基于快速康復外科模式中藥封包對PKP術后腰背部殘余疼痛的療效分析

曹旺烽,洪武智,王慶敏,胡冬平,陳志伸,李毅嵩,蔡志偉

(福建省漳州市中醫院,福建 漳州 362000)

隨著人類平均壽命的不斷增加,骨質疏松的人群明顯增多,因其導致的OVCF(椎體壓縮性骨折)的患者也明顯變多。在排除手術禁忌癥后,經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是目前骨科醫生首選的治療方法。然而,在排除骨水泥滲漏、腫瘤、術后復發性骨折、感染等常見并發癥的情況下,臨床上存在著許多術后腰骶部仍有不同程度的殘余疼痛的患者。它使病人的住院時間延長,增加病人負擔,同時也使人們對手術的滿意度降低。因此我們迫切需要一種能解決此問題的方法,且該方法需簡單、安全。隨著快速康復理念被應用于骨傷科臨床,聯合中醫特色治療能為臨床提供可靠的治療方案。

與中藥口服相比較,中藥外用熱敷也被臨床廣泛應用,它因安全有效、可重復性和可操作性強的特點,受到臨床醫師的關注。章寶春經驗方(腰脊損傷I方)中藥封包在我院骨傷科運用已超過十年載,其具有行氣逐瘀、通絡止痛的功效。因其應用操作相對簡便,不容易出現不良反應,在病房中深受患者歡迎。但目前對章寶春腰脊損傷Ⅰ方中藥封包對PKP術后殘余疼痛的治療。本次研究以章寶春經驗方(腰脊損傷I方)中藥封包作為受試藥物,通過手術后患者腰背殘余疼痛的好轉、早期的腰部功能恢復及治療過程中出現的不良反應情況,探討中藥封包治療PKP術后腰背部殘余疼痛的療效及安全性,為臨床應用提供更明確的理論依據。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本此研究納入2022年01月～2022年06月在我院就診的初次發生胸腰椎骨質疏松性骨折行 PKP手術,出現術后殘余疼痛的70例中醫證候分型屬氣滯血瘀型患者作為研究對象。采用隨機方法(信封法)將70例患者平均分為對照組與中藥封包組,并且在治療過程中無脫落患者。兩組研究對象在年齡、病程、性別、傷錐以及病程等方面無統計學意義(P>0.05)。如表1所示。

表1 兩組指標對照分析表

1.2 診斷標準

診斷標準:結合患者腰背部疼痛病史,①腰背部、單或雙下肢疼痛,肌肉痙攣或肌肉抽搐等表現;②脊柱出現了后凸畸形,胸、腰背部存在壓痛或明顯叩擊痛,有脊髓或馬尾神經功能損傷表現;③在X線片表現為病椎楔形改變,出現雙凹變形,椎體形態壓縮;CT掃描可見椎體四周骨壁破裂,骨皮質中斷不連續;磁共振圖像:病變椎體T1表現為低信號,T2和抑脂像上表現為高信號。④雙能X線骨密度檢測:T<-2.5SD。中醫分型屬于氣滯血瘀證型的診斷標準,主癥:骨節有明顯刺痛,疼痛位置固定。次癥:疼痛處拒按明顯,肌肉緊張,大多數有過骨折的病史,舌質紫暗,有瘀點或瘀斑,脈澀。診斷:2項主癥均有,或者只有1項主癥合并2項次癥,再結合患者的舌脈象即可得出證型診斷。

1.3 納入標準

符合西醫骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折診斷標準與中醫氣滯血瘀型辨證;年齡大于或等于60歲;初次出現單個胸腰段(T10～L3)椎體壓縮性骨折且排除手術禁忌癥后行PKP術治療者;術后第1天仍有腰背部疼痛。

1.4 排除標準

其他原因導致的病理性骨折(非骨質疏松性);腰背皮膚病變(如感染、搓擦傷等)不宜使用中藥封包者;伴有腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫或感染病變等疾病可能影響腰背痛的;傷后至手術時間大于3周;對本研究用藥過敏的患者;合并嚴重的各內科系統相關疾病對研究有影響的患者。

