從營衛虛滯理論探討缺血性卒中的病機與證治*

羅 政 李定祥 蔡昱哲 劉藝璇 雷翰霖 鄧奕輝△

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學中西醫結合心腦疾病防治湖南省重點實驗室，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

缺血性卒中是造成全球人口死亡和致殘的主要原因之一［1］。依據全球疾病負擔研究機構（GBD）的數據顯示：相較于1990 年，我國缺血性卒中的發病率、死亡率分別上升了171.68%、125.60%［2］。目前國內外指南一致推薦超早期靜脈溶栓或者動脈取栓，可顯著改善缺血性卒中的臨床預后［3-5］。雖然卒中中心的建立、公共衛生政策和醫療保健設施的改善已取得重大進展，但仍有不少患者因超溶栓時間窗、血管內介入治療效果欠佳、藥物副作用而存在嚴重的后遺癥。中醫運用整體觀念、辨證論治等原則，在治療缺血性卒中方面療效頗佳，可有效改善患者的生活質量。根據缺血性卒中的臨床表現，中醫將其歸屬為“缺血性中風”范疇。腦脈痹阻不通是本病發生發展的主要環節，而衛可行血，營可化血，可見營衛與缺血性卒中息息相關。因此，本文擬從營衛虛滯理論闡釋缺血性卒中發生發展的機制，為缺血性卒中的臨床辨治思路提供新的視角。

1 “營衛虛滯”理論基礎

營衛二氣受之于谷，谷入胃化生為氣，上傳于肺，其清者化而為營，濁者化之為衛［6］。其中，營始于中焦，行于脈中，隨脈環行全身，環周不休，內可入臟腑，外可至肢節，可化生血液和營養全身；而衛氣始于下焦，滋于中焦，入上焦而宣發，行于脈外，也可遍及全身，具有溫煦、固攝、開闔腠理之用［7］。而營衛調和者脈緩而遲，脈緩為陽氣長，脈遲為陰氣盛，方能陰陽相抱，剛柔相搏，故陰陽調和，邪不可干［8］。然營衛虛滯者，營虛則無以化生氣血，脈道不充，不可滋潤濡養全身；衛虛則其溫煦、固攝之力減弱，滯則其推動之力失常，使得脈道失暢，而人一身氣機亦不能流通暢達、無往不慣，故發為疾病。

2 從“營衛虛滯”角度探討缺血性中風的病因病機

營衛二氣在內能化生血液，助血前行，溫煦滋養臟腑百骸，使正氣旺盛，在外則能抵御外邪，使邪不可侵，臟腑如常。而營衛虛滯，可使衛不固外，邪從外入，亦可使內里氣化失司，脈中氣血運行不暢，阻滯于腦脈，發為缺血性中風，導致肌膚不仁、半身不遂、口不能言、昏不識人等臨床表現。營衛虛滯包括了營衛虛與營衛滯兩個方面，二者不是獨立存在，在一定條件下可互相轉化、同時并存。

2.1 營衛虛損不足是缺血性中風發病的根本因素

在《靈樞經·百病始生》中闡述到“虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，臟腑功能失調，營衛虧虛，邪氣外入，造成血液運行不暢，腦脈痹阻，正如在《諸病源候論·風不仁候》云“風不仁者，由榮氣虛，衛氣實，風寒入于肌肉，使血氣行不宣流。”營衛虧虛者，或為營虛或為衛虛，營虛則血液不足化生，脈道失充；衛虛則脈道固護失職，失于強韌；而營虛或衛虛皆可使脈中氣血推動不足，失于通暢，以致臟腑陰陽失調，精微物質化生不足。當營衛虧虛而不能流貫全身，營血化生不足，導致腦中脈道血液失充，衛氣不能盡司其職，血液不能在腦脈道中順利運行，腦中脈道流通暢達也賴于氣機持續不斷的推動作用，以助血液流行通暢，當營衛虧虛，直接導致腦中脈道氣機不暢而使血液停留脈中，使腦絡閉阻發為缺血性中風，正如《素問·逆調論》所言“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用”。此外，腦髓依賴精微物質所滋養，當營衛虧虛，精微化源不足，不能上榮于腦，可造成腦髓失養。因此，臟腑失調，外邪傷正，營衛虛損不足，氣血陰陽逐漸虧耗，是缺血性中風發病之根本因素［9］。

