高(P均<0.05);治療后聯合組LVEF均明顯高于針刺組、康復組、對照組(P均<0.05),針刺組明顯高于對照組(P<0.05),康復組與針刺組、對照組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 4組冠心病PCI術后患者治療前后LVEF比較

2.44組患者治療前后單手握力比較 4組患者治療前單手握力比較差異無統計學意義(P>0.05)。針刺組、對照組治療前后單手握力比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后康復組、聯合組單手握力均較治療前明顯改善(P均<0.05);治療后聯合組單手握力明顯優于針刺組、康復組、對照組(P均<0.05),針刺組、康復組、對照組間單手握力比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 4組冠心病PCI術后患者治療前后單手握力比較

2.54組患者治療前后10 s下肢抬高次數比較 4組患者治療前10 s下肢抬高次數比較差異無統計學意義(P>0.05)。針刺組、對照組治療前后10s下肢抬高次數比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后康復組、聯合組10 s下肢抬高次數均較治療前明顯增加(P均<0.05);治療后聯合組10 s下肢抬高次數明顯多于針刺組、康復組、對照組(P均<0.05),康復組明顯多于針刺組和對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 4組冠心病PCI術后患者治療前后10 s下肢抬高次數比較次)

2.64組患者治療前后心律失常人數比較 4組患者治療前心律失常人數比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組、康復組治療前后心律失常人數比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后針刺組、聯合組心律失常人數均較治療前明顯減少(P均<0.05),且均明顯少于康復組和對照組(P均<0.05),針刺組與聯合組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 4組冠心病PCI術后患者治療前后心律失常人數比較 例(%)

2.74組患者治療前后ICF評分比較 4組患者治療前ICF評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療前后ICF評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后針刺組、康復組、聯合組ICF評分均較治療前明顯降低(P均<0.05);治療后聯合組ICF評分明顯低于針刺組、康復組、對照組(P均<0.05),針刺組、康復組均明顯低于對照組(P均<0.05),針刺組與康復組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 4組冠心病PCI術后患者治療前后ICF評分比較分)

3 討 論

冠心病是一種由脂質引起的慢性免疫炎癥、纖維增生性疾病,在世界范圍內發病率和病死率均較高。目前認為PCI是冠心病最有效的治療策略,隨著心導管插入術的發展,PCI技術越來越完善,甚至實現了部分患者當天出院。然而,大量研究表明,PCI術后仍有心血管事件復發,患者通常生活質量低下[9]。心臟康復是心臟病學的重要組成部分,治療方法也從單一的運動治療發展成為多學科協同管理的綜合學科。PCI術后的心臟康復已被許多臨床指南推薦[10]。根據美國心臟協會的心臟康復指南,在常規治療的基礎上,聯合基于運動的心臟康復是一種安全而有效的選擇[11]。

運動康復作為心臟康復的核心,已被證明可以有效增強患者的耐力,延長患者的體力活動時間,對心臟和冠狀血管系統具有直接益處,包括改善心肌耗氧量、內皮功能、自主神經張力、凝血因子、炎癥標志物、心理壓力等[12]。心臟康復項目中的運動訓練模式根據患者的具體情況,分為有氧運動及抗阻運動。有氧運動中較為常見的方式有步行訓練、低強度的老年操、靜態自行車、游泳等,阻力運動中最常見的形式是重量訓練、健美操或彈力帶訓練等。傳統醫學在運動訓練方面有獨特優勢,目前已有一些康復中心將八段錦、太極拳作為重要的有氧運動模式進行應用。根據運動強度耗氧量的金標準,八段錦是一種中等強度的有氧運動,也是一種安全有效的家庭心臟康復運動模式,平均能耗為(23.3±4.4)kcal[13]。Chen等[14]通過對PCI術后患者進行為期24周的八段錦訓練,并與未訓練患者進行對照,發現經過八段錦治療的患者NT-proBNP、LVEF等有明顯改善,并且未出現不良反應。Wan等[15]通過對12項臨床研究進行薈萃分析,發現接受和未接受八段錦訓練冠心病患者的峰值攝氧量、LVEF、6MWT等康復指標存在顯著差異,表明八段錦可以有效促進冠心病患者心肺功能的恢復。

由于我國心臟康復尚處于起步階段,發展不均衡,很多醫院缺乏專業的心臟康復團隊以及專業的心臟康復設備,心臟康復治療目前仍集中在三級醫院,制約了心臟康復的發展。加上相對于其他循證醫學證明有效的治療方法相比,國內對于心臟康復的研究仍較少,宣傳力度不夠,公眾認知度不高,所以盡管心臟康復的獲益已經被專業領域認可,但是其轉診率及參與率仍較低,心臟康復需要進一步研究,許多方面亟待完善。心臟康復是在康復醫師和內科醫師指導下,進行住院、門診及社區的康復治療,往往存在依從性不高等問題,這也使得心臟康復的療效受到一些限制。Anderson等[16]對63項研究的回顧分析顯示,盡管心臟康復治療減少了住院人數,提高了患者整體生活質量,總病死率降低,但血管狹窄率和血運重建率沒有降低,說明心臟康復的療效尚有局限性。

