國醫大師鄭新辨治過敏性紫癜腎炎經驗*

余明寰 孫原婷 羅 懿 熊維建

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

過敏性紫癜（HSP）是一種免疫球蛋白A（IgA）介導的系統性小血管炎［1］，其導致的腎臟損害疾病稱為過敏性紫癜腎炎（HSPN），以皮膚紫癜、關節疼痛、腹痛、胃腸出血為主要臨床表現，此外血尿、蛋白尿同樣常見。本病好發于兒童及青少年，亦可發生于成人。HSPN發病機制復雜，病情遷延反復，目前西醫在治療方面并無明顯進展，常運用激素、免疫抑制劑等藥物，雖有一定療效，但極易復發［2］，且存在極高的不良反應風險。在中醫古籍中無HSPN 直接對應病名，結合其臨床表現，可屬中醫學“紫癜”“發斑”“尿血”等范疇。臨床研究表明，中醫藥治療該病具有較好的療效，能改善臨床癥狀，減輕腎臟損害［3］，同時能減少應用糖皮質激素時不良反應的發生［4］。鄭新教授為第二屆國醫大師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室導師，深耕于腎臟疾病的中醫藥診治60 多年，立足經典，融匯新知，效驗均豐，其提出的“腎病三因論”及“腎病多瘀論”獨具特色，在HSPN 的臨床診治中頗具心得。現梳理總結鄭老對HSPN的辨治經驗,與同道共饗。

1 本虛標實是HSPN的根本病機

1.1 肺脾腎虧虛為本 鄭老以“腎病三因論”為依據，認為HSPN 發病的決定因素在于肺、脾、腎三臟虧虛，其中脾腎虧虛又是HSPN 的中心環節，其腎臟損傷的臨床表現以蛋白尿、血尿為主。尿蛋白由人體精微物質外泄所致，其形成主要責之肺、脾、腎三臟機能失調［5］。正如《素問·經脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”肺為水上之源，主通調水道，具有宣發肅降功能，肺又為嬌臟，上通鼻竅，外合皮毛，與外界相通，易受邪侵，且HSPN 患者長期服用激素及免疫抑制劑，致免疫力下降，加之外邪侵襲為其主要誘因，故該病易反復發作，久之肺氣虧虛，肺促進和調節水液代謝不力，水精宣發肅降失調，精微物質分布失常，發為蛋白尿。脾為“后天之本”，為生化之源，性喜燥，司運化，主升清。西南地區氣候多潮濕，易生濕邪，加之飲食多辛辣，易傷脾胃，脾虛失運，清氣不升，精微物質無法向上布散而下泄形成蛋白尿。《類經》曰“腎為水臟，藏精者也”，意為腎主藏精。素體稟賦不足、勞倦久病致腎氣虛衰，封藏失守，精關不固，精微物質下泄則臨床表現為蛋白尿。血液不能在脈中正常運行，溢于脈外為瘀血，滲于尿中則為尿血。肺虛衛外不固，易外感六淫疫毒，循經相傳，傷及腎絡；或脾氣虧虛，失于攝血，血不循經溢于脈外，滲于水道；或脾虛無以運化，釀生濕熱，熱灼血脈；或腎陰不足，虛火擾腎，灼傷血絡，均可產生尿血。

1.2 風熱濕瘀為標 HSPN 患者多素體稟賦不足，故臟腑虧損是發病的內在基礎，感受風、熱、濕邪是導致本病的外部條件。《素問·風論篇》言“風者，百病之長也”，指出寒熱濕燥等邪氣常依附于風邪侵襲人體。風邪輕揚開泄，易襲陽位，肺為華蓋，主皮毛，本就易受風邪侵犯，又有《醫宗金鑒》曾云“風邪多中表虛之人”，肺虛衛表不固之人更易感受風邪。若風夾雜熱邪入里，風熱之毒與氣血相搏，灼傷腎絡則發為尿血。《靈樞經·經脈篇》載“足少陰之脈其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，風邪經肺循經下傳至腎，致腎失封藏，精微外泄引起蛋白尿。濕邪或因嗜食肥甘厚膩之味，伐傷脾胃所致；或因地域氣候潮濕所致。濕邪易困遏氣機，郁而化熱，熱注下焦灼傷脈絡則出現血尿，且濕邪具有重濁、趨下的特性，易侵擾居人體下焦的腎與膀胱，又因濕為陰邪，可耗傷腎陽，腎失固攝，則見蛋白尿。瘀血阻絡，血液不循脈絡溢于脈外，絡脈受損，精微滲出，亦可形成血尿、蛋白尿。

