兒科重癥監(jiān)護(hù)室病原菌分布及其耐藥性分析

施瑞琴

(泉州市第一醫(yī)院,福建 泉州 362000)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)患兒存在細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn),其中重癥兒科危重患兒通常處于機(jī)體抵抗力低下,體質(zhì)較弱的狀態(tài),少數(shù)重癥兒科手術(shù)的患兒會(huì)出現(xiàn)心功能不全,導(dǎo)致各臟器器官發(fā)生并發(fā)癥,患兒需要進(jìn)行長(zhǎng)期的住院治療,因此患兒發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是非常大的,重癥兒科手術(shù)的患兒就成了ICU感染風(fēng)險(xiǎn)較大的群體[1]。與此同時(shí),ICU患兒大量抗生素的應(yīng)用,使得機(jī)體產(chǎn)生了一定的耐藥性,抗菌藥物的治療效果減弱,且抗菌藥物的濫用也導(dǎo)致患兒的身體受到損害,所以社會(huì)各界提高了對(duì)抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)重視。在臨床上實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)嚎聘腥静≡植继攸c(diǎn)及耐藥性監(jiān)測(cè),能夠?qū)ΤＲ姷哪退幘M(jìn)行分析,進(jìn)而規(guī)范臨床用藥,提高抗菌藥物的應(yīng)用效率[2]。因此,本文通過對(duì)2021年07月—2022年12月重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)嚎聘腥静≡哪退幘腥痉植嫉那闆r和耐藥性進(jìn)行分析,為各院在如何規(guī)范使用抗菌藥物的問題上提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過選取2021年07月—2022年12月,醫(yī)院就醫(yī)的90例兒科患兒作為試驗(yàn)對(duì)象。統(tǒng)計(jì)得出對(duì)照組兒科中男47例,女43例,年齡為5個(gè)月～11歲,平均年齡(4.67±1.78)歲;納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患兒均經(jīng)過專家醫(yī)生確診為兒科疾病;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并更多嚴(yán)重的心血管疾患兒;(2)有凝血功能失調(diào)患兒;(3)出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血者;(4)精神異常等不能堅(jiān)持完成研究者;(5)存在藥物禁忌的患兒;(6)存在先天性心臟病,或肝腎功能不全的患兒。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且在患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器和試劑準(zhǔn)備

黑馬D96全自動(dòng)微生物分析儀、配套試劑。

1.2.2 樣本的收集

對(duì)90例存在感染癥狀的患兒的呼吸道、手術(shù)切口部位、導(dǎo)管口、血液系統(tǒng)以及泌尿系統(tǒng)等部位進(jìn)行樣本的采集。

1.2.3 耐藥菌監(jiān)測(cè)

將這90例患兒的臨床資料進(jìn)行收集,同時(shí)采用全自動(dòng)微生物鑒定儀對(duì)收集的細(xì)菌進(jìn)行鑒定,采用K—B紙片法來進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。藥敏實(shí)驗(yàn)操作方法:將獲取的標(biāo)本內(nèi)的細(xì)菌運(yùn)用肉湯稀釋法,將其稀釋成不同濃度的樣本,再取最低的臨床抗菌藥物抑菌濃度,依據(jù)臨床上規(guī)定的nCCLs的相關(guān)指標(biāo),對(duì)樣本中細(xì)菌的耐藥性的檢測(cè)和分析。采用BD Phoenix 100儀器對(duì)樣本細(xì)菌的耐藥性和敏感性進(jìn)行檢測(cè)。操作方法:采用紙片瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),專業(yè)的操作人員采用BD Phoenix 100配套的鑒定藥敏板,嚴(yán)格進(jìn)行藥敏板的鑒定。在檢驗(yàn)過程中,采用上海拜力生物科技有限公司的DL-96細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)來進(jìn)行細(xì)菌的鑒定工作[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)和收集90例患兒樣本檢測(cè)結(jié)果,統(tǒng)計(jì)感染病菌分布和耐藥菌的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本次研究數(shù)據(jù)納入SPSS 26.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(率)表示。

2 結(jié)果

2.1 重癥監(jiān)護(hù)室重癥兒科手術(shù)患兒耐藥菌感染分布情況的調(diào)查

根據(jù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查顯示,本次調(diào)查共計(jì)檢測(cè)出210株病原菌,其中有60株耐藥菌,患兒感染的主要部位為呼吸道、手術(shù)切口部位、導(dǎo)管口、血液系統(tǒng)以及泌尿系統(tǒng),其中呼吸道有20株、手術(shù)切口部位有12株、導(dǎo)管口有11株、血液系統(tǒng)有8株,泌尿系統(tǒng)有7株,其他部位有2株,占比分別為33.33%、20.00%、18.33%、13.33%、11.67%、其他部位3.33%。

