綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后的影響

張 慧,王 芹

(宿遷市第一人民醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院),江蘇 宿遷 223800)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種顱內(nèi)動(dòng)脈壁上瘤樣異常突起,是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血最常見的原因之一,具有發(fā)病急驟、病死率和致殘率均較高的特點(diǎn)。經(jīng)股動(dòng)脈插管介入栓塞術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選治療方案,具有無(wú)需開顱、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后易誘發(fā)腦血管痙攣、再出血等風(fēng)險(xiǎn)事件,并由此影響預(yù)后質(zhì)量[1]。因此,在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后需配合合理的護(hù)理措施,以保證預(yù)后質(zhì)量。綜合護(hù)理措施能更為系統(tǒng)化、高效化地為患者實(shí)施合理護(hù)理干預(yù),并注重心理干預(yù)管理,為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。為此本研究將綜合護(hù)理措施應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者,旨在探討該護(hù)理方案對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及臨床預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷符合《各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)》[2]中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)全腦血管造影(DSA)檢查確診,腦動(dòng)脈瘤直徑0.31～1.98 cm;②首次發(fā)病,發(fā)病至入院時(shí)間≤6 h;③存在介入手術(shù)適應(yīng)證,所有患者均接受經(jīng)股動(dòng)脈插管介入栓塞術(shù)治療;④Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);⑤術(shù)后生命體征平穩(wěn),神志清楚;⑥年齡48～69歲;⑦患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者;②存在手術(shù)治療禁忌證者;③伴惡性腫瘤者;④既往有腦梗死、腦外傷病史者;⑤多處腦動(dòng)脈瘤者。

1.3一般資料 入選2020年4月—2022年3月在宿遷市第一人民醫(yī)院行介入術(shù)的88例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者,隨機(jī)將患者分為2組:觀察組44例,其中男30例,女14例;年齡49～68(57.2±2.5)歲;Hunt-Hess 分級(jí):Ⅰ級(jí)23例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)8例;病灶位置:交通動(dòng)脈瘤17例,大腦中動(dòng)脈瘤10例,基底動(dòng)脈瘤13例,其他4例。對(duì)照組44例,其中男28例,女16例;年齡48～69(56.2±2.5)歲;Hunt-Hess 分級(jí):Ⅰ級(jí)21例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)9例;病灶位置:交通動(dòng)脈瘤16例,大腦中動(dòng)脈瘤11例,基底動(dòng)脈瘤13例,其他4例。2組患者各基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)宿遷市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(20230072)。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理,包括密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志、血壓和病情變化,發(fā)生異常及時(shí)處理,維持血壓在80～90/120～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間,若發(fā)生并發(fā)癥,需及時(shí)通知醫(yī)生,并積極配合醫(yī)師進(jìn)行處理;持續(xù)給予低流量吸氧;術(shù)后頭部抬高30°,預(yù)防腦水腫,并將頭偏向一側(cè),及時(shí)清理呼吸道分泌物,對(duì)昏迷者及時(shí)吸痰處理;術(shù)后術(shù)側(cè)下肢伸直并制動(dòng)24 h,限制體力活動(dòng)3～4周,協(xié)助患者每間隔3 h翻身1次,預(yù)防壓瘡發(fā)生,待病情穩(wěn)定后開展神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練;各項(xiàng)護(hù)理嚴(yán)格按無(wú)菌原則操作,預(yù)防感染;術(shù)后叮囑多飲水,加速造影劑排出,避免損害腎功能;術(shù)后6 h給予半流質(zhì)飲食,術(shù)后48 h若無(wú)異常改為普食,飲食以高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)等清淡飲食為主,對(duì)昏迷或意識(shí)不清者給予靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;做好口腔、會(huì)陰護(hù)理,避免引發(fā)感染;在患者咳嗽、嘔吐時(shí),指導(dǎo)患者按壓穿刺點(diǎn),預(yù)防出血。

