康復參與度對腦卒中幸存者心理健康的影響機制：醫學應對方式的中介作用

陳 敏，周蘇梅，邵世蓉，劉天衡，杜予楊

（1.德陽市人民醫院，四川 德陽 618000；2.成都大學附屬醫院，四川 成都 610000；3.四川省人民醫院，四川 成都 610000）

腦卒中是一種以血管堵塞或突然破裂為特征的神經系統疾病[1]，是全球死亡和殘疾的首要原因之一[2]，是重要的公共衛生問題[3]。《全球疾病負擔報告》指出，我國是目前腦卒中發病率最高的國家，并且呈年輕化趨勢，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[4]。盡管近年來腦卒中的治愈率逐漸上升，但是腦卒中幸存者仍會遺留肢體及精神認知障礙，其中50%～70%的患者在腦卒中幸存下來后會產生心理障礙，其主要癥狀表現為抑郁、焦慮、暴怒或者記憶力下降、注意力減退、失語等[5]。心理健康問題嚴重影響患者康復進程及生活質量。應對方式是指個人應用的認知—行為方式，以管理壓力狀況的需求[6]。醫學應對方式是指患者處理疾病時采取的一系列認知和行為策略，是心理應激和身心健康中重要的中介變量，良好的應對策略有助于患者更好地參與康復治療，加快康復進程，提高生活質量[7]。醫學應對方式被認為是消除患者情感障礙的重要心理資源，但是研究發現[8]，腦卒中幸存者在面臨自身這一突發事件時的應對方式并不樂觀，隨之發生焦慮、抑郁等心理健康癥狀。研究表明[9-10]，患者參與康復治療的自主性和流動性是高質量及有效康復的關鍵組成部分與影響康復結局的重要因素。但是，對腦卒中患者的康復參與度與他們的醫學應對方式之間的關聯及與心理健康之間的影響機制尚未進行廣泛研究。因此，本研究旨在了解腦卒中幸存者的心理健康水平、康復參與度及醫學應對方式的現狀，并探討腦卒中幸存者康復參與度與心理健康狀況的關系及醫學應對方式在以上二者之間的中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取四川省5 所三級甲等綜合醫院神經內、外科及康復科2022 年1—6 月住院的腦卒中患者479 例為研究對象，對其進行問卷調查。對于文化程度較低或者閱讀困難患者，由研究人員采用口頭提問方式進行調查。納入標準：（1）符合《中國腦血管疾病分類2015》的診斷標準[11]，經顱腦CT或MRI 確診為腦卒中患者[12]；（2）年齡≥18 歲；（3）神志清楚，能進行正常溝通；（4）患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：（1）認知或交流障礙患者；（2）合并癌癥、重要器官功能衰竭者；（3）失語癥患者和過去已知的重大心理障礙患者（抑郁癥、精神分裂癥、創傷后應激障礙等）；（4）藥物和酒精成癮或戒斷患者。本研究已通過德陽市人民醫院醫學倫理委員會審批（審批號：2022-04-056-K01）。

采用橫斷面研究設計樣本量估算方法[13]，將樣本量擴大變量數的5～10 倍。所需樣本量計算公式：n=[維度數×（5～10）]×[1+（10%～20%）]，本研究的觀測變量有31 個，考慮到10%～20%的樣本流失，樣本量選取范圍為171～372，本研究最終確定發放問卷500 份，回收有效問卷479 份，有效問卷回收率95.8%。

1.2 研究工具

（1）一般資料問卷。問卷自行設計，主要包括患者的社會人口學特征：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業、收入水平、醫療保險等；疾病相關特征：卒中相關危險因素（吸煙、飲酒等）、家庭卒中史、是否初診腦卒中、是否進行手術治療等。（2）醫學應對方式問卷（MCMQ）。問卷由Feifel 等[14]于1987 年編制，在2000 年沈曉紅等[15]將其漢化修訂為中文版，廣泛用于評定各類疾病患者對于特定疾病的應對方式。問卷包括面對、回避、屈服3 個維度20 個條目，采用1～4 級評分，有8 個條目反向計分，各條目得分之和即為該維度得分，得分越高表示患者越傾向于用此種方式應對該疾病。修訂后問卷各維度Cronbach′s α 系數分別為0.768、0.810、0.806，問卷內部一致性較好。本研究中各維度Cronbach′s α 系數分別為0.939、0.927、0.902。（3）癥狀自評量表（Symptom Checklist-90，SCL-90）。由Derogatis等[16]于1973年編制，又稱90 項癥狀清單，于1984 年引入我國，之后因其簡便、靈活、癥狀內容豐富而在評估不同人群的心理健康中得到廣泛應用，被證實有較好的信效度[17-18]。該量表包含90 個項目，采用5 點計分（1 表示“無”，2 表示“輕度”，3 表示“中度”，4 表示“較重”，5 表示“嚴重”），要求受測者對項目所描述癥狀的程度進行評定（最近一周的實際感覺），總分介于90～450 分，總分越高提示個體的心理健康水平越低。量表各癥狀效度系數為0.77～0.99。本研究中各維度Cronbach′s α 系數為0.871～0.934。（4）匹茲堡康復參與量表（the Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale，PRPS）。由美國匹茲堡大學教授Lenze 等[19]研究設計，于2014 年由侯永輝等[20]漢化，用于評價患者康復參與主動性。采用6 級評分，從1 分（無）到6 分（出色），4 分及以上為高水平的參與度，<4 分為低水平的參與度。PRPS 在腦卒中后康復、脊髓損傷后康復等患者中運用，評估患者康復參與的能力，具有較好的預測信效度，Cronbach′s α 系數為0.926。

