“活血宣痹，調和氣血”法在冠心病心絞痛治療中的應用探析*

徐詠燈 李雪苓

（1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽省中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

冠心病心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、短暫的缺血缺氧引起的以發作性胸痛為主要表現的一組臨床綜合征。據全球疾病負擔國際合作研究2017年發布的報道，冠心病是全球第1位的死亡原因。其主要的危險因素有高血壓、血脂異常（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥）、糖尿病、肥胖和超重、吸煙和不良的飲食習慣［1］。對于該病的預防及治療，中醫積累了豐富的理論與實踐經驗，值得我們充分挖掘、繼承和發揚。中醫藥治中有防，防中有治，防治結合，其主要的藥理學作用為保護血管內皮、穩定逆轉斑塊、保護微小血管。心絞痛發作時，中醫藥干預可以改善心肌缺氧、缺血，緩解胸痛癥狀，減少不良心血管事件發生和改善心功能［2］。冠心病心絞痛屬于中醫學“胸痹”“心痛”范疇。本文系統總結臨床應用“活血宣痹，調和氣血”法治療心絞痛的學術觀點和臨證思路，以期為臨床診治心絞痛提供借鑒。

1 冠心病心絞痛的發病機制及治療現狀

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中對胸痹心痛的病因病機進行了精辟的闡述，其云“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”［3］。“陽微陰弦”者，“陽微”即正虛為本，“陰弦”即陰邪干犯是標，所以其病機關鍵是本虛標實。其常因操勞過度、多飲暴食、抑郁、惱怒、感受寒冷等誘發，多見于中年以上，有年輕化的趨勢。冠心病心絞痛的藥物治療原則有緩解心絞痛或心肌缺血，預防危險事件。目前臨床上一線治療用藥包括β 受體阻滯劑、短效硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑。另外冠心舒通膠囊、復方丹參滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等中藥制劑在減輕患者臨床癥狀和提高患者生存質量方面均獲得良好的療效，且無明顯的不良反應［4］。當冠狀動脈內不穩定斑塊破裂、糜爛或出血，形成血栓堵塞血管時可引發急性心肌梗死（AMI）。經皮冠狀動脈介入治療（PCI），因其創傷小，療效明確，并且能夠很快緩解臨床癥狀等優點，被廣大患者所接受，但也存在支架內血栓和支架內再狹窄等局限，引起冠心病PCI 術后心絞痛。介入是急則治其標，對于冠脈嚴重狹窄的病變，支架只是解決局部血管問題，解決不了整條血管乃至全身血管問題，因而在圍手術期以及術后長期預防并發癥，血管新的病變，都需要發揮中醫學“整體觀”“治未病”和“辨證論治”的理念，并結合生活調攝，進行二級預防干預。

2 “活血宣痹，調和氣血”是治療冠心病心絞痛的病因病機基礎

冠心病心絞痛的中醫病因主要為寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷、年邁體虛等。本病病位在心，涉及肝、脾、腎等臟，其基本病機為“陽微陰弦”，是本虛標實之證，以氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養為本；寒凝、血瘀、痰濁、氣滯等痹阻胸陽，阻滯心脈為標。冠心病心絞痛臨床每多見虛實夾雜之證，實為發病之因，虛為成病之本。本病的治療強調以通為主、通補結合，以活血化瘀、宣痹去濁之通，結合補益心氣、養血和營之補為冠心病心絞痛的基本組方原則，故筆者提出以“活血宣痹，調和氣血”法治療心絞痛，其內涵是主體運用活血化瘀藥、宣痹去濁藥作為冠心病心絞痛一般證治的用藥，兼合補益心氣藥與養血和營藥，從通補兩方面結合論治心絞痛。標本兼顧，據證靈活運用，每獲良效。

