前庭康復訓練聯合認知行為干預治療持續性姿勢-感知性頭暈療效觀察

紀朋曼,曹俊英,王彩娟,孟曙龍,田丹丹,王 倩,楊靜棉,賈云朋

(1. 河北省第七人民醫院,河北 定州 073000;2. 石家莊市中醫院,河北 石家莊 050000;3. 定州市人民醫院,河北 定州 073000)

持續性姿勢-感知性頭暈(PPPD)是一種神經系統的慢性功能障礙,其特征為持續慢性的頭暈、不穩或非旋轉性眩暈感,當患者采取直立姿勢以及在復雜或移動的視覺刺激下癥狀會進一步加劇[1-2]。PPPD在臨床上較為常見,約占門診頭暈患者數量的10%,在這些PPPD患者中,女性患者的數量是男性患者的2倍[3]。研究發現PPPD常合并有焦慮或抑郁癥狀,同時伴有睡眠障礙,這些癥狀會進一步誘發加重PPPD,嚴重影響患者的生活質量與工作效率[4]。目前臨床常采用抗抑郁藥物治療該病,但由于長時間服用藥物不良反應較高以及部分患者對藥物不耐受,總體療效仍較低。前庭康復是一種非藥物療法,可以改善前庭疾病患者癥狀,但單獨應用效果有限[5]。辛琳琳[6]研究發現,血府逐瘀湯聯合西藥結合認知行為干預可明顯改善恐懼性姿勢性眩暈患者癥狀及焦慮抑郁情緒。但目前關于前庭康復聯合認知行為干預治療PPPD的相關研究較少,基于此本研究觀察了該聯合療法治療PPPD的效果,探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合2017年國際巴拉尼學會(Bárány Society)前庭疾病分類委員會制定的PPPD診斷標準[7];②年齡20～70歲;③眩暈障礙程度評定量表(DHI)評分>30分;④患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①前庭中樞病變或其他病因導致頭暈/眩暈者;②伴軀體其他疾病影響治療或療效判定者;③不配合治療或對治療西藥不耐受者;④研究期間不能按要求隨訪或接受其他方法治療者。

1.3一般資料 選取2021年2月—2022年2月河北省第七人民醫院收治的符合納入及排除標準的PPPD患者82例,研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求并經河北省第七人民醫院醫學倫理委員會審核通過(20210708009),研究過程中無脫落者。按隨機數字表法將患者分為2組:對照組41例,男21例,女20例;年齡22～70(45.4±4.3)歲;體質指數23～27(25.06±1.04)kg/m2。研究組41例,男23例,女18例;年齡20～70(46.4±4.2)歲;體質指數22～26(24.46±1.12)kg/m2。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.4治療方法 2組均給予草酸艾司西酞普蘭片(山東京衛制藥有限公司,國藥準字H20080599,規格:5 mg/片)口服,2片/次,1次/d,連服5周。

1.4.1對照組 在常規西藥治療基礎上給予提高凝視穩定性+提高姿勢穩定性訓練。①患者手持一張卡片(帶有文字)立于視線正前方(看清文字為準),隨后根據卡片的左右、上下移動而保持頭部的相反方向擺動,簡言之即卡片緩慢水平左移→頭部緩慢水平向右移動,卡片緩慢水平右移→頭部緩慢水平向左移動,卡片緩慢水平上移→頭部緩慢向下移動,卡片緩慢水平下移→頭部緩慢水平向上移動,此過程可分兩步進行,先左右移動再上下移動,每個過程持續1 min,每天重復3～5次,練習時長可適當逐漸延長。②將一張卡片(帶有文字)貼于墻上,保證患者與墻距離適當(看清文字為準),隨后患者按如下順序進行:頭部先緩慢水平左移直至看不清文字→水平右移直至看不清文字→回到起始位置→水平前移直至看不清文字→水平后移直至看不清文字,此過程也分兩步進行,先左右移動再前后移動,每個過程持續1 min,每天重復3～5次,練習時長可適當逐漸延長。③直線行走練習,患者每天按照一條直線行走練習,行走時嘗試左右轉頭,向四周看。④練習爬樓梯,從1層樓的高度開始,上下樓梯,隨著鍛煉不斷地增加鍛煉的難度,2～3次/d,10 min/次。上述訓練每天進行,訓練量或訓練強度可在5周的運動中逐漸增加。

1.4.2研究組 在對照組基礎上給予認知行為干預訓練,具體操作:①醫護人員建立與患者的溝通橋梁,贏得患者的信任。通過與患者的積極溝通,幫助患者清楚了解疾病特征,對PPPD的發生、發展和治療有正確認識,樹立積極心態,同時消除患者對疾病的錯誤認知,建立對疾病的正確認知模式。②鼓勵患者與他人交流,拉近與人溝通的距離,借此引導患者向積極情緒轉變。③制定有針對性的心理護理方案,心理學家通過向患者釋放一些積極的信號來進行心理干預,并通過調整患者的認知來改變他們形成的病理防御機制。以上治療60 min/次,1次/周,持續5周。