1.3 調查方法

在正式調查前所有研究人員經統一標準培訓后進行研究對象招募和數據收集。采用問卷星面對面收集資料，調查者需向研究對象介紹調查的目的、方法、內容以及問卷填寫注意事項等，在患者同意后由其本人簽署知情同意書完成調查問卷。原則上，問卷由患者本人完成，若患者本人由于身體虛弱、視力欠佳或者無法讀寫等而無法填寫問卷時，由調查者協助逐條朗讀并客觀記錄患者的真實答案。問卷填寫完畢后，由調查員和患者當場檢查、核對確認無明顯錯誤、無缺漏項后回收。

1.4 統計學方法

本研究采用EpiData 3.1 軟件進行雙人雙錄入，采用SPSS 22.0 軟件對數據進行分析，計數資料采用率或百分比（%）表示；計量資料均符合正態分布，采用（±s）表示；采用Pearson 積差相關分析了解醫學應對方式、心理健康與康復參與度之間的相關性；采用AMOS23 軟件對數據進行中介效應分析，并用Boopstrap 進行中介效應檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中幸存者一般資料情況

研究對象中，男性311 人（64.93%），女性168 人（35.07%）；年齡在28～86 周歲之間，平均年齡（57.96±13.35）歲。其中79.96%的患者為初診腦卒中患者，大部分患者（52.40%）由配偶承擔照護工作，具體見表1。

表1 腦卒中幸存者一般資料情況Table 1 Stroke survivors' General information

2.2 腦卒中幸存者心理健康狀況

本次研究中，有97 人SCL-90 總分超過160 分，陽性檢出率為20.25%（97/479），其中軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮4個因子條目均分最高，分別為（3.23±0.83）分、（3.23±0.85）分、（3.23±0.80）分、（3.27±0.86）分，均高于全國常模水平。

2.3 共同方法偏差的檢驗

本研究采用Harman 單因子檢驗法[21]進行共同方法偏差的檢驗，對本項目的所有因子進行探索性因素分析，結果顯示：共提取13 個特征根大于1 的因子，第一個公因子解釋的總變異量為25.89%，小于40%的臨界標準，說明本研究不存在嚴重的共同方法偏差問題，解釋程度較好，可以進行中介效應分析。

2.4 腦卒中幸存者康復參與度、心理健康狀況與醫學應對方式的相關性分析

結果顯示：患者康復參與度與SCL-90 各因子呈負相關，即康復參與度與軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性、其他呈負相關（r1=-0.285，r2=-0.330，r3=-0.268，r4=-0.283，r5=-0.238，r6=-0.318，r7=-0.267，r8=-0.303，r9=-0.316，r10=-0.328，均P＜0.01），康復參與度與醫學應對方式中面對呈正相關（r=0.404，P＜0.01），與回避呈負相關（r=-0.403，P＜0.01），與屈服呈負相關（r=-0.446，P＜0.01），見表2。

表2 腦卒中幸存者康復參與度、心理健康狀況、醫學應對方式的相關性分析（r）Table 2 Correlation analysis on participation of rehabilitation,psychological health status and medical coping modes among stroke survivors （r）

2.5 腦卒中幸存者醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間的中介作用

2.5.1 面對的醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間的中介效應檢驗 在相關性分析的基礎之上，根據溫忠麟等[22]提出的中介效應檢驗方法，進一步驗證面對的醫學應對方式在腦卒中幸存者康復參與度與心理健康狀況之間的中介效應。應用極大似然法得到的模型擬合參數，卡方自由度比（χ2/df）為1.395，小于2；近似誤差均方根（RMSEA）為0.029；擬合優度指數（GFI）為0.958，調整擬合優度指數（AGFI）為0.946，規范擬合指數（NFI）為0.956，比較擬合指數（CFI）為0.987，增量擬合指數（IFI）為0.987，Tucker-Lewis 指數（TLI）為0.985，均大于0.9[23]，說明模型對于該項目數據具有較好的擬合效果。各變量之間的路徑系數分析結果顯示：康復參與度對面對具有顯著正向影響（β=0.417，P<0.05），面對對心理健康癥狀具有顯著負向影響（β=-0.177，P<0.05），康復參與度對心理健康癥狀具有顯著負向影響（β=-0.380，P<0.05）。面對的中介效應為-0.074，Bootstrap 置信區間為-0.120～-0.032，區間內不含0，表明中介效應顯著。見圖1、表3、表4。