1.3 血瘀為基本病理改變 鄭老認為“腎病多瘀”，主張瘀血伴隨HSPN 的整個病程。瘀血可為獨立的致病因素，也可為寒熱濕邪及脾腎虧虛的病理產物。一方面，若受寒邪侵襲，血絡失于溫運，津血滯澀凝結成瘀；若受熱邪侵襲，煎熬血中津液成瘀；若患水濕，黏滯久羈，氣機不暢，誠如《血證論·陰陽水火血氣論》言“運血者，即是氣”，氣機郁滯則連同血行滯緩成瘀。另一方面，脾主統血，脾氣虛則攝血失司，血不循經，外溢血脈而致瘀；腎陽虛則血脈失于溫通，寒凝經脈而致瘀；腎陰虛則相火旺，血受熱煎熬黏濁而致瘀，此與葉天士“久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉”之意相合，HSPN 遷延不愈，病邪深伏于腎絡，沉痼難去，津液輸布及氣血運行均受影響，最終致腎絡受損，瘀血濕濁膠固難解，故病氣纏綿不去。

2 扶正祛邪、標本兼顧為HSPN治則

2.1 治以補肺健脾益腎，尤重脾腎 外邪侵襲是誘發HSPN 復發的關鍵因素，這與現代研究認為的上呼吸道感染是HSPN 主要發病誘因的觀點不謀而合［6-7］。肺氣虧虛，衛外機能不固，外邪易從皮毛入肺，臨床上常表現為畏風自汗、易感冒、乏力等，治以玉屏風散，取黃芪益氣固表、炒白術健脾燥濕、防風祛風不傷陰之效，抵御外邪。有研究報道，玉屏風散可提高反復上感患者的機體免疫功能，減少疾病復發次數，縮短病程［8］，且肺腎經脈相連，金水相生，補肺氣，復宣降，方可通下焦，泄腎濁，此為“提壺揭蓋”之法。李東垣在《脾胃論》中提到“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病之由生也”。脾為后天之本，氣血生化之源，又為元氣之源，脾虛正虧則百病皆至。腎為先天之本，HSPN 患者多稟賦不足，且其病根癖痼，久病傷及脾臟，脾虛又致精微輸布失常。《脾胃論》載“治脾病可以安五臟”，表明脾氣旺還可培育腎元。故脾腎先后天相資，關系密切，治病求本，重在先天后天，應將“健脾補腎”之法運用于治療全過程。李中梓《醫宗必讀》曾云“屢攻屢補，以平為期”，強調扶正與祛邪并用，治以健脾益腎，以陰陽雙補之劑參芪地黃湯作為基礎方，其藥物組成為黃芪、黨參、生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉。基礎研究發現，參芪地黃湯可能通過調節podocin 蛋白及mRNA 的表達，降低蛋白尿，減輕腎臟損傷，保護足細胞［9］。方中重用黃芪補氣健脾，《湯液本草》記載黃芪“又補腎臟元氣”，被奉為補氣圣藥。現代藥理學研究證明，黃芪多糖通過調節SUR2B/Kir6.1 mRNA 表達水平，干預NO-ONOO-氧化應激途徑，維持腎血管內皮的結構與功能的生理狀態，保護腎功能［10］。黨參性平，長于補益肺脾之氣；調整滋膩之熟地黃為生地黃，以防礙脾，生地黃、山藥、山茱萸一同滋補肺脾腎三陰；茯苓、牡丹皮、澤瀉滲脾濕、降腎濁，其中澤瀉雖有泄熱滲濕之佳效，但不可久用、重用，確有研究表明，澤瀉提取物對腎小管上皮細胞具有腎毒性作用［11］。若偏陰虛兼有熱象，則以太子參易黨參；若陽虛顯著，則少用附桂，常選用淫羊藿、巴戟天、菟絲子等溫潤益腎之品，溫腎而不燥，無陽盛陰虧之弊；若癥見便溏、納差，常使用炒白術健脾燥濕，還可助黃芪益氣，密腠理；若存在腰酸痛之癥，常配伍杜仲、續斷、桑寄生，可補肝腎、強筋骨；若尿血明顯者，常加用白茅根、側柏葉、蒲黃炭、小薊，以涼血止血；若病程日久，可適當加用芡實、金櫻子這類補腎固澀之品，減少精微物質丟失，但芡實久用有阻礙氣機之嫌，故常以山藥替換。糖皮質激素在中醫認識中屬于陽剛溫燥之品，長期服用后，陽熱耗傷陰液，久之腎陰已傷，陰損及陽，最終演變為腎陰陽俱虛［12］。鄭老在臨床中發現，HSPN 患者服用糖皮質激素后，往往會出現口干、潮熱、盜汗、手足心熱等陰虛火旺之象，此時治以滋陰清熱，選用知柏地黃丸加減，其中知母味苦性寒，滋陰清熱，清朝《本草備要》記載其“上清肺金而瀉，下潤腎燥而滋陰”；黃柏入腎經，瀉腎中虛火，同知母配伍更助清熱之效；六味地黃丸含三補、三瀉，以滋補腎陰。如出現陰虛甚者，可佐以女貞子、墨旱蓮之類以助滋養腎陰。