1.4.2觀察組 術(shù)后予以綜合護(hù)理干預(yù),具體操作如下:①心理護(hù)理。術(shù)后待患者恢復(fù)意識(shí)后,明確告知患者手術(shù)很成功,以緩解患者緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性心理;并動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理變化,滿足患者正當(dāng)?shù)男睦硇枨?向患者講解不良心理情緒對(duì)病情康復(fù)的影響,促使患者保持良好心態(tài);同時(shí)向患者介紹成功治療案例,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;引導(dǎo)患者家屬參與心理疏導(dǎo)護(hù)理中,使患者感受到家人的關(guān)心和支持。②健康指導(dǎo)護(hù)理。采用一對(duì)一的形式,以通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解疾病的發(fā)病機(jī)制,說(shuō)明術(shù)后的注意事項(xiàng)、可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥、臨床預(yù)后,并告知合理護(hù)理有助于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,提高患者護(hù)理依從性,同時(shí)對(duì)患者及家屬存在的疑問,及時(shí)詳細(xì)解答。③術(shù)后早期活動(dòng)干預(yù)。術(shù)后制動(dòng)24 h,且需長(zhǎng)期臥床,會(huì)引起全身酸痛,甚至可能由此誘發(fā)壓瘡、墜積性肺炎。因此在術(shù)后制動(dòng)6 h后,對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行被動(dòng)按摩,其他部位肢體進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),以小幅度活動(dòng)為宜,并協(xié)助患者翻身,交替更換臥位,使髖關(guān)節(jié)保持伸直,小腿適當(dāng)彎曲;術(shù)后72 h后協(xié)助患者坐立、圍繞病床行走,再逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行吃飯、刷牙、穿衣等生活技能的訓(xùn)練。④神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練。待術(shù)后24 h生命體征平穩(wěn)后,對(duì)患者觸覺、視覺、聽覺、感官、語(yǔ)言功能等進(jìn)行合理刺激,并開展語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、日常細(xì)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練、心理社交功能訓(xùn)練等神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練,再逐漸對(duì)患者記憶能力、計(jì)算能力進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。⑤并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理管理。a. 腦血管痙攣。術(shù)后密切觀察腦血管痙攣前驅(qū)癥狀,如煩躁、嗜睡、多語(yǔ)、頭痛等,同時(shí)密切觀察血壓變化,避免血壓異常波動(dòng),并遵醫(yī)囑給予抗腦血管痙攣藥物,降低腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生。b. 再次破裂出血。密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化,保持患者情緒穩(wěn)定,活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)盡可能力度小、幅度低,避免情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)造成血壓驟然升高,造成再次破裂出血。c. 下肢深靜脈血栓。術(shù)后30 min用沙袋壓迫穿刺點(diǎn),6 h后撤掉沙袋,并觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)及皮膚溫度、色澤、感覺有無(wú)異常。d. 腦積水。術(shù)后密切觀察有無(wú)意識(shí)障礙、嘔吐、頭痛等癥狀,密切監(jiān)測(cè)血壓變化,遵醫(yī)囑給予降壓處理,同時(shí)及時(shí)給予腦脊液置換,以減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。e. 感染。嚴(yán)格探視管理,減少親朋長(zhǎng)期探視,采用紫外線消毒病房,定時(shí)通風(fēng)換氣,同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理,并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉,預(yù)防肺部感染發(fā)生;及時(shí)更換敷料,以免引起穿刺部位感染。

1.5觀察指標(biāo) ①比較2組護(hù)理前及出院前焦慮、抑郁情況。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定焦慮程度,包含20個(gè)條目,總分100分,得分越高提示焦慮越嚴(yán)重。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)定抑郁程度,包含20個(gè)條目,總分100分,得分越高提示焦慮越嚴(yán)重。②比較2組護(hù)理前及出院前神經(jīng)功能缺損情況、認(rèn)知功能、獨(dú)立生活活動(dòng)能力及術(shù)后恢復(fù)狀況。神經(jīng)功能缺損情況采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)定,評(píng)分范圍為0～42分,分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重。認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)定,該量表包含7個(gè)方面30個(gè)題目,總分0～30分,得分越低提示認(rèn)知功能越差。獨(dú)立生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定,總分范圍在0～100分,得分越高提示獨(dú)立生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。術(shù)后恢復(fù)情況采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定,恢復(fù)良好計(jì)為5分,輕度殘疾計(jì)為4分,重度殘疾計(jì)為3分,植物生存計(jì)為2分,死亡計(jì)為1分。③記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,如腦痙攣、再次破裂出血、遲發(fā)性腦梗死等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組心理狀況比較 護(hù)理前2組患者SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);出院前2組SAS、SDS評(píng)分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.22組NIHSS、MMSE、BI評(píng)分比較 護(hù)理前2組患者NIHSS、MMSE、BI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);出院前2組NIHSS評(píng)分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05),MMSE、BI評(píng)分均較護(hù)理前明顯升高(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組各評(píng)分改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者護(hù)理前后NIHSS、MMSE、BI評(píng)分比較分)