圖1 面對的醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間的中介效應模型Figure 1 The mediating role model of medical coping modes faced between participation of rehabilitation and psychological health status

表3 面對、康復參與度、心理健康癥狀之間路徑系數分析Table 3 Path coefficient analysis between facing,participation of rehabilitation and psychological health symptoms

表4 面對的中介效應Table 4 The mediation role they are facing

2.5.2 回避的醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間的中介效應檢驗 建立以康復參與度為自變量（X）、心理健康狀況為因變量（Y）、回避為中介變量（M）的結構方程模型。卡方自由度比（χ2/df）為1.462，小于2；近似誤差均方根（RMSEA）為0.031；擬合優度指數（GFI）為0.985，調整擬合優度指數（AGFI）為0.946，規范擬合指數（NFI）為0.946，比較擬合指數（CFI）為0.985，增量擬合指數（IFI）為0.985，Tucker-Lewis 指數（TLI）為0.983，均大于0.9[23]，說明模型擬合程度較好。回避、康復參與度、心理健康癥狀之間的路徑系數分析結果顯示：康復參與度對回避具有顯著負向影響（β=-0.410，P<0.05），回避對心理健康癥狀具有顯著正向影響（β=0.283，P<0.05），康復參與度對心理健康癥狀具有顯著負向影響（β=-0.338，P<0.05）。回避的中介效應為-0.116，Bootstrap 置信區間為-0.162～-0.077，區間內不含0，表明中介效應顯著。見圖2、表5、表6。

圖2 回避的醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間的中介效應模型Figure 2 The mediating role model of avoidance medical coping modes between participation of rehabilitation and psychological health status

表5 回避、康復參與度、心理健康癥狀之間路徑系數分析Table 5 Path coefficient analysis between avoidance, participation of rehabilitation, and psychological health symptoms

表6 回避的中介效應Table 6 The mediating role of avoidance

2.5.3 屈服的醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間的中介效應檢驗 根據中介效應檢驗程序，建立以康復參與度為自變量（X）、心理健康狀況為因變量（Y）、屈服為中介變量（M）的結構方程模型進行檢驗。卡方自由度比（χ2/df）為1.594，小于2；近似誤差均方根（RMSEA）為0.035；擬合優度指數（GFI）為0.960，調整擬合優度指數（AGFI）為0.947，規范擬合指數（NFI）為0.952，比較擬合指數（CFI）為0.981，增量擬合指數（IFI）為0.982，Tucker-Lewis 指數（TLI）為0.978，均大于0.9[23]，說明模型擬合程度較好。屈服、康復參與度、心理健康癥狀之間的路徑系數分析結果顯示：康復參與度對屈服具有顯著負向影響（β=-0.463，P<0.05），屈服對心理健康癥狀具有顯著正向影響（β=0.296，P<0.05），康復參與度對心理健康癥狀具有顯著負向影響（β=-0.317，P<0.05）。屈服的中介效應為-0.137，Bootstrap置信區間為-0.188～-0.092，區間內不含0，表明中介效應顯著。見圖3、表7、表8。

圖3 屈服的醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間的中介效應模型Figure 3 The mediating role model of yielding medical coping modes between participation of rehabilitation and psychological health status

表7 屈服、康復參與度、心理健康癥狀之間路徑系數分析Table 7 Path coefficient analysis among yield, participation of rehabilitation, and psychological health symptoms

表8 屈服的中介效應Table 8 The mediating role of yield

2.5.4 醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間的中介效應檢驗 根據本研究的假設，以康復參與度為自變量、醫學應對方式為中介變量、心理健康狀況為因變量建立模型，路徑分析結果發現，康復參與度顯著負向預測心理健康癥狀（β=-0.233，P<0.05），康復參與度顯著正向預測應對方式（β=0.561，P<0.05），應對方式顯著負向預測心理健康癥狀（β=-0.394，P<0.05）。因此，醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間起中介作用，見圖4。

圖4 醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間的中介效應模型Figure 4 The mediating role model of medical coping modes between participation of rehabilitation and psychological health status