2.2 營衛滯而不通是缺血性中風發生發展的關鍵環節

缺血性中風進展的因素與氣、痰、瘀、火、風、毒等邪氣密切相關。營衛滯而不通，不能暢達全身，血行不暢，造成氣、痰、瘀、火、風、毒等邪氣內生，壅滯于脈中，腦脈痹阻，加重缺血性中風。

2.2.1 營衛滯則氣機升降失調 當外邪侵襲肌表，玄府閉塞，營衛郁滯不通，不能維系氣機的正常循行，造成氣機升降出入失常。氣機失調是導致缺血性中風發生發展的重要因素，而氣機失調影響方式各異、形式多樣，如氣滯于中者，則多表現為肝脾氣滯；氣逆于上者，則多表現為肝氣上逆、肺氣上逆；氣機升降失調者，多表現為心腎不交、金水互不滋生［10］；抑或氣滯于脈內，造成血瘀、痰飲留滯于脈中，上犯腦脈，發為本病。總之，營衛滯而不通，可導致五臟六腑、奇恒之腑的氣機升降失職，發為中風。

2.2.2 營衛滯則痰瘀內生 營衛不能流通氣化，精、血、津、液皆失于運化，導致臟腑失和、陰陽升降失常，日久生變可化為內邪，如肝失于疏泄、心不能行血，則可導致血滯而不行，最終使得瘀血內生；脾胃運化失職，肺輸布不能，腎氣化不足，則津液不能運達周身，排泄失職，日久停于體內而化生成痰飲。正如在《靈樞經·癰》記載到“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，塞遏而不得行”，指出營衛滯而不暢，可使血脈瘀滯，進而內生痰濁水飲，痹阻于腦絡，引發缺血性中風。

2.2.3 營衛滯致內風自生 內風乃體內陽氣之變動也。體內陰陽、氣血津液的運行與營衛正常循行聯系緊密。若營衛滯而不通，則造成氣血津液運行失調，甚則逆亂；津液運行受阻，化生乏源，陰液不足，機體血脈失于濡養則陰虛風動；邪熱熾盛、燔灼筋脈則熱極生風；氣血運行不暢，瘀血內結，血液化生障礙，腦脈氣血失于調和則血燥生風；生血不足，無以滋養血脈則血虛生風；瘀血積久不散，形成瘀毒，上犯于腦則瘀毒致風［11］。營衛郁滯，內風自生，是本病發生發展的重要原因之一。

2.2.4 營衛滯使火熱上擾 營衛郁滯不通，氣機郁結或精血津液代謝失常而運行不佳，日久皆可化熱生火，火熱燔灼，傷及血脈；或火熱煎熬脈中津液，津散血結，痰瘀成積，隨火熱上犯于腦竅［12］。

2.2.5 營衛滯日久而化毒 營衛運行不暢，久而化毒，是缺血性中風進展的重要原因。外感、內傷均可使營衛運行障礙，造成火熱、痰濕、內風、血瘀等病理因素逐漸積累，日久不解，則化而成毒［13］，惡化本病的臨床預后。火毒、熱毒、痰毒、濕毒、風毒、瘀毒上犯，腦絡壅阻，損傷腦絡或腦脈拘攣閉塞，氣血運行欠暢或灌注不足，形成毒傷腦髓，神機失靈，可造成神識昏蒙、手撒遺尿等缺血性中風重癥表現。

營衛虛、滯二者之間時刻發生變化，此消彼長，各有偏重，維持相互并存的狀態，常表現為虛、滯并重，或虛中挾滯，或滯中挾虛。當量變達到一定程度，虛、滯二者可發生相互轉化。因此，營衛虛、滯二者之間是一種多維度、動態的關系。

