317 護聯合思維導圖對上尿路結石術后留置雙“J”管患者出院準備度的影響

張曉麗，劉朝芹，段小妹*，楊四本，文健秋

（1.大理大學護理學院，云南 大理 671000；2.大理白族自治州人民醫院，云南 大理 671000；3.大理市第一人民醫院，云南 大理 671000）

泌尿系結石發病率在全球范圍內逐年上升，中國作為世界范圍內泌尿系結石高發地區，呈現出結石患者占泌尿外科住院首位的特點[1]。目前治療手段有一般治療、藥物治療、體外沖擊波碎石治療及手術取石治療，主要治療手段為外科手術。術后常規留置雙“J”管發揮內支撐內引流作用[2]，可防止出現結石梗阻輸尿管現象，但與其他引流管道不同的是雙“J”管作為異物且置入體內，不易受到患者的重視與管理，往往導致腰痛、血尿、移位、膀胱刺激征、返流、引流不暢、結石及尿路感染等并發癥發生[3]，且并發癥發生率高達83.9%[4]，嚴重影響患者疾病治療及健康恢復。研究表明，未做好出院準備的患者，出院回家后的院外綜合征風險率較高，患者出院時出院準備度可作為居家護理能力的評估，因此出院準備度可作為患者居家護理安全的預測[5-7]。317 護平臺作為目前健康教育的信息化載體，具有方便、成本低、不受時間地點限制等特點，在不同疾病的教學和健康教育中發揮著良好作用[8-15]。思維導圖具有結構性和發散性的特點，利于開闊患者的視野，在動靜脈瘺[16]、PICC 置管患者[17]及血液透析患者[18]自我管理方面發揮著有效作用，思維導圖可以將患者從入院至出院的所有護理過程及內容流程化、系統化，提高患者疾病認知水平和醫患信任度，達到精準落實護理質量的目的。兩者有著優勢互補的特點，但在臨床中未結合使用。本研究使用317 護平臺聯合思維導圖教育模式對泌尿系結石留置雙“J”管患者進行護理干預，觀察其應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為同期臨床試驗研究，采用隨機數字表法進行分組，為避免組間沾染，根據分組結果收入不同病區。選擇云南省某三級甲等醫院2023 年2—10 月泌尿外科結石病區術后留置雙“J”管的患者為研究對象，使用GPower3.1.9.7 軟件，采用兩樣本t 檢驗進行樣本量計算，α=0.5，1-β=0.85，選擇雙側檢驗，實驗組∶對照組=1∶1，最終計算出樣本量為102，按照10%的失訪率計算，實驗組和對照組納入人數各為57 人。納入標準：（1）臨床癥狀、影像學資料診斷為上尿路結石[19]；（2）年齡>18 周歲；（3）術后留置雙“J”管并攜帶出院。排除標準：（1）合并心腦血管及腫瘤等疾病；（2）合并感染疾病；（3）精神異常或語言障礙。本研究所有患者簽署知情同意書并自愿參加，已通過醫院醫學倫理委員會同意（倫理審查號為：2022-007），兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料（n）Table 1 General information of two groups of patients（n）

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，宣教方式為發放自制健康教育手冊并進行床旁指導。入院時由責任護士進行健康宣教及評估，完成個人健康檔案建立，圍手術期進行健康宣教（包括胃腸道準備、用物準備、肢體功能鍛煉指導、飲食和飲水指導、并發癥觀察指導），進行出院健康指導，正確留取患者及家屬聯系方式，每月進行1～2 次電話隨訪，以了解患者身心狀態、雙“J”管自我管理情況及指導需求，督促并提醒其定期復查及按時返院拔管，給予及時幫助與指導。