3 討論

3.1 腦卒中幸存者心理健康狀況不容樂觀，心理問題凸顯

由于世界范圍內的疾病譜、人口結構及社會人口因素等的變化，腦卒中的患病率逐年上升。腦卒中發病急驟，康復過程漫長，給腦卒中幸存者帶來了不同程度的心理問題。本研究的結果顯示，腦卒中幸存者中有20.25%（97/479）被檢出存在心理問題。在這些心理問題中，軀體化、抑郁、焦慮、人際關系敏感4 個因子條目均分最高，超過了全國常模水平[24]。研究發現，入組患者中的59.92%為中青年（≤59 歲），并且79.96%為初診腦卒中患者。年輕人在家庭和社會中扮演著重要角色，一旦發生腦卒中，自理能力受限，角色轉變，心理問題就凸顯出來[25]。盡管腦卒中的治愈率隨著醫療水平的提高而不斷提高，但仍會導致患者各種程度的神經功能障礙，這會降低患者的身體舒適度、自我效能感及康復訓練的信心和依從性，進而導致焦慮和抑郁等心理問題[26]。因此，在康復期間我們需要積極引導腦卒中幸存者采取正確的方式來應對腦卒中引起的應激源，從而改善患者的心理健康狀況，提高康復參與度、身心健康水平和生活質量，讓他們早日回歸家庭和社會。

3.2 腦卒中幸存者康復參與度與心理健康狀況呈負相關，與醫學應對方式中的面對呈正相關

本研究結果顯示，腦卒中幸存者康復參與度與心理健康狀況呈負相關（P＜0.01），康復參與度與醫學應對方式中的面對呈正相關（r=0.404，P＜0.01），與回避呈負相關（r=-0.403，P＜0.01），與屈服呈負相關（r=-0.446，P＜0.01）。腦卒中幸存者康復參與度越高，其SCL-90 總分越低，越能積極參與康復訓練，越能積極面對卒中這一應激事件。這與佟利[27]對腦卒中住院患者的研究及鄧翠玉等[28]對腦卒中患者室內康復鍛煉的研究一致。腦卒中幸存者由于腦部神經受損，多數會在感覺、運動、語言、認知等方面出現不同程度的神經功能障礙，腦卒中對神經系統的損害多數是永久的，但是腦組織也存在神經康復可塑性的窗口期，這期間的康復訓練至關重要。重復、機械的康復訓練以及卒中這一突發應激事件容易使患者喪失參與的積極性，導致產生卒中后抑郁、焦慮等心理問題，影響其康復訓練及功能恢復。

3.3 腦卒中幸存者醫學應對方式在康復參與度與心理健康間起中介作用

患者對于突發疾病及自身所處環境的應對方式至關重要，這種應對方式在整個心理應激過程中扮演著重要的中介角色。研究發現，醫學應對方式在康復參與度與心理健康狀況之間起著顯著的中介作用，也就是說，康復參與度可以通過醫學應對方式間接影響腦卒中幸存者的心理健康狀況。在康復參與度→積極面對→心理健康狀況的路徑中，積極面對方式對心理健康狀況有積極的影響，可以減少腦卒中幸存者的不良情緒和心理問題，提高心理健康水平，促進積極的心理發展，從而改善病情預后和生活質量。而在康復參與度→回避/屈服→心理健康狀況的路徑中，回避/屈服的醫學應對方式會加重心理健康問題，這意味著患者的康復參與度較低，他們可能會回避或屈服于疾病的挑戰，并表現出抵觸或厭煩的行為，這對他們的心理健康產生了負面影響。

本研究揭示了醫學應對方式在康復參與度與腦卒中幸存者心理健康狀況之間的中介作用機制。康復參與度對心理健康狀況有負向影響，并且醫學應對方式在兩者之間的中介效應顯著。醫護人員應密切關注和評估患者的康復參與情況和心理健康狀況，以制定相應的干預措施，根據影響心理健康狀況的路徑選擇合適的醫學應對方式。為了提高腦卒中患者的康復參與度，提高他們的心理健康水平，改善卒中后的結局，我們提出以下3 點建議：（1）隨著科技的迅猛發展，康復訓練方式越來越多樣化和智能化，醫護人員應根據患者具體的神經功能損傷程度和自愿程度靈活制定個性化的康復方案，避免機械重復的訓練降低患者康復的積極性；（2）關注患者的心理健康水平，制定針對性的心理健康教育方案，以滿足患者的心理需求；（3）建立患者的支持系統，包括家庭角色、社會背景和地域文化等，為患者提供情感支持，滿足他們的心理需求。總之，患者更高的參與水平可以促使其心理健康水平的提高，預測和改善患者的康復結局，縮短住院時間和降低醫療成本，提高患者的生活質量，使他們早日回歸家庭和社會。同時，本研究也存在一定的局限性，采用便利抽樣的方式，僅在四川省的部分醫院進行了調查，因此結果可能存在選擇偏倚。今后的研究可以開展多中心、縱向的研究來進一步探討相關的影響機制，為改善腦卒中患者的康復結局提供新的方向。