創(chuàng)優(yōu)縣級醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)的舉措

文/陳曉琴

醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)是醫(yī)療保障制度運(yùn)行的外部表現(xiàn)形式，涉及醫(yī)保各個方面業(yè)務(wù)，關(guān)系到參保群眾的切身利益和社會的和諧發(fā)展。

隨著機(jī)構(gòu)的重組和職能的劃分，原有的醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)模式與群眾的需求出現(xiàn)一定差距，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)被提上改革日程。江蘇省揚(yáng)中市醫(yī)療保障局結(jié)合自身運(yùn)行狀況，深挖各種不利因素，緊緊圍繞“公共服務(wù)專項治理年”要求，聚焦“四個提高”，著力提升醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)質(zhì)效，努力構(gòu)建基層醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)新模式，讓參保群眾人人享有高質(zhì)量醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)現(xiàn)狀

揚(yáng)中醫(yī)保服務(wù)大廳成立于2008 年7 月，設(shè)有10 個對外服務(wù)窗口，配置近20 名經(jīng)辦人員，主要負(fù)責(zé)參保登記、費(fèi)用結(jié)算、財務(wù)支付、政策咨詢等業(yè)務(wù)。醫(yī)保服務(wù)大廳將分散在不同科室的業(yè)務(wù)進(jìn)行整合，它的成立標(biāo)志著揚(yáng)中醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)體系的初步形成。2019 年，隨著揚(yáng)中市醫(yī)療保障局的成立，醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、一體化的“四化建設(shè)”被提上日程。揚(yáng)中市醫(yī)療保障局在順應(yīng)時代背景下，主動學(xué)習(xí)借鑒周邊城市先進(jìn)做法，大膽創(chuàng)新實(shí)踐，將醫(yī)保服務(wù)大廳原來分散在多個窗口的30 余項業(yè)務(wù)進(jìn)行整合，實(shí)行分級分類管理。2019 年9 月底，全力實(shí)施綜合柜員制，服務(wù)大廳設(shè)置8 個綜合受理窗口、1 個咨詢窗口，并配備大堂經(jīng)理1 名，改變原來多個窗口、多次流轉(zhuǎn)、多人經(jīng)手的經(jīng)辦模式為“一窗受理、后臺辦理”，為參保群眾提供一站式服務(wù)。

存在的問題及原因

服務(wù)方式相對滯后。隨著揚(yáng)中市參保人群的全覆蓋，醫(yī)療保障政策的多樣化，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員不足、任務(wù)繁雜，原有的手工操作方式顯得力不從心，醫(yī)保經(jīng)辦智能化水平不足。

體制建設(shè)單一粗放。綜合柜員制在運(yùn)行初期由于經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)技能參差不齊、服務(wù)大廳功能區(qū)設(shè)置不科學(xué)、經(jīng)辦流程不暢、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)混亂等原因，年末在業(yè)務(wù)高峰期出現(xiàn)辦事人員滯留時間長、效率低等現(xiàn)象，導(dǎo)致群眾滿意度低，原有的醫(yī)保經(jīng)辦一體化模式有待改進(jìn)。

主動服務(wù)意識淡薄。醫(yī)保部門局限于政策的制定，但缺乏深入了解基層，宣傳渠道單一，流于表面，不接地氣。由于信息的不對稱，參保人群沒有及時享受到醫(yī)保便民惠民政策，困難群體可能會出現(xiàn)“小病拖、大病扛”的現(xiàn)象。醫(yī)保經(jīng)辦社會參與度不高。

內(nèi)部管理分散碎片。醫(yī)療保障局根據(jù)業(yè)務(wù)的需要，賦予各科室不同的職能。雖然每個科室根據(jù)自身的職責(zé)開展相關(guān)工作，但醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏合理的整合以及有效的內(nèi)審機(jī)制。

創(chuàng)優(yōu)醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)舉措

2020 年，揚(yáng)中市按照上級部門對醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)的要求，通過細(xì)化舉措、開拓創(chuàng)新，積極爭創(chuàng)“省級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)星級單位”。