1.5 脫落標準

在參與試驗的治療過程中出現相關或不相關不良反應者(包括局部燙傷、藥物過敏、藥物不良反應及術后其他并發癥等);在參與試驗的治療過程中受試者接受其他替代療法者

2 治療方法

對照組與中藥封包組均在手術1d后,復查X線以及CT,提示無椎管內骨水泥滲漏后,患者即可佩戴腰圍嘗試下地行走,醫務人員對患者飲食、生活等方面進行指導:避免著涼,起居有時,保持情緒穩定,禁止吸煙飲酒。

對照組:對照組主要采用鮭魚降鈣素鼻噴劑、碳酸鈣D3片進行抗骨質疏松,采用塞來昔布膠囊進行止痛。碳酸鈣D3片咀嚼后咽下,早飯后即可服用一次1粒,一日1次。鮭魚降鈣素鼻噴劑噴鼻,每次 200IU,每日 1 次;塞來昔布膠囊早飯后服用一次1粒,一日1次。中藥封包組:對照組基礎上+中藥封包:腰脊損傷I方藥物組成:當歸尾10g、紅花6g、桃仁10g、木香3g、木通10g、枳殼6g、赤芍10g、生地10g、厚樸10g、黃柏10g、元胡6g。中藥封包制備及治療操作方法:將上述中藥混合,裝入大小適宜的布袋中,用清水浸泡20分鐘,從水中撈出后直接放入蒸鍋(隔水蒸),水沸后再蒸30分鐘,完成制備。治療操作方法:稍靜置放涼至約70℃,毛巾包裹封包,囑患者俯臥,放松腰背肌,將毛巾包裹的封包放置于患者腰背疼痛處,感覺溫度過高時可挪開封包,避免燙傷,溫度低時,撤去包裹的毛巾,直至溫度低于30℃,約20分鐘(每次熱敷完予手術切口換藥處理)。每天一次。

3 觀察指標

①疼痛VAS評分:評估研究對象術后第 1天(治療前),治療后:術后3天、術后第7天疼痛情況。0 分:無痛;1～3 分:有輕微的疼痛,患者能忍受,并且不影響睡眠;4～6 分:疼痛明顯并影響睡眠,但患者尚處于能忍受范圍內;7～10 分:有強烈的疼痛,患者難以忍受疼痛。②腰痛ODI評分:由評估研究對象術后第 1天(治療前),手術后1個月和2個月的ODI評分。腰椎功能障礙指數問卷表(ODI)主要包括10個方面,包括疼痛嚴重程度、生活自理程度、完成提物能力、步行情況、坐位時間、站立時長、對睡眠的影響、對性生活的影響、影響社會生活的情況、是否旅游的情況。每個方面均有6個選項,分別從0分到5分,如果10問題均有作答,那其得分如下:評估得分/50×100%,若果其中1個問題沒有作答,那其得分如下:評估得分/45×100%,所得分值越高,表明腰椎功能越差。

4 統計學方法

5 結果

5.1 兩組VAS 評分比較

對照組與中藥封包組在手術1d以后的VAS評分,差異無統計學意義P>0.05。而采用熏蒸組術3d,7d之后,中藥封包組VAS評分低于對照組(P<0.05),如表2所示。

表2 兩組VAS 評分比較分)

5.2 兩組腰痛ODI評分比較

對照組與中藥封包組在術后第1d的ODI評分,差異無統計學意義,P>0.05。中藥封包組術后 1個月、術后2個月的ODI評分均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。如表3所示。

表3 對照與中藥封包兩組ODI評分比較分析表分)

5.3 隨訪結果

本次研究均隨訪2個月,且所有患者均完成隨訪,無剔除、中止或脫落。70例患者住院期間未發生深靜脈血栓、肺栓塞、重癥感染等不良事件,術口均為甲級愈合。70例患者2個月內均未出現胸腰椎再發骨折或其他部位的骨折,也無死亡人員。