2.2 辨證論治以祛邪 在HSPN 治療過程中，虛實夾雜等病癥往往同時存在。若一味補益，則有助長邪氣之弊，導致邪氣更盛，邪氣不祛，病難痊愈。因此，祛邪與扶正當并重，在臨床處方施藥時，注重辨證論治，隨證加減。對于肺氣虧虛、不耐寒熱、極易復感者，《血證論·卷六》載“咽為肺之關”，故邪毒外侵，易犯咽喉。臨床表現常為咽癢、咽干、咽痛等咽部不適癥狀，治療當以清熱利咽之品，選用鄭老自擬利咽湯，以玄參、板藍根、魚腥草、蟬蛻、牛蒡子為組方。方中玄參味苦，能清上焦之火，解毒利咽；板藍根、魚腥草清熱解毒，涼血利咽；牛蒡子入肺、胃經，與蟬蛻配伍，可疏散風熱，清熱解毒，利咽消腫。腎、胃、肝3 條經脈均經過咽喉，故祛邪利咽，還可防止毒邪深入腎絡。對于痰濕較重者，癥見身體困重、納差、舌苔白膩等，可選用半夏、陳皮、厚樸、石菖蒲等行氣化痰之品。對于兼有濕熱者，癥見口苦、口干、舌紅、苔黃膩等，可配伍金蟬花、黃蜀葵花、黃柏、黃芩、虎杖等清熱利濕燥濕藥物。基礎研究發現，黃蜀葵花總黃酮可抑制TNF-α 介導的RIPK1/RIPK3/MLKL 信號軸活性，從而減少足細胞壞死性凋亡，延緩腎臟纖維化［13］。