線上線下有機(jī)聯(lián)動，提高經(jīng)辦服務(wù)整體效能。一是擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)智能辦。采用窗口、電話、手機(jī)等途徑多樣化地開辟異地就醫(yī)備案渠道，點(diǎn)對點(diǎn)宣傳、面對面解釋、一對一代辦提高異地就醫(yī)結(jié)算率。通過實(shí)現(xiàn)血透、生育窗口等相關(guān)費(fèi)用的實(shí)時結(jié)算，可以減少群眾墊支壓力和來回奔波的現(xiàn)象。二是推行“揚(yáng)中醫(yī)保”微信公眾號，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)共享辦。“揚(yáng)中醫(yī)保”微信公眾號從醫(yī)保賬戶、智慧醫(yī)療、便民服務(wù)、政策法規(guī)等方面提供多元化、個性化、便捷化服務(wù)，推行“不見面”辦理，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)的無縫對接。三是打造四級經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)就近辦。揚(yáng)中市醫(yī)療保障局在新壩鎮(zhèn)行政審批局開通小額費(fèi)用報銷受理、職工及居民保險參保、停保，異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)。為全面推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)一體化，今年，揚(yáng)中市醫(yī)療保障局學(xué)習(xí)觀摩鎮(zhèn)江周邊地區(qū)醫(yī)保公共服務(wù)管理模式，經(jīng)過調(diào)研、部門協(xié)調(diào)，結(jié)合揚(yáng)中市情，在新壩衛(wèi)生院試點(diǎn)下沉公共服務(wù)，年底前將成熟的經(jīng)驗(yàn)推廣至全市。依托各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)中心，在村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)站，構(gòu)建本市基層醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)體系，延伸服務(wù)觸角，完善綜合柜員制線下經(jīng)辦模式。

多項舉措有機(jī)配合，提高經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)生動力。一是創(chuàng)新啟動“錯時工作制”，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)隨時辦。經(jīng)過觀察，每天總有一些辦事群眾早早等在醫(yī)保服務(wù)大廳門口，尤其是年紀(jì)偏大的農(nóng)村參保人員。服務(wù)大廳率先將工作人員劃分為A、B 崗，工作日值班人員上午、下午分別提前半小時到崗，著力解決辦事群眾等待時間長、跑空趟和辦事不便等問題，確保“群眾在哪里、服務(wù)就在哪里”。二是定期開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)高效辦。醫(yī)保服務(wù)大廳推行綜合柜員制后，對經(jīng)辦人員提出更高的業(yè)務(wù)要求，倒逼經(jīng)辦窗口人員從“專才”成長為“通才”“全才”。醫(yī)保服務(wù)大廳開展“周一我來講”活動，由科長、業(yè)務(wù)骨干領(lǐng)講，大廳每個成員輪流講，堅持講堂帶學(xué)、培訓(xùn)拓學(xué)、一線踐學(xué)、模擬自學(xué)，不斷剖析問題，提高服務(wù)質(zhì)效。下一階段，醫(yī)保服務(wù)大廳將結(jié)合“周一我來問”“周一我來答”“周一我來評”等系列活動，全力培育復(fù)合型、專家型醫(yī)保服務(wù)隊伍。開展黨員對團(tuán)員“師徒結(jié)對”共成長活動，幫助服務(wù)大廳培養(yǎng)一支“提筆能寫、開口能說、問策能對、遇事能辦”的新時代“四能”醫(yī)保經(jīng)辦隊伍。三是細(xì)化窗口功能區(qū)設(shè)置，提供經(jīng)辦服務(wù)合力辦。揚(yáng)中市醫(yī)療保障局在原有基礎(chǔ)上將服務(wù)大廳功能區(qū)進(jìn)行細(xì)化，設(shè)置導(dǎo)辦服務(wù)區(qū)、綜合受理區(qū)、后臺審核區(qū)、群眾等待區(qū)、公共服務(wù)區(qū)、綠色通道區(qū)，促進(jìn)業(yè)務(wù)分流，提供人性化服務(wù)，提高經(jīng)辦效率。設(shè)立公共服務(wù)熱線，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)一個號碼對外、一個口徑宣傳、一個熱線釋疑。服務(wù)范圍上實(shí)現(xiàn)基本覆蓋，服務(wù)品質(zhì)上實(shí)現(xiàn)煥然一新。