1.5觀察指標

1.5.1眩暈程度 治療前后根據DHI評分量表評估患者眩暈程度,該量表主要包括軀體、情緒、功能等25項,分數0～100分,0～30分表示輕度眩暈,31～60分表示中度眩暈,61～100表示嚴重眩暈[8]。

1.5.2焦慮和抑郁狀態 治療前后根據漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分評估患者焦慮、抑郁狀態。HAMA量表主要包括軀體7項、精神7項,<7分表示無焦慮,>7分表示可能焦慮,≥14分表示一定有焦慮,≥21分表示肯定存在明顯焦慮,≥29分表示可能存在嚴重焦慮。HAMD量表主要包括軀體、體重、認知、睡眠等5方面,<8分表示無抑郁,8～20分表示可能抑郁,21～35分表示輕中度抑郁,>35分表示肯定存在嚴重抑郁。

1.5.3睡眠質量 治療前后根據匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分評估患者睡眠質量,主要包括入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率等7方面,總分21分,分數越高睡眠質量越好。

1.5.4臨床療效 參考文獻[9]制定療效標準評估2組治療5周后的臨床療效。痊愈:臨床癥狀消失,DHI評分下降>80%;顯效:癥狀明顯減輕,DHI評分下降>60%～80%;有效:癥狀有減輕,DHI評分下降30%～60%;無效:癥狀無明顯變化或加重,DHI評分下降<30%。

2 結 果

2.12組治療前后DHI評分比較 治療后2組患者DHI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組持續性姿勢-感知性頭暈患者治療前后DHI評分比較分)

2.22組治療前后HAMA評分、HAMD評分比較治療后2組患者HAMA評分、HAMD評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組持續性姿勢-感知性頭暈患者治療前后HAMA評分、HAMD評分比較分)

2.32組治療前后PSQI評分比較 治療后2組患者PSQI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組持續性姿勢-感知性頭暈患者治療前后PSQI評分比較分)

2.42組臨床療效比較 治療5周后,研究組總有效率為90.2%,對照組為73.2%,研究組明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組持續性姿勢-感知性頭暈患者治療5周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

PPPD的特點是持續至少3個月的主觀頭暈、不穩或非旋轉性眩暈,并且可能因直立姿勢(包括患者自身的運動以及復雜視覺刺激的運動)而加劇[10]。PPPD通常伴隨著軀體性前庭疾病,如良性陣發性位置性眩暈(BPPV)、前庭偏頭痛或梅尼埃病,以及與平衡相關的其他疾病,并且與焦慮、抑郁程度增加有關[11]。相關研究發現心理因素如焦慮、抑郁與頭暈的患病率密切相關,并且很可能生物和心理因素相互作用,維持前庭癥狀以及焦慮、抑郁[12]。

患有PPPD的個體在直立自我運動和/或暴露于復雜的全視野視覺刺激期間通常會出現癥狀惡化,其機制被認為與 PPPD 患者的感覺整合能力差有關,即增加對視覺平衡的依賴[13]。已證明PPPD中增加的視覺依賴與平衡性能和發展為慢性癥狀的可能性有關。在對與PPPD具有相同癥狀的姿勢控制障礙相關疾病如視覺眩暈或恐懼性姿勢眩暈研究發現,移動視覺刺激或剝奪視覺輸入會導致姿勢擺動增加,頭部和軀干運動學改變或步態速度降低[14-15]。這些研究均表明,PPPD患者的平衡障礙和空間定向障礙治療需要在復雜的全場視覺刺激下進行。此外,在患有PPPD的人中,焦慮等因素可能會進一步損害動態平衡表現。

PPPD的確切病理生理機制仍不清楚,患者不僅平衡和運動有問題,而且導航能力較差。前庭康復治療是一種基于運動的頭暈治療方案,旨在增強凝視穩定性,增強姿勢穩定性,改善眩暈及日常生活活動。前庭康復促進前庭恢復機制包括前庭適應、其他眼球運動系統替代、視覺替代、體感提示、其他姿勢策略和習慣化,其練習關鍵是各種身體姿勢和活動的頭眼運動,以及在頭部和軀干不同方向的減少支撐基礎下保持平衡,同時執行各種上肢任務和重復引起眩暈的運動,從而使患者逐漸適應各種感覺和運動環境。該療法適用于任何穩定但代償性差的前庭病變,無論患者的年齡、病因、持續時間和癥狀強度如何,只要每天進行幾次鍛煉,即使是短暫的鍛煉也足以促進前庭恢復[9,16]。認知行為干預療法的核心要素是暴露于具有挑戰性的情境中,目前國外相關學者已建議將其和前庭康復結合起來作為PPPD的治療方法[17]。在一項系統回顧中,四項隨機對照試驗結果顯示,前庭康復聯合認知行為干預治療可顯著改善慢性主觀性頭暈患者的眩暈情況,增加患者平衡能力,且在后期6個月隨訪中依然保持良好的治療效果[18]。

本研究證實在西藥及前庭康復訓練基礎上聯合認知行為干預,可更有效減輕PPPD患者癥狀,有效減輕不良情緒,改善睡眠質量。但是本次研究病例數少,未觀察遠期療效,需進一步探究聯合治療的意義。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。