3 “活血宣痹，調和氣血”是治療冠心病心絞痛的用藥方法

《金匱要略》有云“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”［5］。陰邪內結，胸陽被遏，氣機不暢，氣結于胸故胸滿；氣滯于胸則氣機升降失常，兩肋為氣機升降之路，故肋下氣逆沖胸。在冠心病心絞痛的治療過程中，虛為本，實為發病之因，由于陽主溫煦、衛外、推動，陽虛則中陽不足，衛表不固，推動乏力；心居胸陽，諸陽不足，心陽必虛，陰邪乘襲胸中，陽虛正不勝邪，邪滯心經，心脈不通，不通則痛矣，可選用活血宣痹，調和氣血的治則。在遣方用藥時，多虛實兼顧，多法并用，并通過整體辨證論治，調節臟腑陰陽，氣血津液，以達祛邪扶正的臨床療效。臨證冠心病心絞痛常多加活血化瘀藥，按照名方枳實薤白桂枝湯加減化裁：枳實12 g，薤白頭15 g，桂枝12 g，瓜蔞15 g，丹參15 g，川芎12 g，桃仁12 g，紅花12 g，法半夏10 g，郁金10 g，赤芍10 g，檀香6 g，生地黃10 g，炙甘草8 g等。痰盛者加茯苓15 g，陳皮10 g，旋覆花6 g；血脂高者加澤瀉15 g，山楂12 g；心前區刺痛嚴重者加三七粉4 g（沖服），降香10g。本方以活血化瘀、宣痹去濁為法，方中薤白頭、桂枝、瓜蔞行氣寬中，通陽宣痹；丹參、川芎、桃仁、紅花、赤芍有活血化瘀之效，生地黃入心經，通血脈，能改善血液循環，使冠狀動脈血運通暢；枳實行氣破痰，郁金、檀香、法半夏行氣止痛兼化痰導滯。諸藥合用，共奏活血宣痹，調和氣血之功。

4 胸痹、心痛兼夾證及治法

冠心病心絞痛臨床主要有氣虛、陰虛、陽虛、心血虛4 種兼夾證型，課題組重視個體化治療，根據中醫證候分型隨證治之，并形成了益氣活血、養陰活血、溫陽活血、補心活血4 種治療冠心病心絞痛的特色治法，臨床據證靈活加減應用。

4.1 氣虛——益氣活血 氣虛者加黨參12 g，黃芪15 g。黃芪，性味甘、微溫，歸脾、肺經。主要功效為補氣升陽、生津養血、行滯通痹，為補益心氣的代表藥物，《本草綱目》列其為上品，其云“黃耆色黃，為補藥之長，故名”［6］。今俗通作黃芪。清代醫學家王清任論及活血藥配伍益氣藥有兩大優點：一是氣足而血自活；一是血活瘀祛而不耗氣。現代藥理研究表明，黃芪可抑制血小板聚集，防止血栓形成，從而降低血液黏度和增加缺血區供血。另外還有直接擴張冠脈，保護血管內皮、心肌細胞，抗心肌纖維化等作用［7］。黨參，質潤氣和，具有健脾益肺，益氣養血生津的功效。《本草綱目拾遺》指出“黨參功用，可代人參”［8］。黨參提取物能減少心肌細胞凋亡，對心肌缺血和再灌注損傷具有保護作用［9］。黨參、黃芪皆有補氣、養血、生津之功，常相須為用以增強療效。李思耐等［10］通過冠脈結扎術復制心肌梗死后心衰小鼠證實，黃芪與黨參合用可改善心肌梗死后心衰小鼠心功能和遠期預后，降低室性心律失常發生的風險。益氣活血法是臨床上常用經典有效的胸痹心痛治法，若氣虛兼痰熱，用西洋參或太子參。臨證時，可以清補結合，寒熱并用。

4.2 陰虛——養陰活血 陰虛者加沙參、麥冬、玉竹各15g。麥冬有潤肺清心、養陰生津的功能，對氣短乏力、口干、舌紅少苔、手足心熱（氣陰兩虛證）的冠心病心絞痛療效確切［11］。研究表明，麥冬能保護心血管系統，其提取物可抑制心力衰竭大鼠心肌組織細胞凋亡，并提高心室壁的舒張、收縮能力，改善心功能［12］。沙參養陰生津，其中南沙參有益氣化痰的作用。玉竹生津止渴、養陰潤燥。3 藥合用益氣養心、養陰生津。沙參、麥冬、玉竹是補氣養陰的常用藥，與主方聯用，能增強主方養陰活血、宣痹去濁的功效。在治療冠心病心絞痛時，宜配用養心陰之品，既可陰陽互濟，又可防偏盛之害。