表1 耐藥菌感染分布情況

2.2 重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)嚎聘腥静≡退幘N情況的調(diào)查

通過對(duì)細(xì)菌進(jìn)行分析,結(jié)果顯示其中最常見的耐藥菌有肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌,其中,肺炎克雷伯菌有26例,大腸埃希菌有10例,鮑曼不動(dòng)桿菌有9例,表皮葡萄球菌有5例,其他有10例,占比分別為43.33%、16.67%、15.00%、8.33%、16.67%。

表2 病原菌耐藥菌菌種情況

3 討論

兒童身體尚未發(fā)育完善,抵抗力和臟器功能都不及成年人,因此,兒科收治的患兒相較于成人更容易發(fā)生用藥不合理情況。同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)感染。進(jìn)而造成病原菌耐藥性的出現(xiàn),其主要原因?yàn)榇蟛糠值募?xì)菌的生存能力非常強(qiáng),這會(huì)對(duì)患兒的生命健康造成嚴(yán)重的危害,同時(shí)也增加患兒的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響患兒的正常生活。因此改善兒科病原菌感染和不合理用藥的發(fā)生,對(duì)于保證治療效果,減輕患兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。因此,降低兒科細(xì)菌感染在實(shí)際工作非常重要。主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:依舊處于危重癥狀態(tài),發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也非常大,ICU監(jiān)護(hù)過程中常會(huì)給予患兒抗菌藥物避免感染、炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生。但是如何規(guī)范使用抗菌藥物,避免耐藥菌的形成,減少疾病治療難度也需要引起臨床重視[4]。因此,對(duì)于兒科存在有明顯早期感染征象的患兒,如體溫高,血象高,痰多色黃黏稠,胸片可疑片狀陰影,傷口局部紅腫及有波動(dòng)感等的患兒,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的檢查。同時(shí)根據(jù)臨床研究顯示,術(shù)后患兒呼吸道、穿刺部位、手術(shù)切口部位、導(dǎo)管口、泌尿系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)等均容易出現(xiàn)細(xì)菌感染[5]。通常疑似呼吸管細(xì)菌感染者,可于住院三日后接受常規(guī)痰抹片或痰液檢測(cè);長(zhǎng)時(shí)間滯留病人如高熱存在并需參考血液病原學(xué)監(jiān)測(cè),應(yīng)立即做中心引流管道或?qū)ν庵苌铎o脈注射雙套血液檢測(cè);靜脈導(dǎo)管的病人若存在感染性癥狀時(shí):如局部發(fā)紅,體溫長(zhǎng)時(shí)間存在等應(yīng)于術(shù)后一個(gè)月置換引流管道并留取引流管道尖端細(xì)胞訓(xùn)練,待結(jié)論回報(bào)時(shí)再根據(jù)診斷應(yīng)用抗生素藥物,防止了療效差或引起新的耐藥性菌株的產(chǎn)生。在這里要特別強(qiáng)調(diào)由于血液培育與管道尖端培育的關(guān)系,在實(shí)驗(yàn)中結(jié)論一致度為46.2%,所以需要在ICU中處理一個(gè)月以上的病人。如血液培育為陽性并有深靜脈置管情況時(shí),則建議根據(jù)臨床再次留取血液培育或再次留取管道尖端培育。如果情況許可,盡量避免會(huì)陰部置管或?qū)Ч艿牧糁?減少由會(huì)陰部位細(xì)菌感染的發(fā)生。

在本次實(shí)驗(yàn)中,根據(jù)調(diào)查顯示,本次調(diào)查共計(jì)檢測(cè)出210株菌株,其中有60株耐藥菌,患兒感染的主要部位為呼吸道、血液系統(tǒng)以及泌尿系統(tǒng)。其中,最常見的為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌,其主要原因?yàn)檫@種細(xì)菌的生存能力非常強(qiáng),也是目前臨床上最為常見的耐藥菌感染的病菌。肺炎克雷伯菌主要是對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿莫西林、哌拉西林有多重耐藥;鮑曼不動(dòng)桿菌和表皮葡萄球菌主要對(duì)四環(huán)素、復(fù)方新諾明、慶大霉素、萬古霉素、伊曲康唑、替考拉寧、左氧氟沙星、頭孢類等抗生素產(chǎn)生多重耐藥性,導(dǎo)致臨床治療的難度增加。