1.2.2 實驗組 采用317 護聯合思維導圖式健康教育。（1）組建小組：組建317 護聯合思維導圖下的泌尿系結石健康教育小組，包括2 名主治醫師、2 名泌尿外科護士長、4 名責任護士及3名研究生。2 名主治醫生負責講解疾病相關知識及手術治療要點；2 名護士長負責為患者制定個性化護理方案，協調并分配工作；2 名責任護士負責入院、出院健康宣教及院外隨訪，2 名責任護士負責圍手術期健康教育（術前健康教育、術中配合及注意事項、術后康復指導及雙“J”管自我管理指導）；3 名研究生負責資料收集并對數據進行分析，撰寫文章。（2）制定思維導圖內容：制定泌尿系結石患者317 護聯合思維導圖健康宣教內容，項目負責人組織召開項目會議后召開小組會議，采用文獻研究法結合臨床經驗進行“頭腦風暴”，經小組討論后制定泌尿系結石患者317 護聯合思維導圖健康教育內容，包含腹部平片檢查內容及注意事項、尿標本采集方法、泌尿系結石飲水方法、留置雙“J”管須知、輸尿管鏡碎石術后當天注意事項等12 項內容。（3）制作思維導圖：采用MindMaster 軟件制作思維導圖，對每一個內容進行分解后導入317 護平臺，分別使用白族語言和漢語對思維導圖內容進行文字解說（留置雙“J”管須知的思維導圖見圖1）。（4）培訓與實施：統一培訓實施317 護下思維導圖式健康教育，實驗組由4 名5 年以上工作經驗的責任護士實施干預內容，干預前由科室護士長及項目負責人分別對4 名責任護士進行為期4 周的培訓并進行考核。培訓內容包括泌尿系結石知識及護理要點、思維導圖背景和使用方法介紹、各部分思維導圖內容及講解技巧，采用情景模擬法對責任護士進行考核，考核合格后才能開展本研究。實驗組護士在患者入院第一天與患者建立關系，給患者解釋干預過程，讓患者知情同意。分別在患者入院1～2 天、術前一天、術后當天、術后第三天、出院前一天實施317 護下的思維導圖式健康教育，干預前2 小時在手機通過317 護平臺發布思維導圖內容推文，2 小時后可以活動的患者統一到示教室，對其實施團體式問題解答，不能下床活動的患者實施床旁一對一問題解答，干預時間為30～50 分鐘，分析與解決其疑問，直至患者及其家屬了解思維導圖內容。

圖1 留置雙“J”管須知的思維導圖Figure 1 Mind map of the instructions for retaining double "J" tube

1.3 評價指標

（1）出院準備度：采用泌尿外科留置雙“J”管患者出院準備度問卷，該問卷由陸彩艷等[20]針對泌尿外科留置雙“J”管患者進行研究并編制而成，包含個人狀態、護理知識、應對能力和情感支持4 個維度，問卷總的Cronbach′s α 系數為0.914，問卷的效度指數為0.952。問卷采用1～10 分計分法，得分越高，出院準備度越好。≤144 分評定為出院準備度差，145～204 分為出院準備度良好，≥205 分為出院準備度優，總分為240 分。（2）出院指導質量：采用出院指導質量量表（QDDS），包括需要獲得指導內容、已經獲得指導內容、指導技巧及效果3 個維度，包含24 個條目，按照1～10 分計分，總分240 分，得分越高出院指導質量越高。該量表總的Cronbach′s α 系數為0.924，量表效度指數為0.98[21]。（3）自我管理行為：采用由杜麗[22]設計的泌尿系結石留置雙“J”管患者知信行中的行為部分，包括飲水、飲食、活動、癥狀觀察、復查、衛生和并發癥預防等9 個內容，Cronbach′s α 系數為0.824，CVI 值為0.822，問卷內容效度較好。（4）雙“J”管取管率及并發癥發生率：取管率=按時取管人數/總人數×100%；并發癥包括腎絞痛、血尿、雙“J”管移位、膀胱刺激征、尿路感染等，并發癥發生率=并發癥發生人數/總人數×100%。

1.4 資料收集

資料收集由3 名護理在讀研究生負責，3 名收集者在進行問卷收集前通過統一培訓與指導，采用統一指導語，避免在收集資料過程中使用誘導性語言，保證資料收集的真實性。資料收集方法采用問卷星結合紙質問卷，對于有智能手機患者，通過掃描問卷星二維碼填寫問卷，不能進行問卷星填寫患者由資料收集者采用打印的紙質問卷，采用通俗易懂的語言與患者進行問卷內容交流并客觀填寫問卷，收集后對問卷進行簡單評估，去除同一答案的無效問卷。

