論中醫治療急危重癥之臨床理念*

陳騰飛 高子恒 劉清泉△ 孔 立

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.北京中醫藥大學，北京 100010；3.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000）

醫學的細致分科是社會日益發展的需求，中醫急診重癥醫學科的誕生也是時代發展的產物［1］。古代中醫無急危重癥專科，亦無急危重癥之專著，作為一門新興的學科，探討其學科發展之規律，明確其臨床思維方法，完善其內涵建設勢在必行。本文即結合古代醫籍論述及當今臨床實踐，從5 個方面論述中醫急危重癥之治療理念。

1 救命留人之“整體觀”

急危重癥具有發病急、傳變快、病情重、隨時危及生命的特點，其治療應迅速解除生命威脅，維持生命體征穩定［2］。急危重癥是多種致病因素綜合導致的，不可能在第一時間內同時解決。此時應采用整體觀念，權衡各種復雜的矛盾，首先把危及生命的病證診斷出來，迅速予以治療。《素問·標本病傳論》云“謹察間甚，以意調之；間者并行，甚者獨行，先以小大不利而后生病者，治其本”。“甚者獨行”即病情危重病勢急迫時應單刀直入，解除生命威脅；“間者并行”即病勢緩和，和多方兼顧以調治；出現“大小便不利”和“中滿”不能進食，應先解決大小便和不能進食的問題，這些都是救命留人整體觀的體現（在古代無胃管、尿管、腸外營養等技術，二便不通及不能進食會迅速加重病情）。

《古今醫案按》記載朱丹溪治療葉名儀痢證［3］，病情已至“絕不食飲”“困憊不能起床”，治療痢疾之常法是“去其舊而新是圖”，但因其面色無華，中氣大虛，先予人參、白術、陳皮、白芍等補劑，服藥期間瀉痢日益加劇，因病痛而晝夜呻吟自忖必死，但朱丹溪仍堅持使用此法至十余劑，脈象轉實，方予小承氣湯兩劑而愈。朱丹溪總結此例此案云“若非浹旬之補，豈能當此兩帖承氣哉”，現代臨床救治急危重癥的過程中，救命留人的整體觀也貫穿始終，如治療急性中風神昏并發Ⅱ型呼吸衰竭，應首先氣管插管接呼吸機救治呼吸衰竭，中風治療反而在其次［4］；再如創傷導致肋骨骨折和心搏驟停，應迅速進行心肺復蘇以挽救生命，而不應顧忌胸外按壓可能導致的肋骨骨折加重、血氣胸等并發癥［5］。

救命留人的“整體觀”雖然與“急則治其標，緩則治其本”原則有所重合，但不能等同。在急危重癥救治中更強調救命的重要性和緊急性，“急則治其標，緩則治其本”原則可涵蓋在“救命留人”的整體觀之內。圍繞著“救命留人”的整體觀救治急危重癥時，必須與“恒動觀”和“未病論”相結合，隨時動態觀察評估病情變化，在維持生命體征平穩的過程中，盡量減少并發癥和后遺癥。

2 祛除病因之“病因論”

《金匱要略》云“千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，入藏府，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡”。這是最早的病因分類，認為疾病的發生發展的因素有此三類，即“三因”學說之濫觴。急危重癥發病，往往存在明確的病因。病因和誘因的存在是引起疾病發生，導致疾病加重的重要原因，因此及早地祛除病因和誘因，對急危重癥的救治至關重要，使疾病向有利于機體康復的方向發展。如“治沿途中暑，卒倒昏冒，不省人事，急將患人移至陰處”［6］；凍傷者應移之于溫室，燒傷者應迅速離開火源；地震、泥石流所致外傷者，應迅速離開災害發生地，以避免二次損傷［7-9］。在外因和內因所致之急危重癥治療中，也應迅速找到病因，并及早去除病因。《素問·至真要大論》即提到治病“必伏其所主，而先其所因”。如蒲輔周會診1例重癥患兒［10］，西醫診為重癥肺炎，體溫40.6 ℃，“半月以來患兒時熱時退，近1 周始高熱不退，全身無汗，神昏嗜睡，有時抽風，咳逆甚重，有時一咳即吐，有時不咳亦吐，呼吸喘促，腹滿自下利稀溏，面色黯淡唇青，苔穢膩，脈滑數”，蒲輔周認為其病因是“內傷飲食，外受風邪”，予枳桔香蘇散加疏風消食之品，針對病因治療，結果1 劑體熱降，再1 劑神情，又4 劑病情痊愈。趙守真治一重癥虛勞患者，“體倦懶言，動則氣喘，肌肉消削，神疲骨立”，其病起于酒色勞傷，趙守真認為“君病不可專恃藥力，而身心修養實為先著，離家庭，遠房幃，擇地靜養，再進適當藥餌”，終于治愈［11］，此亦是先祛除病因之例。

