高血壓病合并主動脈夾層急性期患者降壓藥物使用及血壓控制情況探討

黃炳玉

(福建省漳州市第二醫院,福建 漳州 363100)

高血壓病是一種常見的慢性疾病,當血壓長期超過正常范圍時,會對血管壁產生損傷,導致血管壁的彈性減弱。而主動脈夾層是一種主動脈內膜剝離的疾病,病因復雜,其中高血壓是主要的危險因素之一[1]。然而,高血壓病合并主動脈夾層患者的降壓藥物治療方案及其臨床效果的研究還較為有限。因此,本研究旨在探討高血壓病合并主動脈夾層患者的降壓藥物使用及血壓控制情況,并提出相應的治療建議,為臨床治療提供科學依據和參考。本研究將綜合考慮降壓藥物的種類、劑量、療程以及患者個體差異等因素,對高血壓病合并主動脈夾層患者進行治療方案的制定和血壓控制的評估,旨在為臨床治療提供更為準確、可靠的治療策略,現將獲得的研究過程、成果及數據結果報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年12月于我研究中心就診的高血壓病合并主動脈夾層患者,根據入組標準篩選研究對象80例,80例患者中,無高血壓病史的40例患者為對照組,有高血壓病史的40例患者為觀察組,對兩組患者分別采用降壓藥物治療,并根據患者具體情況結合硝酸酯類藥物及降壓藥物[α1受體阻滯劑(烏拉地爾)]治療。對照組患者中男性25例,女性15例,年齡39～81歲,平均(64.10±4.10)歲。觀察組患者中男性為26例,女性為14例,年齡39～80歲,平均(64.15±4.15)歲。納入標準:(1)高血壓病患者:血壓≥140/90mmHg或正在服用降壓藥物;(2)確診為主動脈夾層患者:通過超聲心動圖或CTA檢查進行診斷;(3)年齡在18歲以上;(4)有足夠的病史資料和相關檢查報告可進行分析研究。排除標準:(1)合并其他心血管疾病,如心肌梗死、冠心病等;(2)活動性出血或病史中有消化道出血、腦出血;(3)重度肝功能不全;(4)孕婦或哺乳期婦女;(5)需要緊急手術的患者;(6)不能獨立完成治療的患者。本次研究患者的一般資料均衡可比,P>0.05。

1.2 方法

將納入的患者根據血壓水平、年齡、身體健康狀況等因素進行綜合分析和判斷,選擇硝酸酯類(硝酸甘油)及α1受體阻滯劑(烏拉地爾),或者硝酸甘油+β受體阻滯劑、烏拉地爾+β受體阻滯劑等適當降壓藥物進行治療,具體內容如下。

(1)降壓藥物的選擇:針對于高血壓病合并主動脈夾層的患者,降壓藥物的使用需要根據患者的具體情況進行選擇。常見的降壓藥物包括以下幾種:硝酸酯類(硝酸甘油)及α1受體阻滯劑(烏拉地爾)必要時聯合β受體阻滯、血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors)和血管緊張素II受體拮抗劑(Angiotensin II Receptor Blockers):主動脈夾層發生的相關機制可能跟高血壓病息息相關,因此ACEI和ARB可以說是治療高血壓病合并主動脈夾層的首選藥物。但是,使用這類藥物需要注意腎功能,因為ACEI和ARB與腎功能有關,可能會影響腎功能。CCB:鈣通道阻滯劑可通過拓寬血管和減低心臟的收縮力來降低血壓。使用時需注意控制提高血壓過程中可能出現的心率增加,我院目前主要常用硝酸酯類(硝酸甘油)及α1受體阻滯劑(烏拉地爾)。利尿劑:利尿劑能夠促進尿液的排泄,從而降低血容量和血壓。當然,利尿藥可能會對腎功能造成一定的影響,需慎重使用。

(2)降壓藥物的劑量設定:藥物劑量的設定是高血壓病合并主動脈夾層患者降壓藥物使用的重要環節。常用的方法是基于患者的具體情況確定治療的目標值,主動脈夾層目標血壓一般控制在收縮壓在100～120mmHg為宜,同時控制心室率在50～80次/分,從而設置初始劑量。同時,要根據患者的情況,逐步進行劑量調整。初始劑量:在開始治療時,藥物的劑量應不高于最小標準劑量的一半。這樣可以避免藥物的不良反應,如低血壓、低鉀癥等等,而且能更好地掌握藥物的反應情況。藥物調整:根據患者的生理指標變化及治療反應,逐漸加大藥量并進行調整,以達到目標值。調整劑量需要逐漸進行,建議采取逐步加大劑量,避免急劇上升、反跳等情況的發生。

(3)降壓藥物的監測與不良反應的處理:患者應在正規的醫療機構進行監測,其中包括血壓的監測、生理指標的監測(如血尿素氮、肌酐、血鉀、心電圖等)、藥物反應的監測等。如發現不良反應和藥物過敏應采取積極措施處理,如根據對癥處理的需要,可使用對癥輔助藥物,如抗過敏藥、充分糾正低血壓、低鉀癥或腎損傷等。