兒科重癥疾病患兒抵抗力低下,被感染的風(fēng)險(xiǎn)也非常大。同時(shí)大部分的患兒需要給予呼吸機(jī)輔助治療、霧化吸入治療、靜脈滴注給藥、插管氣管的留置、引流管、導(dǎo)尿管等的輔助治療,同時(shí)切口部位尚未愈合。因此,患兒出現(xiàn)細(xì)菌感染導(dǎo)致病情加重的可能性很大,且對(duì)預(yù)后的影響很大。調(diào)查表明,肺炎克雷伯菌是導(dǎo)致心臟術(shù)后感染性門位居的第二位致病菌,而肺炎克雷伯菌也是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染門最普遍的腸桿菌科微生物[6]。重點(diǎn)是致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、尿路、膽管、創(chuàng)傷、管道和血液等的感染率增加。而肺炎克雷伯菌為臨床治療常見的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)株和產(chǎn)AmpC及KPC酶株的多藥耐菌株,使臨床耐藥防治較不易。本此檢測(cè)結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌占比為43.33%,是最多的耐藥菌。肺炎克雷伯菌中對(duì)常規(guī)抗菌藥品都有較低抗性。包括亞胺培南、美羅培南、阿米拉星等,胡付品等[7]的研究中指出,從2005年到2018年,肺炎克雷伯菌的耐藥性不斷上升,2005年對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥性為3.0%和2.9%,而2018年達(dá)到了25.0%和26.3%了2019年出現(xiàn)了下降的情況,2021年肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥性下降到了23.1%和24.4%。在何磊燕等[8]的研究中,中國(guó)兒童細(xì)菌耐藥檢測(cè)組統(tǒng)計(jì)2020年肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥性,結(jié)果顯示分別為11.3%和13.4%。而這幾年耐藥性上升的原因與臨床上藥物濫用密切相關(guān)。

經(jīng)本研究檢測(cè)出的一般是鮑曼不動(dòng)桿菌和表皮葡萄球菌,除對(duì)萬古霉素、替考拉寧、左氧氟沙星耐藥較低之外,對(duì)任何常規(guī)的抗菌藥物都有不同程度的高抗性,表面葡萄球菌廣泛生存在空氣中,人體表面上和物體表層等,是目前血液污染的最常見的致病菌,同時(shí)也是最易于造成環(huán)境污染的重要微生物,但由于在重癥兒科治療的病人抵抗力較差,更易引起表面葡萄球菌污染,同時(shí)也易于進(jìn)入血液中引起血液發(fā)生感染,甚至敗血癥當(dāng)血培養(yǎng)區(qū)分出表面葡萄球菌后,就可根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)檢查結(jié)果來鑒定感染情況,從而正確應(yīng)用抗菌方法和避免異常的處理方式[9]。從結(jié)果可以了解到重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)嚎聘腥静≡诨純旱暮粑馈⒀阂约懊谀蛳到y(tǒng)中較為常見,細(xì)菌多以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為常見。隨著夏季來臨,氣溫升高,細(xì)菌繁殖加快,醫(yī)院要重視對(duì)臨床微生物細(xì)菌耐藥性的重視,針對(duì)年齡尚小的患兒需要合理開具抗菌藥物[10]。在對(duì)病患進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的過程中,醫(yī)護(hù)人員要對(duì)病患進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康知識(shí)的傳播、醫(yī)院要建立專業(yè)的部門對(duì)抗菌藥物的處方進(jìn)行監(jiān)督和管理,減少不合理藥物的應(yīng)用、定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員,提高醫(yī)護(hù)人員開方的素質(zhì),確保能夠依據(jù)病患的情況準(zhǔn)確給藥。與此,同時(shí),針對(duì)耐藥菌株檢出率較高的情況,呼吸科要加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)以及耐藥性監(jiān)測(cè)的管理力度,在監(jiān)管過程中要做到以下幾點(diǎn):第一,醫(yī)院要嚴(yán)格依據(jù)無菌操作規(guī)定對(duì)細(xì)菌的標(biāo)本進(jìn)行收集、保存和送檢,同時(shí)根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果,采取有效的應(yīng)對(duì)策略,進(jìn)而提高抗菌藥物的作用,降低耐藥菌群的出現(xiàn);第二,細(xì)菌耐藥室要嚴(yán)格對(duì)送檢的樣本進(jìn)行微生物檢測(cè)和耐藥性監(jiān)測(cè),給出正確的分析結(jié)果,同時(shí)根據(jù)結(jié)果給出正確的總結(jié)意見,同時(shí)及時(shí)將檢測(cè)結(jié)果送至呼吸科,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時(shí)應(yīng)用和管理。