3 以“補虛通滯、調和營衛”治療缺血性卒中

營衛虛滯貫穿缺血性中風全過程，在其發生發展過程中扮演著重要作用，治法當以調和營衛、補虛通滯為要。在《靈樞經·熱病篇》中記載“當用補正瀉邪之法，以通經絡而調營衛，益其不足，損其有余，使陰陽氣血，皆歸于平，乃可復元也”。故采用調其營衛、補其不足、通其所滯之法，可貫穿缺血性中風治療整個過程，臨床療效甚佳，在《古今錄驗》續命湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝湯等中醫經典古方中皆有所證［14-17］。

3.1 補虛以充營衛，使營衛化生有源

缺血性中風營衛虛者，因營衛虛衰，氣血化生不足，脈中血液無力推動運行，致使血脈瘀阻，故發為本病。此類患者多見肢體麻木、無力不舉，口舌歪斜，言語謇澀，舌淡苔薄白，脈細澀或細弱。治療上著重補中益氣，以助營衛化生，兼化瘀通絡之藥以去血瘀。可用黃芪桂枝五物湯來治療，方中黃芪、大棗溫補脾胃以充營衛；桂枝、芍藥調和營衛以助血行，使營衛充而脈暢血行；若有血瘀者，則加活血通絡之藥，如桃仁、紅花、川芎等；同時若存在營衛單方虛損太過亦可用黃芪、桂枝、附子等藥溫補衛陽，或白芍、當歸等藥專滋營血。故營衛虛而致缺血性中風者，多存脾胃化生不足，治先以安脾胃，使水谷精微化而有源，結合調和補益營衛之藥，使得營衛之氣得充，營陰可化生陰血，衛陽可固護脈道，氣血行而不滯。

3.2 通滯以行營衛，使營衛暢通無阻

缺血性中風營衛滯者，衛氣郁滯，營氣不行，氣血津液因滯而運行失常釀化成邪，痹阻腦脈發為本病。此類患者多以急性發病，多見突然昏仆，半身不遂，口舌斜，不能言語等癥。因其致病邪氣不一，其伴隨癥狀、舌苔、脈象也不一致。其中，內有痰飲者，舌苔或厚或膩，脈多弦滑；有血瘀者，舌紫或有瘀斑，脈多弦或澀；內有熱毒者，舌紅苔黃，脈急數；風陽上亢者，多有頭暈、頭眩，腰膝酸軟或肌肉萎縮，舌紅，脈細弦或沉細。治療時以“通”為用，使邪氣去而營衛通，則腦脈暢而不滯，用化痰、祛瘀、清熱、解毒以及熄風等藥治之。故在臨床治療上，針對其主要病邪，可以用半夏白術天麻湯化裁治療風痰阻絡，補陽還五湯加減治療氣虛血瘀，黃連解毒湯加減治療熱毒內蘊，天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯化裁治療風陽上亢等證。以上方中茯苓、半夏、陳皮、白術等藥可燥濕化痰，理氣健脾；川芎、地龍、桃仁、紅花、赤芍等藥可活血化瘀，行滯通絡；黃芩、黃連、梔子等藥可清熱解毒；天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣等藥可重鎮降逆，熄肝平風，通過針對主要邪氣而用藥，以祛有形之邪以通營衛，或折上行之風以調營衛。方中亦可加入枳實、枳殼、柴胡等行氣之藥行衛氣之滯；丹參、當歸等活血之藥化營血之滯；同時，若患者存在肝腎陰虛，則用白芍、牛膝等滋補肝腎，使肝腎歸于常、營衛行于暢。營衛通暢如常，則肝氣得宣、肺氣得降、胃氣得下、脾氣得散、腎氣得充，使邪氣得以隨津液代謝而解，營衛化而有源，行而不滯，臟腑氣機如常。