1.3 觀察指標

比較兩組患者在住院期間的降壓藥物使用情況、出院時的血壓情況及血壓、心率達標情況。(根據《主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識》推薦高血壓病合并主動脈夾層急性期患者藥物治療目標為控制收縮壓在100～120mmHg,心率60～80次/min)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者住院期間的降壓藥物使用情況

觀察組患者的硝酸酯類藥物及三聯降壓藥物的使用量均高于對照組(P<0.05),詳見表1。

2.2 比較兩組患者治療前后的血壓變化

離開搶救室時觀察組患者的收縮壓高于對照組(P<0.05),詳見表2。

表2 高血壓病合并主動脈夾層患者離開搶救室時的血壓情況

2.3 高血壓病合并主動脈夾層患者離開搶救室時的血壓、心率達標情況

觀察組患者的血壓達標率低于對照組患者,(P<0.05),詳見表3。

表3 高血壓病合并主動脈夾層患者離開搶救室時的血壓、心率達標情況[n(%)]

3 討論

高血壓病合并主動脈夾層是一種心血管疾病,指在高血壓患者中,主動脈表層產生裂口,血液穿過夾層形成的虛假性腔道,是一種比較嚴重的并發癥,該病具有發病率高、病情嚴重、診治難度大等特點[2]。主動脈夾層可分為兩種類型:Stanford分型和DeBakey分型。Stanford分型將主動脈夾層分為A型和B型,A型發生在主動脈起始部,B型發生在主動脈起始部以下[3]。高血壓病合并主動脈夾層具有以下特點:(1)發病率:高血壓合并主動脈夾層的發生率較低,但由于高血壓患者數量眾多,因此合并主動脈夾層的患者仍然相對較多。(2)發病機制:高血壓導致的長期血壓升高會對主動脈壁產生損傷,主動脈壁的彈性減弱,容易發生內膜剝離,從而形成主動脈夾層。(3)臨床表現:高血壓病合并主動脈夾層的癥狀與非合并病例類似,表現為突發胸痛、背痛、腹痛、呼吸困難、高血壓危象等。有時還會出現神經系統缺血癥狀,如偏癱、失語等。(4)診斷:診斷主動脈夾層的關鍵是通過影像學檢查,如CT或MRI,來確定主動脈內膜是否剝離。此外,根據病情還需進行心電圖、血液學和生化檢查等。(5)治療:高血壓病合并主動脈夾層需要緊急治療,治療的目標是減輕剝離壓力、控制血壓和預防并發癥。一般情況下,通過手術或介入治療來修復主動脈夾層,并同時進行藥物治療來降低血壓和防止再發。總之,高血壓病合并主動脈夾層是一種較為嚴重的疾病,需要及時治療,早期診斷和干預非常重要。高血壓患者應定期檢查血壓,進行心臟超聲和其他相關檢查,以及遵循醫生的治療建議,以降低發生主動脈夾層的風險。在高血壓病合并主動脈夾層的治療中,降壓藥物是不可或缺的治療手段。對于高血壓病合并主動脈夾層患者,合理、個體化的降壓藥物治療方案,主動脈夾層患者急性期首先是以控制血壓和疼痛為主的急救治療。發病急性期有效平穩的控制血壓,從而減少夾層的進一步撕裂的同時預防其他高血壓危象發生和破裂風險,提高患者的預后,為后續手術干預贏得時間,提高術后生存質量及遠期生存率。針對不同的情況,有不同的降壓藥物及血壓控制方案,常用的降壓藥物包括硝酸酯類藥物及α1受體阻滯劑(烏拉地爾)及β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB等[4],急性期血壓過低亦致全身缺血、多臟器功能障礙發生,此種情況則需適當升壓維持基本全身灌注,常用藥物如多巴胺等。高血壓病合并主動脈夾層的病因尚不明確,可以是機械性壓力、血流剪切力、片層區域的變形、損傷和代謝障礙等多種因素共同作用的結果[5]。高血壓病患者常常存在動脈硬化、血管內皮細胞屏障和纖溶系統的功能障礙等,這些因素導致在主動脈內壁產生撕裂,形成夾層,隨著時間的推移[6],夾層會發展擴展,導致破裂,引起主動脈瘤或動脈瘤破裂等嚴重并發癥。高血壓病合并主動脈夾層的臨床表現復雜多樣,常見的癥狀包括胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸、下肢水腫等[7]。由于病情復雜,缺乏特異性,容易被誤診,尤其是容易與心肌梗死、冠心病、肺栓塞等疾病相混淆。因此,需要結合患者的病史、臨床表現以及影像學檢查等多個方面的信息來確診。高血壓病合并主動脈夾層的診斷可通過CT、MRI、超聲心動圖等影像學檢查手段進行,但需要注意的是,對于一些輕度的病例,常規的影像學檢查難以發現夾層的存在,因此需要結合血流動力學檢查和生理檢查等綜合診斷手段才能確診。