1.5 數據分析方法

問卷資料統一錄入Excel 后導入IBM SPSS Statistics 27.0軟件進行統計學分析，計數資料先進行正態性檢驗，符合正態分布的進行卡方檢驗，不符合正態分布的進行非參數檢驗，計量資料先進行方差齊性檢驗，方差齊的用獨立樣本t 檢驗；方差不齊的采用秩和檢驗，結果用（±s）表示。效應值α 取0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院準備度得分比較（見表2）

表2 兩組患者出院準備度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of discharge readiness scores between two groups of patients（±s，score）

表2 兩組患者出院準備度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of discharge readiness scores between two groups of patients（±s，score）

維度實驗組（n=57）對照組（n=57）t P個人狀態護理知識應對能力情感支持總分34.35±3.07 80.93±15.29 37.33±5.32 35.77±1.35 207.82±14.81 21.72±1.75 53.35±4.54 23.37±3.12 25.21±2.08 176.72±2.61 27.00 13.06 17.10 32.20 15.61 0.02 0.01 0.01 0.03 0.01

表2 顯示，實驗組出院準備度得分（207.82±14.81）分，評分等級為優，對照組出院準備度得分（176.72±2.61）分，評分等級為良好，兩組患者出院準備度均達到出院要求，其中實驗組患者個人狀態、護理知識、應對能力及情感支持得分及總分均高于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者出院指導質量得分比較（見表3）

表3 兩組患者出院指導質量得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of discharge guidance quality scores between two groups of patients（±s，score）

表3 兩組患者出院指導質量得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of discharge guidance quality scores between two groups of patients（±s，score）

維度實驗組（n=57）對照組（n=57）t P需要獲得指導內容已經獲得指導內容指導技巧及效果總分59.05±5.51 49.05±5.51 98.77±9.41 188.39±23.39 59.03±1.42 39.05±1.42 77.67±2.47 123.65±8.62 13.14 13.27 16.38 19.61 0.08 0.01 0.01 0.01

表3 顯示，實驗組需要獲得指導內容得分（59.05±5.51）分，對照組（59.03±1.42）分，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者均有較高的出院指導需求。干預后實驗組已經獲得指導內容得分和指導技巧及效果得分、出院指導質量總分均高于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組患者自我管理行為得分比較（見表4）

表4 兩組患者自我管理行為得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of self-management behavior scores between two groups of patients（±s，score）

表4 兩組患者自我管理行為得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of self-management behavior scores between two groups of patients（±s，score）

量表條目實驗組（n=57）對照組（n=57）t P能否達到每天的飲水量要求能否嚴格執行結石癥患者飲食要求能否做到避免突然下蹲、扭腰等劇烈活動能否改變不良排尿習慣能否做到定期復查、按時拔管能否主動獲取相關知識能否學會觀察體溫并保持尿道口和會陰清潔能否學會觀察自己的尿色和膀胱刺激癥狀能否保持大便通暢及避免一切腹壓增加的因素自我管理行為總分3.40±0.60 3.39±0.59 3.33±0.58 3.35±0.61 3.42±0.60 3.39±0.80 3.19±0.61 3.32±0.60 3.46±0.63 30.25±1.93 2.63±0.70 2.70±0.60 2.39±0.60 2.42±0.60 2.60±0.66 2.30±0.50 2.35±0.56 2.53±0.57 2.77±0.71 22.68±1.71 6.36 6.16 8.90 8.43 7.22 8.74 7.73 7.19 5.46 22.12 0.134<0.001 0.901<0.001 0.190<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 顯示，兩組患者除飲水習慣、活動習慣及按時拔管得分差異無統計學意義外（P>0.05），在飲食、排尿習慣、主動獲取相關知識、保持尿道口和會陰清潔、癥狀觀察及避免增加腹壓的誘因等方面得分及自我管理行為總分差異有統計學意義（P<0.001）。