雖補虛與通滯分而論之，然于缺血性中風治療治療中二者相輔相成、互相為用，以致營衛調和，脈通血暢。

4 典型案例

患某，男性，66 歲，2020 年12 月29 日初診。主訴：言語含糊不清伴左側肢體乏力8 d。現病史：患者自訴8 d 前半夜起床如廁時無明顯誘因下出現言語含糊不清伴有左側肢體乏力，無飲水嗆咳，無肢體麻木，無頭暈頭痛。既往有高脂血癥、2 型糖尿病病史二十余年，自訴未規律服用相關治療藥物。現癥見：精神尚可，言語含糊不清，左側肢體活動不利，稍感怕冷，胸悶但無胸痛，無飲水嗆咳，無肢體麻木，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，口干，夜寐欠佳，醒后難再入睡，大小便正常，舌淡紅，苔黃白相間，脈弦細數。查體：血壓136/78 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），心率73 次/min，左上、下肢肌力3+級，四肢肌張力正常，洼田飲水試驗（-），巴賓斯基征（-）。腦部磁共振顯示：右側大腦皮質區多發性腦梗死；右側基底節區陳舊性腦梗死；腦萎縮。西醫診斷：多發性腦梗死；中醫診斷：缺血性中風。病機為營衛郁閉，瘀阻腦絡。治法：調和營衛、補虛通滯，方用《古今錄驗》續命湯加減，具體藥物如下：麻黃10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，石膏20 g，黨參15 g，甘草6 g，川芎10 g，地龍10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，丹參15 g，郁金10 g，川牛膝10 g，珍珠母30 g。7 劑，水煎服，日1 劑，分兩次溫服。二診（2021 年1 月5 日），服上藥后，患者自訴言語不清、肢體活動不利較前好轉，于是守方再服7劑，后電話得知，患者癥狀明顯好轉，遂未就醫。

按：本案患者伴高脂血癥、2 型糖尿病二十余年，素來體虛，脾胃運化失健，營衛化生不足；又易生痰濁瘀滯，營衛易行而不暢。而發病之時正值冬季，恰需夜起，此時天寒地凍，體虛而受風寒等邪侵襲，發為缺血性中風；結合患者舌淡紅，苔黃白相間，脈弦細數，可知病機為營衛郁閉，瘀阻腦絡。因患者體虛、營衛化生不足，不能達于四末，肢體失于滋養，故肢體活動不利；而風寒侵襲、肺氣失宣，營衛氣血運行不暢，聲道失常則言語含糊不清；營衛化生充足、運行如常方能晝精夜寐，以思寤寐，患者營衛郁閉、虛滯不行，故夜寐欠佳；風寒郁遏衛陽，使其不能外達肌表，失于溫煦，故機體感到寒冷，予《古今錄驗》續命湯加減治之。方中麻黃、桂枝辛溫祛邪滯，使肺氣通利、宣降于常，進而調暢全身氣機，使營衛運行如常；杏仁性苦溫，以降為主，降中兼宣，合麻、桂辛散之力，又成升降之師，亦能利肺氣以調營衛。黨參補中益氣，補營衛之虛；石菖蒲、郁金行氣開竅，通營衛之滯。川芎為“血中之氣藥”，可“上行頭目”，既能活血，又可行氣，使血行而不瘀；再合地龍、丹參、川牛膝等藥更祛脈中之瘀滯，使脈通血暢、營衛如常。甘草“隨氣藥入氣，隨血藥入血，無往不可，故稱國老”，可調和諸藥，亦可補脾益氣以助營衛。遠志、珍珠母安神定驚，以助睡眠。故該方以參、甘補脾益氣，借麻、桂、杏之力，調和營衛，再以行氣活血、祛瘀通絡之藥行營衛之滯，故經脈得通，氣機升降恢復如常，清竅通利，以治缺血性中風。

5 結 語

缺血性卒中是因大腦血液運行受阻所致，中醫多責之于氣機逆亂，血行失常，以致腦脈不利而痹阻不通。本文從“營衛虛滯”這一視角進行探討，認為腦脈氣血受阻的深層內涵在于營衛虛滯導致營衛不和、津虧失潤、氣血失暢，甚則生痰、成瘀、化火、成毒而阻塞脈道，使脈道不通、血不至腦而發生缺血缺氧性損傷；通過補虛通滯可助氣血津液化生、營衛調和，最后使脈道通而氣血暢，以治本病。從營衛虛滯角度分析缺血性卒中的病機與證治，既豐富了缺血性卒中的病機理論，又為該病的臨床治療提供了新的思路和方向。