2.32組GOS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組出院前GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,觀察組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者出院前GOS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈血管壁相對(duì)薄弱的位置,在血流沖擊下,形成一種瘤樣突起,患者血壓急驟升高時(shí)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂,導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血,該癥初期癥狀隱匿,具有發(fā)病突然性和自發(fā)性的特點(diǎn),直接對(duì)腦組織、神經(jīng)及血管造成不良影響,臨床預(yù)后多不良[3-5]。目前臨床治療該癥主要以經(jīng)股動(dòng)脈插管介入栓塞術(shù)和開顱動(dòng)脈瘤切除術(shù)為主,其中介入治療的創(chuàng)傷性較小,術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少,且利于術(shù)后患者早期康復(fù),成為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選治療方案,但該術(shù)式術(shù)后腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死、再次破裂出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高[6-7]。隨著臨床不斷深入研究,發(fā)現(xiàn)對(duì)術(shù)后患者開展全面的護(hù)理管理有助于減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù),對(duì)提高臨床預(yù)后具有十分重要的意義。如范蓉[8]報(bào)道,對(duì)腦動(dòng)脈瘤介入治療患者實(shí)施敘事性心理護(hù)理干預(yù)后,患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理患者[9]。

綜合護(hù)理倡導(dǎo)以患者為中心,圍繞患者具體病情和心理狀況,采用系統(tǒng)化的護(hù)理方案,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[9]。本研究對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù),患者由于受突發(fā)疾病影響,喪失生活能力,心理落差較大,同時(shí)介入手術(shù)也具有一定創(chuàng)傷性,對(duì)患者生理和心理造成雙重應(yīng)激反應(yīng),因此應(yīng)重視患者心理疏導(dǎo),消除患者心理包袱,增強(qiáng)患者康復(fù)信心。同時(shí)通過健康教育指導(dǎo),增強(qiáng)患者對(duì)自身疾病和手術(shù)治療必要性的認(rèn)知,并正確認(rèn)識(shí)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性,減少患者心理應(yīng)激,使患者主動(dòng)參與到護(hù)理管理中。同時(shí)還可避免負(fù)性心理引發(fā)血壓波動(dòng),增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組,提示綜合護(hù)理干預(yù)模式能進(jìn)一步減輕患者的焦慮和抑郁程度。

有研究表示,早期康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練和神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練可改善神經(jīng)外科重癥患者臨床預(yù)后,最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能,降低輕致殘率[10]。王亞琴等[11]報(bào)道,實(shí)施導(dǎo)向性認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,可明顯提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者的MMSE評(píng)分、日常生活管理評(píng)分;左穎等[12]報(bào)道,對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)護(hù)理,可明顯降低神經(jīng)功能缺損程度及神經(jīng)后遺癥發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量。本研究中,觀察組康復(fù)活動(dòng)內(nèi)容由運(yùn)動(dòng)單項(xiàng)功能主動(dòng)訓(xùn)練為主,再逐漸過渡到以日常生活活動(dòng)能力的提高為主,通過早期活動(dòng)干預(yù),不但有助于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,還可提高患者術(shù)后日常生活能力;同時(shí),基于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性,通過持續(xù)、正確的神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練,刺激患者運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元,調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),增強(qiáng)患者認(rèn)知功能,改善術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,出院前觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,MMSE、BI、GOS評(píng)分高于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)護(hù)理,綜合護(hù)理干預(yù)模式能進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善認(rèn)知功能,提高日常生活能力,減輕殘疾程度。

臨床研究證實(shí),盡管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)是一種微創(chuàng)介入治療手段,但鑒于其在血管內(nèi)操作,仍存在較高風(fēng)險(xiǎn)性,術(shù)后易引起腦血管痙攣、腦梗死等并發(fā)癥,甚至出現(xiàn)再次破裂出血而危及患者生命安全[13-14]。徐園華等[15]研究報(bào)道,對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)患者于術(shù)后實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù),可降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究在綜合護(hù)理管理中,以預(yù)防護(hù)理為主,密切觀察患者病情和生命體征有無(wú)異常,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常前驅(qū)癥狀,并采取積極干預(yù)措施,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素,及時(shí)讓患者得到積極救治,以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,改善臨床預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,提示綜合護(hù)理干預(yù)模式能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者實(shí)施綜合護(hù)理管理,有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,減輕患者負(fù)性心理狀態(tài),促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能和神經(jīng)功能恢復(fù),提高患者獨(dú)立日常生活能力和預(yù)后質(zhì)量。但由于本研究所選病例較少,干預(yù)時(shí)間較短,長(zhǎng)期影響不明確,在今后需進(jìn)一步深入研究,制定更規(guī)范化的干預(yù)路徑。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。