2.3 重視活血化瘀通絡 瘀血存在于HSPN整個發生發展過程，故遵循葉天士“絡以通為用”的治則，無論患者有無血瘀癥狀，均可視病情加用具有活血化瘀通絡功效的藥物。若患者血虛明顯，多用當歸補血活血；若水濕較盛，多予益母草活血利水；若血瘀明顯，多選用三棱、莪術破血逐瘀，桃仁、紅花、丹參加強活血，牛膝入腎經，引藥下行；若癥見尿血、紫癜，多用蒲黃、三七化瘀止血，意在止血不留瘀。又有雞血藤之藤類藥物，纏繞縱橫，形如絡脈，對久病邪氣入絡者，可達活血通絡之效。現代研究表明，血瘀證的形成機理與血流動力學、血液流變學、微循環障礙、凝血功能、血管內皮細胞受損以及炎癥反應等病理過程相關［14］。結合多項現代藥理學研究發現，當歸能改善凝血功能，減少纖維蛋白原含量［15］；桃仁、紅花可減少炎癥、氧化應激損傷，改善血流動力學，從而抗腎臟纖維化［16］；三棱、莪術可調控促血管生成相關因子表達、改變血液流變學狀態［17］。

2.4 善用風藥 李東垣在《內外傷辨惑論》中將風藥總結為“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也，此便是瀉秋收冬藏之藥也”，指出風藥性生浮發散，五行屬木。現代醫家普遍認為具有治療內風及外風功效的藥物均可歸類于風藥［18］。鄭老主張審因隨證運用風藥。風邪與寒邪、熱邪相合犯表，則肺氣閉阻，失于清肅，循經入腎絡，多配伍荊芥、防風以宣肺祛風，透邪外出。風濕之邪夾雜寒邪侵襲人體，痹阻經絡而發為關節疼痛，常用海風藤、威靈仙、徐長卿以達祛風除濕、通絡止痛之效。《醫宗必讀》曾載“風藥多燥，且濕為土病，風為木藥，木可勝土，風亦勝濕”，即風木可勝濕土。脾本濕土，虛則運化不利，水濕停聚困遏中土，常配伍柴胡、升麻以升舉脾之清陽，廣藿香以芳香醒脾，使脾運有序。《血證論》曰“氣為血滯，則聚而成形，血隨氣散，則沒而不見”，氣暢則血行，風藥能升能散能動，可疏導氣機，推動凝結之瘀血。血瘀阻滯腎絡，常佐以“血中之氣藥”川芎，其辛香善走竄，入血分，既可行氣活血，又能透腎絡之伏邪外出，邪去絡通，瘀血自散。

2.5 善用蟲類藥 蟲類藥為血肉有情之品，善行而不守，通上達下，入絡走隧。張聿青［19］稱“邪既入絡，易入難出”，即伏邪潛于腎絡，頑固難除，致HSPN 病情反復。葉天士曾言“瘀血痰濁，溷處其間，草木不能建功，必借蟲蟻入絡搜剔”，指出久病痰濕瘀毒混于腎絡，且腎絡復雜迂曲，非一般草木可直達病所，唯走竄食血之蟲類藥可深入血絡，破積消癥，剔邪搜絡。故臨床上，鄭老常在培本固元的基礎上加用地龍、土鱉蟲、水蛭、蟬蛻、僵蠶等蟲類藥。地龍為爬行蟲類，可透達走竄，以搜經絡，松病根，剔頑疾；土鱉蟲、水蛭可破積血，除敗血，以去腐生新；僵蠶、蟬蛻，善飛可上行，以宣風泄熱。《醫學衷中參西錄》稱水蛭“但破瘀而不傷新血”，基于網絡藥理學方法研究發現，水蛭可能通過多成分、多靶點、多通路協同發揮抗凝、溶栓、調節血管內皮功能的作用［20］。酌加蟲類藥，意在借其辛香入絡走竄之性，于腎絡中搜逐，攻通宿滯，剔伏邪于外，還可引其他藥物入絡中，以達“追拔沉混氣血之邪”之效，如此則瘀去絡通。