現代臨床救治急危重癥亦重視病因治療，如治療過敏性哮病應迅速祛除過敏原［12］；急性失血患者迅速尋找出血原因和部位，及時有效地止血；感染導致膿毒癥應積極控制感染等［13］；都是及時祛除病因之體現。在臨床實際中，尋找病因需要靠豐富的醫學知識儲備進行鑒別診斷，對于能祛除的病因應及時祛除，對于不能迅速祛除的病因也應盡力控制。

3 明辨虛實之“正邪論”

經云“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，急診危重癥的核心病機是“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”［14］，所謂“盛則瀉之，虛則補之”，故明辨虛實，權治緩急，是中醫救治急危重癥的一個重要理念。但在補虛瀉實的具體應用方面，要掌握扶正、祛邪的主次和時機，所謂“權治緩急”，即張景岳在《景岳全書》中指出的“治病之則，當知邪正，當權衡輕重。凡治實者，用攻之法，貴乎察得其真，不可過也；凡治虛者，用補之法，貴乎輕重有度，難從簡也”。

若對正氣與邪氣之強弱認識偏差，則易導致補瀉相反而加重病情。張仲景在《傷寒論》說“虛盛之治，相背千里，吉兇之機，應若影響，豈容易哉？況桂枝下咽，陽盛則斃，承氣入胃，陰盛以亡，死生之要，在乎須臾，視身之盡，不暇計日。此陰陽虛實之交錯，其候甚微；發汗吐下之相反，其禍至速”。民國時張菊人曾診治1例女性患者［15］，因帶下病住院，住院期間出現發熱不退，醫院診斷為肺病。患者丈夫延中醫為之診治達17人之多，“其前十五人亦均診為肺病，第十六人乃蕭龍友先生，獨斷為實證”，張菊人為第17 位醫生，察脈息右關洪大而數，身熱已數日不退，亦斷為實證，遂處以透解時邪之方，一服便通，二服熱退，原方加減1 周痊愈。張菊人按語云“十七位中醫竟有十五人對時行感癥斷為虛勞，只有兩人斷為實癥。一虛一實，有天淵之別，以為虛癥，必須用補；若誤實癥為虛癥遽補之，正犯了古人實者實之之戒。生死關頭，全系于此”。

明辨虛實是救治急危重癥的重要理念，且在急危重癥救治中關注的是整體的虛實狀態，與中醫內科細化到臟腑氣血陰陽有所不同。在現代急危重癥救治過程中，對于虛實之判斷不易。因患者皆為綜合治療，或因神昏，或因插管鎮靜不能言語，舌不得望，脈因反復動脈抽血不能準確切診等，四診癥狀搜集之難度劇增，虛實之判別更應謹慎。此時或采用“探病法”，或拓展新的能反映虛實的證據，無論如何皆應認真思辨，避免“虛虛實實”，加速患者死亡。

4 動態觀察之“恒動觀”

急危重癥，傳變迅速，臨證之時，要動態觀察，辨證救治，切不可固守一法一方。張仲景在《傷寒論》中談到“凡發汗溫服湯藥，其方雖言日三服，若病劇不解，當促其間，可半日中盡三服。若與病相阻，即便有所覺，重病者，一日一夜，當晬時觀之，如服一劑，病證猶在，故當復作本湯服之”。“當晬時觀之”即24 h內動態觀察病情變化，這應該是最早的留觀雛形。