中醫學早期由于受到解剖等條件的限制,缺乏對冠狀動脈的認識,但歷代醫籍中對于類似冠心病、心肌梗死所表現的癥狀均有詳細的描述?！鹅`樞·五邪》中載“心痛”,《素問·繆刺論》中有“卒心痛”“厥心痛”,《靈樞·厥病》中“真心痛”,《金匱要略》中所載“胸痹”等,與現代醫學中冠心病、心源性休克等描述一致。中醫學認為“胸痹”主要為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等原因導致的心脈痹阻,病理性質主要為血瘀。其病位在心,與脾、腎、肝有關,冠心病的主要證候為本虛標實。

本課題組前期研究致力于應用夾脊穴治療心臟相關疾病。“夾脊”意思是挾脊柱兩旁,可以追溯到《靈樞·經脈》,記載為“挾脊”,后作為經外奇穴則源于華佗對于臟腑背俞的特殊取法,故稱為“華佗夾脊穴”。夾脊穴具有針感明顯、效應快,而且較為安全等特點,臨床治療病種廣泛。從經脈循行上看,夾脊穴處在督脈與足太陽膀胱經背部直行主干之間?！端貑枴す强照摗份d督脈“與巨陽中絡者合”,即與膀胱經從腰中、下挾脊的一支會合;《靈樞·經脈》載“督脈之別”“別走太陽,入貫膂”,即其絡脈別行走入膀胱經,后深入脊膂內;可見兩經有同行之處,經氣相通,關系密切。督脈被稱為“陽脈之?！?膀胱經則為“一身之巨陽”,兩經總督一身陽氣,主司人體的生命活動,與五臟六腑相通?！鹅`樞集注·背腧》記載“五臟之俞皆本于太陽而應于督脈”,充分說明了一身陽氣與臟腑陽氣的密切關系。夾脊穴所在之處是兩條經脈及其絡脈交疊、覆蓋之處,針刺夾脊穴能夠聯絡溝通二脈,起到同時調節兩經的作用,可以說夾脊穴起到了包括背俞穴在內的其他腧穴不能及的調節樞紐作用[17]。另外,從氣街理論來講,頭、胸、腹、脛部是經氣匯合共同循行的通道[18]。分布于氣街部的腧穴既能治療局部疾病,也可以治療相關的內臟疾病。胸氣街皆以心、肺為中心,而分布其周圍,背俞是胸腹氣街經氣留止之處,也是臟腑經氣輸注之所在。心臟有疾可反應于背俞,而針刺背俞穴也可治療心臟疾患[19],因此,氣街理論為夾脊穴治療心系疾病進一步提供了理論基礎。從現代解剖學角度講,夾脊穴深層為脊神經根,交感神經干與脊神經的連結點在體表的投影與夾脊穴重合[20]。因此針刺夾脊穴有調節自主神經功能和神經體液的作用[21],可以使交感、副交感神經的拮抗作用協調統一。根據以上理論可以看出,夾脊穴與臟腑的關系密切,可以用來治療內臟疾病。

本研究選用6MWT距離作為評估及運動方案制定的主要依據,該運動試驗具有簡便、效廉的特點,并且具有較高的安全性,可以在缺乏心肺運動試驗或者平板運動試驗的基層醫院實施,具備可推廣性[22]。本研究通過記錄治療前后LVEF、心律失常人數、上肢握力、下肢10 s抬高次數、6MWT距離,觀察綜合治療對于心肺功能、肌肉適能的影響,并與單用針刺及單用心臟康復進行對照。結果表明,針刺夾脊穴、心臟康復均能有效提高PCI術后患者心臟功能,其中針刺夾脊穴對心律失常的治療作用可能優于心臟康復,心臟康復對肌肉適能的影響可能優于針刺;聯合治療對于各項指標的改善作用優于單用針刺或者單用心臟康復,使PCI術后患者心臟功能有明顯提高。本研究采用ICF評分從患者的理解交流、身體活動、自我照護、與人相處、生活活動、社會參與6個方面進行評估,強調了疾病、功能、個人和環境之間的交互作用,結果表明患者經綜合治療后整體功能狀態提高更明顯。上述結果提示,針刺夾背穴聯合心臟康復用于冠心病PCI術后患者更有利于改善患者心肺適能、肌肉適能,提高患者生活質量,但本研究觀察時間短,樣本量小,有待深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。