4.3 陽虛——溫陽活血 陽虛者加肉桂15 g，制附子12 g（先煎）。“陽微陰弦，本虛標實”是中醫界公認的冠心病心絞痛的病機，在運用活血宣痹，調和氣血法時，重視養護陽氣，常配伍扶陽之藥。陽氣柔則養筋，精則養神，是溫煦濡養人體的根本和動力。心主血脈、主神志，全靠心陽的充沛、推動與鼓搏，方能使血行暢、神得守、臟腑調。患者素體陽虛，或久病傷正，胸痛以胸悶痛、遇寒加重為特點，癥見形寒肢冷，自汗神疲，便溏，肢體浮腫，舌淡胖、淡白，脈沉遲，選用溫陽活血法。主方中，桂枝、薤白、瓜蔞、枳實、檀香都具有溫陽、通陽的作用，并且常配伍肉桂、制附子溫熱藥溫扶人體陽氣。肉桂味辛、甘，性大熱，有引火歸元，補火助陽之功，《本草匯言》有云“肉桂，治沉寒痼冷之藥也”［13］。肉桂藥力且補且溫和，貼合胸痹心痛陽微陰弦之病機。根據文獻研究［14］，肉桂有效成分桂皮醛能改善血管末梢血液循環、擴張外周血管，同時能改善心肌供血。附子擅走而性熱，能起十二經之沉寒，兩者常配伍以溫通血脈、溫助心陽。若陽虛汗出，有虛脫現象時，可重用制附子15 g（先煎），加紅人參5 g，另一類溫腎陽藥如菟絲子、巴戟天、淫羊藿、補骨脂、杜仲、干姜、吳茱萸等常作為組方的備選藥物，臨床運用時根據具體的癥狀增減藥味及用量。

4.4 心血虛——補心活血 心血虛見面色無華、唇舌淡者，加當歸、白術各12 g；《玉機微義》記載“亦有病久，氣血虛損，及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”［15］。久病者氣血虛損，心氣不足，血不養心，血虛而瘀最終導致心脈不暢、心失所養，心痛發作。當歸、白術均為補益藥，當歸香郁行散，滋陰補血，養心之體；白術健脾益氣，以扶心氣。補心活血治療胸痹心痛的治法，即用補益藥配合主方行血之瘀，氣足則血行通暢，通則不痛；其次血足能養心，心得血養痛亦止，以此達到通補結合，標本兼顧的目的。《冠心病合理用藥指南（第2 版）》中描述，當歸含有香豆素類衍生物，與華法林具有協同作用，能延長凝血酶原時間，增強抗凝作用［4］。實驗研究發現，當歸具有降低血液黏度、改善凝血功能、保護血管壁的作用［16］。此外，實驗數據表明，當歸多糖通過激活活化轉錄因子6（ATF6）來改善內質網應激，從而保護心臟免受缺血性損傷，其可能通過激活過氧化物酶體增殖物活化受體γ 共激活因子1α（PGC-1α）的表達而發揮作用［17］。