3 驗案舉隅

患某，女性，45 歲。2023 年3 月6 日初診。主訴：雙下肢紫癜反復出現10年余，復發半月。10余年前無明顯誘因出現雙下肢紫癜，就診于某醫院腎病科，住院期間完善腎穿刺活檢提示：HSPN，予對癥治療，紫癜消失。后紫癜反復出現，于當地醫院多次復查尿常規：尿蛋白-～1+，尿隱血1+～3+。半月前無明顯誘因再次出現雙下肢紫癜，予厄貝沙坦、腎炎康復片、氯雷他定等藥物治療，效不佳，今來就診。現癥見雙下肢紫癜，神疲乏力，口干口苦，納差，眠可，夜尿1次，泡沫尿，大便調，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細。輔助檢查：尿常規尿蛋白1+，尿隱血3+；腎功及電解質正常。西醫診斷：HSPN。中醫診斷：紫癜，辨證為脾腎兩虛，濕熱血瘀互結。治以健脾補腎為本，以活血通絡、清熱利濕、涼血止血治標。方選參芪地黃湯加減，處方：太子參15 g，黃芪40 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，當歸15 g，川芎15 g，牛膝15 g，小薊15 g，側柏葉15 g，白茅根15 g，芡實30 g，金櫻子肉15 g，燙水蛭3 g，海風藤15 g，防風10 g，黃蜀葵花3 g。28劑，水煎服，日1 劑，每日3 次。2023 年4 月10 日二診：雙下肢紫癜明顯減少，神疲乏力、口干口苦明顯好轉，納眠可，偶有夜尿，大便調，舌淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：尿常規尿蛋白-，尿隱血1+。處方：初診原方去澤瀉、芡實、側柏葉，加山藥30 g，炒白術15 g。28 劑，服法同前。2023 年5 月15 日三診：雙下肢紫癜基本消退，且無新發紫癜，其余諸癥漸消，復查尿蛋白-，尿隱血+-，繼續守方治療。后患者紫癜未再發作，并定期復查尿常規。

按：患者久病傷及脾腎，脾氣虧虛，氣血生化乏源，氣血俱虛，無以濡養四肢筋肉，故見神疲乏力、脈細；脾虛統攝無力，血溢脈外，留于肌膚之間，故出現皮下紫癜，溢于腎絡，故為尿血；脾虛濕困，蘊久化熱，故見納差、口干口苦、舌苔薄黃；腎虛無以固攝，封藏失司，精微外泄，則出現夜尿、蛋白尿；血瘀腎絡則見舌質暗紅。故健脾補腎為立方之本，重用黃芪益氣固攝，配伍辛甘性溫之防風，共奏祛邪不傷正、解表不留邪之效，如此，肺氣實，不易感受外邪而致疾病復發；太子參甘苦，以補肺健脾；山茱萸溫潤腎陽；生地黃、牡丹皮、澤瀉、黃蜀葵花滋陰清熱利濕；小薊、側柏葉、白茅根涼血止血；茯苓健脾滲濕，恢復脾運；當歸、川芎、牛膝補血活血，使瘀血去，新血生；金櫻子、芡實益腎固精；利用海風藤祛風濕、通經絡；加用水蛭，善走竄，深入腎絡，破血逐瘀，通暢絡脈以滌宿滯，推陳致新，體現了善用風藥、蟲藥的治療特色。二診時患者紫癜、血尿、蛋白尿均減少，癥狀均較前緩解，故去側柏葉以減少苦寒之品，防久服傷及脾胃；去澤瀉，一方面減輕泄熱之力，另一方面意為“中病即止”，防止久服損傷腎臟；去芡實，避免礙氣，改為山藥，性味平和，可補益肺、脾、腎三臟；患者舌邊有齒痕，此為脾虛不運，水濕阻于舌體之象，故加用被冠以“脾臟補氣健脾第一要藥”之炒白術以健脾燥濕，且同黃芪、防風組成玉屏風散，以固肺衛，增強免疫功能。

4 結 語

HSPN 病情纏綿，遷延難愈，目前西醫治療收效有限，中醫藥在緩解癥狀、改善腎臟功能、減輕激素不良反應等方面均有獨特優勢。國醫大師鄭新應用中藥治療HSPN，從肺脾腎入手，注重風熱濕瘀，以補肺、健脾、益腎為基本治法，審因辨證，輔以活血通絡，佐以風藥、蟲類藥，靈活遣方，隨證選用，執簡馭繁，療效確切，為HSPN的中醫藥治療提供了較好的思路。