6 討論

目前,有關PKP術后殘余疼痛的原因,大部分學者的認識不盡相同,主要包括:1.患者本身骨質疏松癥(骨質疏松本身就有慢性腰背痛,而因骨折后臥床,腰椎無承重受力導致急性骨丟失加重骨質疏松[1],胸腰椎退行性改變,腰背肌肉在受傷當時出現損傷及因腰椎骨折而導致腰背肌保護性持續性痙攣而勞損酸痛[2];2.術中因素包括穿刺引起的皮膚,肌肉,關節囊及骨膜骨質等損傷,骨水泥分布不均勻,無法充分填充骨折椎體內錯綜復雜的骨折線,且不均勻的分布導致病變椎體的受力分布不對稱,有些骨折的部位的支撐力量不足[3],或骨水泥導致的炎癥反應,應骨水泥填充導致的椎體缺血缺血等[4-5];3.術后因素主要包括臥床休息患者再次站立而腰背部僵硬,病椎或鄰椎再發骨折等[6]。

對于術后殘余疼痛,目前主要的處理是針對腰背部痙攣酸痛和周圍炎癥。傳統醫學對于椎體成形術后的殘余疼痛主要通過中藥的內服、外用,針法、灸法為主,并且配合功能鍛煉及運動療法[7]。

本研究以碳酸鈣D3片+鮭魚降鈣素鼻噴劑抗抗骨質疏松配合塞來昔布膠囊止痛為基礎治療,觀察運用章寶春經驗方(腰脊損傷I方)中藥封包治療殘余疼痛的療效。中藥封包的治療方法也被稱中藥藥熨療法,是綜合熱療和中藥透皮吸收療法合一的治療方法。直接將制作好的腰脊損傷I方中藥封包敷于腰部,若溫度較高時也可隔著毛巾,從而使中草藥中的藥力由外向體內慢慢滲透進入,而活血通絡、行氣通經,達到緩解腰部疼痛、改善腰椎功能的作用[8]。許多學者研究發現,中草藥封包加厚后的熱效應能夠快速有效的緩解肌肉的痙攣,起到放松肌肉效果;且熱效應能使皮膚、皮下、肌肉等組織的毛細血管通透性增加,加快血流,改善局部的有效循環,增加代謝的速率,減少炎癥反應因子的聚集;還能降低神經張力和興奮性,達到提升免疫力的效果[9]。同時封包中的中藥產生的熱氣可以有效排出體內的風、寒、濕邪[10-11]。

骨折后易因血溢出脈外,而至氣行受阻,氣滯血瘀,不通則痛,因此治療上應注重行氣逐瘀、通絡止痛。因此本研究遵循“急則治其標”的治則,采用腰脊損傷I方進行封包藥熨治療。章寶春腰脊損傷I方包含以下藥物:君:當歸尾、紅花,臣:桃仁、木香、木通、枳殼、赤芍、生地,佐:元胡、厚樸、黃柏。當歸尾、紅花補血活血祛瘀為君;桃仁、木香、木通、枳殼行氣化瘀、活血止痛,這些藥物相互配伍有活血行氣化瘀、通絡疏經止痛之功效。當歸可以通過抑制炎癥因子如白細胞介素6或者前列腺素的表達,并且可以通過阻斷相關蛋白信號通道,發揮其藥效,而實現止痛的效果[12]。赤芍中的有效成分在抑制炎癥反應、抗凝及止痛等方面都有較好的臨床療效[13]。

本研究發現在術后第3、7天的腰背部殘余疼痛均有較明顯的改善,此外,術后1個月的患者腰椎活動功能恢復也較對照組好。說明章寶春經驗方(腰脊損傷I方)中藥封包短期內緩解殘余疼痛及改善患者腰椎功能方面具有良好的效果。

綜上所述,在聯合止痛+抗骨質疏松的基礎上采用章寶春經驗方(腰脊損傷I方)中藥封包可有效緩解因骨質疏松而導致的胸腰段椎體壓縮性骨折患者行PKP術后早期腰背部的殘余疼痛,提高患者術后腰部活動功能恢復,但對更遠期相關療效仍然需要進一步的觀察。