高血壓病合并主動脈夾層的治療需要綜合考慮病變的位置、程度、大小、性質等因素[8]。高血壓病合并主動脈夾層的治療需要根據患者的具體情況進行針對性的治療,對于病情較輕的患者,可以通過休息、控制血壓、血液稀釋劑等措施進行保守治療。而對于病情較重的患者,可能需要進行手術治療,以避免血管破裂引起的嚴重后果,如主動脈瘤、大出血等危險情況。目前主要通過藥物治療和手術治療來控制病情,藥物治療是緩解癥狀的主要手段,包括硝酸酯類(硝酸甘油)、α1受體阻滯劑(烏拉地爾)、鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等[9];而手術治療則是治愈及緩解病情的主要手段,包括內科手術和外科手術,針對病情和患者情況量身定制治療方案[10]。高血壓病合并主動脈夾層是一種較為常見的疾病,其病情更加復雜,導致治療難度增加[11],因此探討各種降壓藥物對該患者的治療效果是非常有必要的。目前常用的降壓藥物主要包括硝酸酯類(硝酸甘油)及α1受體阻滯劑(烏拉地爾)、金屬離子拮抗劑(包括鈣通道阻滯劑和ACEI/ARB)、β受體阻滯劑等,針對這些降壓藥物對高血壓病合并主動脈夾層患者的治療效果進行分析得同以下結論。

(1)α1受體阻滯劑(烏拉地爾)):α1受體阻滯劑是一類藥物,通過阻斷α1腎上腺素受體的活性,產生雙重降壓效果。外周降壓效應:α1受體阻滯劑作用于血管平滑肌的α1受體,阻斷了腎上腺素對這些受體的結合,從而導致血管平滑肌的松弛和外周阻力的降低。這種作用使得血壓下降,從而減少心臟的負荷和血管的硬化。中樞降壓效應:在中樞神經系統中,α1受體阻滯劑作用于腦干和延髓中的α1受體,抑制了血管收縮效應。這可以導致迷走神經活性增加,降低心輸出量和交感神經活性,抑制體液激素的釋放,進一步降低血壓。通過產生雙重降壓效應,α1受體阻滯劑成為治療高血壓疾病的一線藥物之一。該類藥物可以降低收縮壓和舒張壓,減少心血管事件的發生率,并且對心率和心臟血液供應的改善也具有積極作用。

(2)硝酸酯類(硝酸甘油:降低血管平滑肌張力,對靜脈容量血管的這種作用比動脈血管顯著,減少靜脈回心血量而降低心臟充盈壓力。心臟充盈壓力的下降可減少左室舒張末期容積和前負荷,從而顯著降低心肌耗氧量。硝酸甘油尚可降低全身血管阻力、肺血管和動脈血管壓力,從而降低后負荷。硝酸甘油使血流沿心外膜到心內膜的側枝血管床重新分布,從而改善心肌供氧[12]。

(3)β受體阻滯劑:β受體阻滯劑通過競爭性抑制β1受體,減少腎上腺素和去甲腎上腺素的作用[13],從而降低心率,降低心輸出量,降低血壓[14]。β受體阻滯劑主要適用于心率較高的高血壓患者,在處理高血壓病合并主動脈夾層患者時,一些研究認為β受體阻滯劑對于主動脈瘤的擴張有一定的影響。

各種降壓藥物在對高血壓病合并主動脈夾層患者的治療中均具有一定的效果,應根據患者個體情況而定,采用合理的聯合用藥方案進行治療。當然,在治療的過程中,需嚴格注意藥物的劑量和用藥時間,盡可能的減少藥物的不良反應,進行有效的血壓控制和改善患者的心血管功能,從而提高患者的生活質量和預后。同時需要結合患者的情況,制定合理的飲食和運動方案,以及遵循良好的生活方式,積極預防并發癥的發生,為患者提供更加全面的治療[15]。本研究結果顯示,觀察組患者的硝酸酯類藥物及三聯降壓藥物使用情況均高于對照組(P<0.05);離開搶救室時觀察組患者的收縮壓高于對照組(P<0.05);觀察組患者的血壓達標率低于對照組患者(P<0.05),表明β受體阻滯劑能夠降低主動脈夾層患者的心率和血壓,減緩心肌缺血,改善心臟功能,單一降壓藥物可能無法控制血壓和夾層的進展,在此情況下,聯合使用多種降壓藥物則可以提高控制血壓和夾層的效果。

綜上所述,高血壓病患者若平均血壓越高,控制血壓就越困難,一般需要使用兩種以上靜脈降壓藥物進行治療。在ICU中,聯合用藥越多,停留時間會越長,出院時達標的比例會越低,同時出院后口服的降壓藥種類也會增加。臨床醫生需要密切監測高血壓病患者的血壓,必要時聯合用藥,加快降低血壓使之達到目標值,以降低主動脈破裂等并發癥發生的風險。