清代醫家劉吉人伏熱論治經驗探析*

虞亞楠 張璐礫

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530022）

“伏熱”一詞出自《素問遺篇·本病論》，泛指熱邪深伏之發熱證，為病證名［1］。后有醫家將其認為是一種病邪，如王燕昌認為是瘟疫的內因［2］。又因伏熱為病，具有隱匿性，多因外感火熱之邪、嗜食辛辣燥熱之品、正虛無以抗邪等因素引發，與現代醫學中起病隱匿、纏綿難愈的疾病相似，故在現代醫學中，常被認為與新型冠狀病毒肺炎［3］、糖尿病腎病［4］、銀屑病［5］等復雜疾病相關。

劉吉人，名恒瑞，又字丙生，江蘇鎮江人，晚清醫家，生卒年不詳。其編撰有《伏邪新書》《外科學講義》《經歷雜論》《察舌辨證新法》等書。劉氏所著《伏邪新書》，在繼承《黃帝內經》《溫熱論》等經典的基礎上，結合自己臨床所得，認為外感六氣，即燥、寒、風、濕、暑、火，皆可內伏為病，分為伏燥、伏寒、伏風、伏濕、伏暑、伏熱。劉河間《素問玄機原病式》一書強調火熱之邪為六淫中最重要的致病因素，劉氏亦重視火熱病，故是書伏熱篇，劉氏用墨最多，每條癥狀附以詳解，其對伏熱之證的重視程度可見一斑，且其論治經驗頗具特色。本文現就《伏邪新書》中關于伏熱的內容，對劉氏論治伏熱的臨床經驗進行簡要探析。

1 循古不囿，別開法門

劉氏在《伏邪新書》序中道“非予敢獨創為異說也，以《黃帝內經》有春傷于風，夏為飧泄等論”，劉氏繼承《黃帝內經》“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為疾瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發為痿厥；冬傷于寒，春必溫病”［6］“此亦有故邪留而未發”［7］等理論，認為“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪”，即患者已外感六淫邪氣，然未即時發病，待邪氣在體內潛伏一些時日，病癥方才外顯者，為伏邪。但劉氏尊經循古而不囿于古，又根據自己臨床辨證施藥經驗，擴大了伏邪的范圍，認為“已發者而治不得法，病情隱伏；有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者；有已發治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發”這3 種情況也屬于伏邪，并提出伏邪可因外感燥、寒、風、濕、暑、火邪而形成伏燥、伏寒、伏風、伏濕、伏暑、伏熱這6 種病證。朱丹溪的《格物余論》載“君火之氣，經以暑與濕言之；相火之氣，經以火言之”［8］，故劉氏認為“相火為暑，君火為熱，熱即二火之總名也。凡暑熱不兼濕癥者，皆可以熱名之，皆可以熱癥法治之”，即劉氏認為伏熱不僅指感受火邪為病，還可包括外感暑、火二邪而不兼濕癥者，無論暑邪還是火邪潛伏體內，未見濕癥，皆可按伏熱論治。

2 辨析癥狀，重視誤治

王孟英指出“傷寒者，外感之總稱也……然則善學仲景者莫如香巖矣”［9］。葉天士是溫病學的奠基人，繼承并發展了張仲景的傷寒學說，對傷寒與溫病的關系多有辨析，如葉氏云“蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”［10］，闡釋了傷寒與溫病傳變之異同，相同之處在于，皆會化熱，不同之處在于傷寒之邪由表入里，一步一步傳變至里；而溫病傳變速度極快、來勢洶洶，又提出“辨營衛氣血雖于傷寒同”，王邦才認為“同”的意思是，寒邪和溫邪雖為兩種不同的病氣，但是同為六淫之邪，傳變規律皆為由表入里［11］。而劉氏認為伏熱由外感六淫之中的暑、火二邪為病，故伏熱在病因方面與傷寒和溫病有相同之處。葉氏亦云“再論三焦不得從外解，必致成里結，在陽明胃與腸也”［10］，傷寒之邪和溫病熱邪傳入陽明經皆可令大便秘結、腹滿譫語，形成陽明腑實證，與劉氏論陽明伏熱“腸胃中有燥屎，熱結旁流”相似，故劉氏辨析伏熱的癥狀時，繼承葉氏思想，往往與癥狀相似的傷寒相對比。雖未言明緣由，但據筆者推測，一來力求精準描述病癥，給后世以參考；二來避免后世醫家將伏熱當作傷寒誤治，如“其癥惡寒，頭眩身熱，形類傷寒，但身里之熱甚于表”，劉氏認為伏熱之邪所致疾病往往引發胸腹、手足心、腋下、胯內等身體內部之熱，相較于背部、頸項等體表陽部，熱度更甚，但與傷寒有區別，傷寒是表熱較甚。再如伏熱為病“日晡熱甚，日輕夜重”，不像傷寒，不分晝夜發熱不斷，綿綿不退，無輕重之分。劉氏認為伏熱為病“有汗亦不退熱，或汗出退，至時復熱”，即伏熱引起的病癥，即使出汗熱也不退，或者出汗時熱退，到了某個時間節點還會再次發熱，而傷寒“表熱可以一汗而解也”，傷寒發熱一般在表，發汗時汗出熱退，這是伏熱為病與傷寒的區別點。