2.4 兩組患者雙“J”管取管率和并發癥發生率比較

兩組患者按時取管率均為100%，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組并發癥發生率為17.5%，對照組并發癥發生率為56.1%，差異有統計學意義（P<0.01），兩組患者并發癥發生情況見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較Table 5 Comparison of incidence of complications between two groups of patients

3 討論

3.1 317 護聯合思維導圖式健康教育可以提高上尿路結石術后留置雙“J”管患者的出院準備度

出院準備度是對出院患者居家護理安全的一種風險預測，是患者是否做好出院準備的感知。研究表明，通過提高出院準備度可以降低患者再入院率及并發癥的發生率，促進患者有效從醫院過渡到家中。本研究結果顯示，干預后，實驗組患者出院準備度總分及各維度得分均高于對照組患者（P<0.05），說明317 護聯合思維導圖式健康教育可以提高上尿路結石術后留置雙“J”管患者的出院準備度水平。究其原因，為上尿路結石術后留置雙“J”管患者有著雙“J”管護理知識及并發癥應對能力的需求，采用317 護聯合思維導圖式健康教育可增加患者獲取健康教育知識的渠道，為患者獲得疾病健康知識提供便利。思維導圖生動有趣，其發散式的特點豐富了健康教育的內容，生動有趣的思維導圖式健康宣教提高了患者學習興趣，增加了患者對雙“J”管護理知識的理解，最終達到提高患者出院準備度水平的目的。

3.2 317 護聯合思維導圖式健康教育可以提高上尿路結石術后留置雙“J”管患者的出院指導質量

出院指導質量包括需要獲得指導內容、已經獲得指導內容、指導技巧及效果3 個維度，需要獲得指導內容評估了患者對健康宣教的需求程度，已經獲得指導內容評估了護士指導下患者已經獲得健康知識的程度，指導技巧及效果是患者對護士健康教育方法及效果的評估，影響患者對健康知識的接受程度，出院指導質量較低與科室健康教育不到位及患者知識轉化能力不足有關。本研究結果顯示，實驗組出院指導質量總分、已經獲得指導內容得分、指導技巧及效果得分高于對照組（P<0.05）。說明通過317 護聯合思維導圖式健康教育可優化護士健康宣教流程，提高患者知識轉化能力，通過317 護平臺及思維導圖的使用可提高上尿路結石術后留置雙“J”管患者的出院指導質量。

3.3 317 護聯合思維導圖式健康教育可以提高上尿路結石術后留置雙“J”管患者的自我管理能力

自我管理行為是對患者居家后自我管理能力水平的測評，提高上尿路結石術后留置雙“J”管患者的自我管理能力意義非凡。本研究結果顯示，兩組患者除飲水習慣、活動習慣及按時拔管得分差異無統計學意義外（P>0.05），實驗組在飲食、排尿習慣、主動獲取相關知識、保持尿道口和會陰清潔、癥狀觀察及避免增加腹壓的誘因等方面得分及自我管理行為總分均高于對照組（P<0.001），與肖麗萍[23]的研究結果相似。究其原因可能是飲水習慣和活動習慣為結石發病原因，患者短期的行為改變效果不明顯，而癥狀觀察等為患者在住院后新接受的內容，患者執行能力較強。后期應加強對導致結石發病原因的行為進行宣教與指導，這樣才能有效防止結石復發。

3.4 317 護聯合思維導圖式健康教育可以降低上尿路結石術后留置雙“J”管患者的并發癥發生率

兩組患者取管率均為100%，差異無統計學意義（P＞0.05），說明定期電話隨訪可有效提高患者返院拔管的積極性，也可有效提高患者返院拔管率。通過對上尿路結石術后留置雙“J”管患者實施健康教育，提高其對疾病的認知程度，認識并發癥的危害，學習預防及處理并發癥的護理知識，可有效降低雙“J”管并發癥的發生率。

綜上所述，317 護聯合思維導圖式健康教育可提高泌尿系結石術后留置雙“J”管患者的出院準備度、出院指導質量、自我管理能力，降低并發癥的發生率，提高患者帶管出院后的生活質量。同時，由于本研究實驗樣本僅來自一家“三甲”醫院，研究周期較短，后期應延長時間。