內(nèi)外機(jī)制有機(jī)銜接，提高經(jīng)辦服務(wù)和諧發(fā)展效應(yīng)。一是做實(shí)做細(xì)醫(yī)保結(jié)算“愛心檔案”，開展暖心服務(wù)。醫(yī)療保障部門依托窗口醫(yī)療費(fèi)用報銷結(jié)算平臺，主動篩選、記載全市特困、特大疾病人員信息，建立醫(yī)療困難群體愛心檔案。與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保公共服務(wù)中心建立聯(lián)絡(luò)員微信群，及時收集一戶多人患病、困難殘疾人員患病等特殊群體信息。每月統(tǒng)計篩選出醫(yī)療負(fù)擔(dān)較大的重大疾病患者名單，建立“因病支出急難型”醫(yī)療救助信息庫。定期與基層聯(lián)絡(luò)員走村入戶了解困難人員家庭狀況、所患疾病和醫(yī)療負(fù)擔(dān)等詳細(xì)情況，做好信息記載，宣傳健康知識和醫(yī)保政策，為特殊家庭制定“防病于未然”的健康生活方式。主動與民政、慈善等部門對接協(xié)調(diào)、聯(lián)合救助，充分發(fā)揮“一網(wǎng)式”多層政策的保障兜底作用。二是注重人文關(guān)懷，創(chuàng)建溫馨機(jī)關(guān)環(huán)境。醫(yī)保經(jīng)辦人員天天面對患者或者患者家屬，需要保持良好的情緒，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)保局通過聚焦需求、群策群力等方式，推出一系列活動，如演講比賽、瑜伽課等，設(shè)立書吧、休息室，以淡化負(fù)面情緒，營造良好的工作氛圍。三是常換位思考，培育悅心服務(wù)理念。在江蘇省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)“四最服務(wù)”基礎(chǔ)上，揚(yáng)中市醫(yī)療保障局增加了“最高群眾滿意”目標(biāo)，堅持用“服務(wù)受理零推諉、服務(wù)事項零積壓、服務(wù)方式零距離、服務(wù)質(zhì)量零差錯、服務(wù)對象零投訴”的“五零要求”，著力提供“最簡辦事環(huán)節(jié)、最少提供材料、最短辦結(jié)時限、最小自由裁量、最高群眾滿意”的“五最服務(wù)”。

精細(xì)合作管理，提高經(jīng)辦服務(wù)綜合治理能力。一是全面梳理公共服務(wù)環(huán)節(jié)，制定透明清單。按照江蘇省醫(yī)療保障局公共服務(wù)規(guī)范要求，揚(yáng)中市醫(yī)療保障局深入梳理全局醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)條例，逐一規(guī)范51 項業(yè)務(wù)工作流程，清單式待遇、模式化操作，編制了《揚(yáng)中市醫(yī)療保障公共服務(wù)規(guī)范匯編》，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)事項“簡化快捷辦”“合規(guī)合標(biāo)辦”。二是建立內(nèi)控機(jī)制，夯實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦風(fēng)險管理基礎(chǔ)。隨著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保監(jiān)管體系，原有的內(nèi)審監(jiān)管機(jī)制有待加強(qiáng)。醫(yī)保基金是參保群眾的“救命錢”，醫(yī)保部門必須守好門、把好關(guān)。揚(yáng)中市醫(yī)療保障局增設(shè)內(nèi)審科，對業(yè)務(wù)經(jīng)辦各科室的履職情況、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、廉政風(fēng)險防控等方面進(jìn)行常態(tài)化統(tǒng)一監(jiān)督。內(nèi)審科始終堅持“守好每一份保命錢，用好每一份基金”，強(qiáng)把基金“入口關(guān)”“運(yùn)行關(guān)”“庫存關(guān)”，針對風(fēng)險點(diǎn)制定詳細(xì)的防控措施，編制了《內(nèi)控及廉政風(fēng)險防控規(guī)范手冊》，用“精細(xì)化管理基金、高效化使用基金”方式筑牢“防火墻”，增強(qiáng)經(jīng)辦人員職業(yè)道德素養(yǎng)和防范意識，規(guī)范提高醫(yī)保基金使用效能。三是商社合作，彌補(bǔ)經(jīng)辦服務(wù)短板。為解決經(jīng)辦人手不足的問題，揚(yáng)中市醫(yī)療保障局在開展業(yè)務(wù)合作的同時加強(qiáng)部門間人員的有機(jī)流動，充實(shí)經(jīng)辦隊伍。制定獎罰分明的激勵約束機(jī)制，調(diào)動經(jīng)辦人員干事積極性。同時，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)、分布廣泛的監(jiān)管隊伍、運(yùn)行成熟的先進(jìn)技術(shù)等優(yōu)勢，解決人力、物力、技術(shù)等瓶頸問題，形成共贏局面。

醫(yī)保經(jīng)辦公共服務(wù)是項系統(tǒng)工作，揚(yáng)中市醫(yī)療保障局始終堅持“以人為本、以質(zhì)量為中心”的服務(wù)理念，細(xì)化各項舉措，力爭用一流特色工作引領(lǐng)示范。為建立長效的經(jīng)辦服務(wù)體制，醫(yī)療保障部門將繼續(xù)聯(lián)合多部門建立共享平臺，打通制度間的壁壘，放大綜合疊加效益，通過請進(jìn)來、走出去的方式，充實(shí)經(jīng)辦服務(wù)人才隊伍，充分發(fā)揮“健康揚(yáng)中+”醫(yī)保在行動，讓醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)朝著精準(zhǔn)化、高效化方向發(fā)展。