此外，劉氏辨析伏熱的癥狀力求精當且全面，還從唇、舌、鼻、面及周身等部位進行了詳細的分析，如“唇燥”是因內有伏熱，灼燒口中津液，唇即燥如豆腐皮、燒焦米湯。“面雖黃暗，睛明二穴、鼻孔及額上必有紫赤之色，隱于皮膚之里”，則指出面色像經過長時間風吹日曬，煙灰籠罩在臉上一樣，浮于表面，但仔細看，會發現皮膚里有隱隱紫紅色。伏熱之邪潛伏體內，“周身骨骱酸”，煎灼全身筋骨，又耗傷腎水，腎主骨，故全身骨關節酸痛。這些都對后世臨證辨析有一定的借鑒意義。

誤治伏熱，不僅無法令病情好轉，還會致使病情加重，病邪深入，甚至引起危急重癥。劉氏在治療伏熱時，亦重視誤治所引起的病癥。劉氏認為伏熱誤治多是因誤用辛溫藥，如“誤服二陳、三仁等辛溫、宣中之藥，或未服藥，熱邪循經，傷耗胃汁，傳入胃中而生熱結”。更有“誤藥甚者，多服曲、谷、枳、樸、砂仁辛溫化痰之品，則津液上逼，壅于胃脘上口，則口生涎沫，狀若水飲，辰巳時熱甚，煩悶”。劉氏受葉氏辨舌的影響，重視以誤治后舌象的變化來反映病邪的發展狀態，如“舌質紫，苔或黃，或燥，或潤，或白腐而厚”，舌質紫，舌苔黃者為正象，易治；色紅膩滑者多夾雜他證，故為難治。舌燥為正氣虧損，黃燥尚易治，黑燥難治。潤者為熱入血分，熱迫津液上泛于舌。若舌苔白腐而厚，非為寒癥苔，乃是由胃中濁氣上蒸引起。還重視脈證，“其脈或芤或洪；或細數，按之澀而有力”，并進一步解釋，輕者，脈洪；胃汁多傷者，脈芤；陰液陰氣為熱所傷者，脈細數且澀而有力。劉氏還列出誤治有3 種情況為危急重癥，一曰“由潤而變燥，變為神糊脫津，熱癥未傳之候則危”，由潤舌變燥舌，神識昏糊，熱甚津脫，則為危候矣；二曰“當下不下，邪結在胃之上中脘者……則危”，當下不下，令熱邪壅滯上中脘，陽明腑實熱盛，熱極津枯，胃熱熏心，熱擾心神，則生譫語，煩躁癲狂；又土實克水，腎陰干耗，無水滋木，則肝木生風，兩目直視，振振搖頭，角弓反張，是為危癥；三曰“內傳手少陰厥陰，心與包絡，胃陰欲脫之候，則危在旦夕”，內傳手少陰厥陰，心與心包絡受損，胃陰欲脫，則神識昏迷，或噥噥自語，聲低音怯，呃逆聲如水擊木，此危在旦夕。

3 分經論治，尤重陽明

熱邪在體內潛伏日久，陽熱郁結于里，發為陽明腑類證，稱為“陽明伏熱”，即“陽明伏熱，腸胃中有燥屎，熱結旁流，自利稀水”，胃汁干耗，腸胃中膏脂不夠潤滑，故腸中有燥屎，大便難下，又腸中熱邪迫津液上逆下行，上逆則嘔吐清水，下行則暴瀉如柱，劉氏用增液承氣湯合調胃承氣湯，行增水行舟法，生津潤腸以行大便。