現代中醫門診治療慢性病，大多數采用日服1 劑，分早晚兩次服用，處方量多為7～14劑。而在急危重癥救治中，因病情傳變迅速，需時時觀察，調整處方，一晝夜可服藥數劑，針刺治療亦然。如《傷寒論》第29和30條所述，張仲景救逆證，先予甘草干姜湯以復其陽，夜半陽氣來復手足轉溫，即予芍藥甘草湯緩筋脈之拘攣使其腳得伸，再予調胃承氣湯稍稍和胃氣以止其譫語，一夜之間針對病情變化三易其方，這正是救治急危重癥“恒動觀”之體現。再如楊永璇治療1 例急性腸癰患者［16］，初診當日10 時15 分，針刺雙側闌尾穴、雙側合谷穴，予瀉法留針2 h；當日14 時30 分，針刺雙側闌尾穴、雙側內庭穴，手法同前；當日18 時30 分，針刺雙側闌尾穴、雙側曲池穴，手法同前。第2日針刺兩次，第3日針刺兩次，共計住院3 d，針刺7 刺，痊愈出院，隨訪無反復。在《吳鞠通醫案》中，一日診視多次，周十二時服藥多帖的病案比比皆是。

現在急危重癥的救治在重癥監護室進行，更是要做到時時看護，根據病情變化及時調整治療策略。如對于嚴重休克的患者，有可能此刻容量不足予補液擴容，而下一刻已出現心衰，或繼發其他病變［17］。如不能隨時看護，精細地調節達到人體的動態平衡，勢必治療失敗。

5 已病防變之“未病論”

《金匱要略》云“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，《傷寒論》云“針足陽明，使經不傳則愈”，這些皆是已病防變“未病論”之體現。臨床救治急危重癥的過程中要真正做到“先安其未受邪之地”，才能提升治愈率，正如仲景所云“時氣不和，便當早言，尋其邪由，及在腠理，以時治之，罕有不愈者”。若延誤至病邪深入，臟真損傷則難以逆轉病勢，出現“治五臟者半死半生”的結局。

葉天士在其《溫熱論》中也多處體現已病防變的“未病論”理念“或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。如吳鞠通治療的一位70 歲瘟疫患者也體現了這一理念，“恐高年有限之陰精，不足當此燎原之勢，又恐不能擔延十數日之久，刻下趁其尚在上焦，頻頻進藥，速速清陽。再以芳香透絡逐穢，俾邪不入中下焦，可以望愈”。

現代臨床救治急危重癥也時刻體現既病防變之“未病論”理念，如對于膿毒性休克的患者，在6 h 之內要達到容量復蘇的目標，以此來減少序貫的臟器損傷的發生［18］；如對于重癥肺炎患者，呼吸衰竭后緊接著會出現胃腸功能障礙，應及早通暢腑氣，阻斷病勢進展，防止胃腸功能障礙［19］；心肺復蘇術后，出現缺血缺氧性腦病，應第一時間予亞低溫腦保護治療［20］，若稍有延誤至腦水腫出現則大腦功能的損傷很難避免。在臨床中“無突然的病情變化，只有病情變化被突然發現”［21］，故應本著已病防變的“未病論”理念，將臨床惡性事件扼殺在萌芽階段。

6 結 語

本文就5 個方面探討了中醫急危重癥的救治理念，這些理念應貫穿于臨床工作的始終。救命留人之“整體觀”是戰略層面的，在急危重癥的救治中要始終堅持此理念，在面對治療決策權衡利弊時也應以此為準。祛除病因之“病因論”和明辨虛實之“正邪論”是戰術層面的，關乎具體治療方案的制訂；“正邪論”則是指導具體用藥的，應盡可能準確地掌握正邪程度，合理分配扶正與祛邪的比例。動態觀察之“恒動觀”，是在治療方案初步確定，實施過程中動態觀察病情變化，隨時評估對治療反應，反饋修正治療方案。而已病防變之“未病論”，則是我們通過以上4 個理念的堅持，所應達到的理想狀態。