5 病案舉隅

患某，男性，42 歲，2023 年4 月3 日初診。主訴：胸悶痛伴氣短反復發作2 年，加重1 周。自訴2 年前無明顯誘因下出現胸悶痛，伴氣短，位于心前區，每次發作持續約3～5 min，無心前區壓榨感，無黑矇，無意識障礙，舌下含服硝酸甘油后緩解。患者于2023 年2 月20日于外院就診，冠脈CTA 檢查示：左、右冠脈開口正常，呈均衡型，LM未見明顯狹窄及斑塊，LAD近段局限性狹窄40%，前向血流TIMI3 級。LCX 未見明顯狹窄及斑塊，前向血流TIMI3級。RCA 無明顯狹窄及斑塊，前向血流TIMI3 級。患者為前降支輕度狹窄，未介入。治療上予以口服單硝酸異山梨酯片20 mg，每日兩次；阿司匹林腸溶片100 mg，每日1 次；阿托伐他汀鈣片10 mg，每日1次。患者近來1周仍有陣發性胸悶痛，伴氣短癥狀，故來尋求中醫診治。現癥見：胸悶痛，氣短，乏力，身倦懶言，易汗出，納食可，夜寐一般，二便調。舌質紫暗，苔白膩，舌下絡脈色紫暗，脈沉細。我院門診測得血壓：125/78 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），P：75次/min；心電圖：1）竇性心律；2）ST-T 改變。血脂：TG 1.05 mmol/L，TC 3.69 mmol/L，LDL 2.57 mmol/L。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛。中醫診斷：胸痹，證屬氣虛血瘀痰濁證；治宜活血宣痹、調和氣血。處方以枳實薤白桂枝湯加減：枳實12 g，薤白頭15 g，桂枝12 g，瓜蔞15 g，黃芪15 g，黨參12 g，丹參15 g，川芎12 g，桃仁12 g，紅花12 g，法半夏10 g，郁金10 g，赤芍10 g，檀香6 g，生地黃10 g，炙甘草8 g。共7劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。二診：2023 年4月14日，服藥后，患者自訴胸痛、乏力有所減輕，發作次數較前明顯減少，飲食可，睡眠一般，二便調。舌暗苔薄膩，脈沉細。測得血壓128/78 mmHg，P 76次/min。中醫診斷：胸痹，證屬氣虛血瘀痰濁證。原方去郁金、檀香，加白術12 g，當歸12 g，酸棗仁20 g，共7劑。三診：2023年5月1 日，服藥后，患者訴心絞痛幾乎未再發，自汗、乏力癥狀明顯好轉，納食可，夜寐可，二便調。舌紅苔薄白，脈沉。測得血壓125/75 mmHg，P 74次/min。患者較前明顯好轉，囑再服原方7劑以鞏固治療。

按：患者有陣發性胸悶痛、氣短，服用硝酸甘油后緩解，結合既往病史，診斷為胸痹。患者平素身倦懶言，伴自汗乏力，符合本病“本虛標實”的特點。陰邪乘襲胸中，邪滯心經，心脈不通，不通則痛，故胸悶痛。肺主氣，司呼吸，通調水道，上焦陽虛，肺氣不足，水道失暢，則痰濁生，故氣短，身倦懶言，胸中氣塞。氣虛則衛外不固，腠理開闔無度則易汗出。舌質紫暗，苔白膩，舌下絡脈色紫暗，脈沉細，屬于氣虛血瘀痰濁證。因此，治以活血宣痹，調和氣血之法，處方時主以活血化瘀、宣痹去濁藥，兼用益氣活血之品，如川芎、郁金、黃芪、黨參之類，從通補兩方面結合論治心絞痛。二診時患者胸悶痛、乏力癥狀減輕，睡眠一般，舌暗苔薄膩，脈沉細，因此方中去郁金、檀香，加白術健脾益氣，以扶心氣；加當歸滋陰補血，養心之體；加酸棗仁養心安神，全方共奏活血宣痹，調和氣血之功。三診患者癥狀明顯好轉，以原方繼續鞏固，后回訪患者，無不適臨床癥狀。

6 結 語

冠心病心絞痛為本虛標實、虛實夾雜之證，“活血宣痹，調和氣血”思想以通為主、通補結合，標本兼顧。在冠心病心絞痛的治療過程中，多以活血化瘀、宣痹去濁藥為主，在止痰濁、瘀血等之根源的同時，兼合補益心氣、養血合營藥，使氣血調和，臟腑精氣充，功能發揮如常。在臨床中應注重辨證論治，根據心絞痛主要兼夾證型，靈活運用益氣活血、養陰活血、溫陽活血、補心活血四種特色治法。同時應發揮中醫“整體觀”“治未病”和“辨證論治”的理念，積極運用中醫藥早期干預，以減輕患者臨床癥狀，提高患者生存質量。