伏熱之邪不僅傳入陽明經，還會循經引起多經合病，如“陽明、少陰、督脈、陰蹺伏熱”“陽明、足少陰、手太陰伏熱”“陽明少陰伏熱”“陽明伏熱，與足厥陰合病”“陽明伏熱，與兩厥陰沖任帶三脈合病”“陽明厥陰伏熱”等，涉及經脈廣泛，然皆與陽明經有關，劉氏治之，皆以瀉熱通腑為主。此外，劉氏還繼承了葉氏“熱邪不燥胃津，必耗腎液”［10］之說，在論治伏熱時，還兼顧腎液、血液等陰液的滋養，如“陽明手太陰、足少陰伏熱，發為下痿皮槁，或內作肺痿，干咳引痛，或內作腎痿，腰痛足痿，足皮發宣，增液承氣加龜板雪羹湯主之”，伏熱之邪侵襲肺葉，肺葉嬌嫩，容易發痿，又因為肺主皮毛，故病者毛發枯槁甚至不生，肺痿致咳，咳震胸脅，故胸脅痛。金不生水，腎水被耗，少腹亦痛。腎主骨，為腰之府，腎虛則足痿腰痛，劉氏主張用增液承氣加龜板雪羹湯治之，以求滋陰增液，瀉熱通便，補腎益肺。再如“陽明伏熱，與兩厥陰沖任帶三脈合病，男子疝氣，結核便毒。女子天癸不調，或崩或漏，或帶下，或經不行，或妄言妄見，如有鬼神依附狀，或燒熱體蒸，咳嗆消瘦，而少腹脹，加減桃仁承氣湯主之”，沖任二脈起于胞宮，皆為血海，同主月經，此二脈受邪，月經不調，或崩或漏，或欲行不行，或行而不暢；帶脈圍腰一周，如帶約束，陽明陰虛，后天失養，帶脈失約，則帶下異常，發黃發赤；心包絡為血海生發之源，沖任受犯，血海受阻，邪熱上犯心包絡，熱入心包，可發譫妄。郁熱停滯血海，烘干血中稀汁明汁，致血輪干涸，不得流行，故體燒骨蒸，消瘦咳嗽，少腹覺脹；又因足厥陰肝經環陰器，熱邪侵襲，男子陰囊陰莖周圍可紅腫脹大，形狀如癰，形成疝氣；劉氏用桃仁承氣湯，取其瀉熱逐瘀、潤腸通便之功，既活血海，又通腑熱。

4 復舊真元，外解邪熱

劉氏贊同朱丹溪“陰常不足”的觀點，在驅除伏熱時，又遵從葉天士“必致成里結，在陽明胃與腸也，亦須用下法”的治法［10］，提出“一面扶正，一面祛邪。務使內伏之邪氣外解，臟腑之真元復舊”的證治大法，并沿襲張仲景的辨證思路“里熱太甚，而胃中干涸煩渴者，急下之，救其胃氣……調胃承氣湯者，達其至理也”［12］，遂主張“陽明熱結，當下失下，日久遏伏而成之癥，治之之法，總不外乎增液、調胃二承氣”。即取增液承氣湯和調胃承氣湯滋陰、通便之功，令“臟腑之真元復舊”“內伏之邪氣外解”。

增液承氣湯出自吳鞠通的《溫病條辨》中焦篇，條文為“陽明溫病，下之不通……津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之”［13］。方中玄參作為君藥，養陰清熱通便，麥冬、生地養陰潤燥為臣，君臣互伍，共奏滋陰降火、潤燥通便之功。大黃能夠泄熱通腑、涼血止血，芒硝可軟堅散結，助力大黃瀉下通便，此2 味藥促進胃腑通降，有釜底抽薪之功。此方養陰促正氣復來，又涼血避免邪熱進一步入里［14］。調胃承氣湯出自醫圣張仲景的《傷寒雜病論》，方中雖只有3味藥，然配伍精當：君藥大黃，蕩滌腸胃，瀉火通滯；臣藥芒硝軟堅潤燥，除熱通便；佐以甘草調和藥性，顧護胃氣。方中大黃攻下，芒硝潤下，而甘草可平和大黃、芒硝之烈性，使熱毒隨燥屎緩緩排出，驅逐外邪的同時又可調和胃氣，是緩下熱結之經典方。劉氏用增液承氣湯合調胃承氣湯治療熱癥，以期無形之熱邪隨有形之宿便排出。然后根據大便的形態判斷熱邪是否排盡。若便黑堅如鐵子，續用下法；若便如稀水，仍重用下法；若便質軟色黃白相間，則提示熱邪已盡，可停用下法。泄熱通腑后，還可用加減復脈湯、芍藥甘草湯之類以養復正氣。若陽明伏熱日久，引發癰疽，劉氏認為必須先治內癥，內用勝治法，服增液調胃二承氣湯，滋陰泄熱，扶顧正氣，與邪抗爭。再治外癰，外貼和陽膏、散陰散，外用從治法引熱外出，打開外邪出路，以散熱消毒、斂腐生肌。不可顛倒，恐閉塞外邪出路，使邪困體內，反致病重。

綜上所述，熱邪潛伏人體，常煎灼陰液，壅滯陽明，故滋陰通便成為治療伏熱所致疾病的常用治法。劉氏論治伏熱，擇取百家之長，聯系了張仲景的傷寒學說、葉天士的溫病學說、劉河間的火熱論、朱震亨的相火論與滋陰學說，又根據自己的臨床所得，臨證既講求內復正氣，又以驅邪外出為要務，內外兼顧，療效斐然，其論治伏熱的經驗，對后世治療新型冠狀病毒肺炎、糖尿病腎病、銀屑病、變應性鼻炎等反復發作、纏綿難愈的疾病有一定的臨床指導意義。