基于“龍虎回環”論治特發性肺纖維化*

劉石，羅生坪，吳趨薈，李妲，范伏元

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

特發性肺纖維化是一種彌漫性、進展性，伴有細胞外基質沉積和不可逆纖維化形成的間質性肺疾病，臨床表現為干咳、進行性呼吸困難，且隨著病情進展，患者呼吸功能不斷惡化。特發性肺纖維化發病率和病死率逐年增加，研究顯示：發病率約為每10萬人中6.8～16.3人[1]，生存率低，中位生存期為2～3年[2]，被稱為一種“類腫瘤疾病”。迄今，西醫臨床上被批準用于治療特發性肺纖維化的吡非尼酮和尼達尼布這兩種藥物，僅能減緩特發性肺纖維化患者疾病的進展速度，且長期用藥療效降低、不良反應多[3-4]，而中醫藥在本病的治療上有著獨特優勢，能多元化、多靶點規避特發性肺纖維化的發生發展，本文基于“龍虎回環”理論探索特發性肺纖維化的因機證治，以期為臨床應用中醫藥治療此病提供新思路。

特發性肺纖維化的中醫病因病機

特發性肺纖維化歸于中醫“肺痹”“肺痿”的范疇。論及肺痹，則乃肺為邪痹，氣血不通，脈絡瘀阻，肺失宣降，正如《類證治裁》所言：“諸痹……正氣為邪所阻而不能宣行……氣血凝滯，久而成痹”。肺具生血、行血之職，有“血臟”之稱[5]，故邪氣犯肺，肺失治節易生瘀血，血瘀進而影響津液代謝，蓄積生痰，痰瘀相互影響，共致發病，臨床表現出咳逆氣喘、胸痞煩悶、胸脅疼痛等“痰瘀痹阻于肺”之征象。談及肺痿，早在《金匱要略》中就有關于肺痿病因的論述，言“熱在上焦者，因咳為肺痿……重亡津液，故得之”，故肺受熱邪侵襲，熱毒耗亡肺之氣血津液，失于濡潤，漸致肺葉痿廢不用，影響肺臟功能運行，臨床表現為咳吐濁唾涎沫、消瘦、精神萎靡、呼吸衰竭等“熱傷肺虛”之征象。

“龍虎回環”理論

1 “龍虎回環”與肝升肺降

“龍虎回環”理論源于道家思想，早在道家術語中有“坎離既濟……離為龍則坎為虎也”之論述。古代醫家認為“飛龍在天，騰云而上”“虎下撲食，氣盛聲張”，根據取象比類原則[6]，則龍以升為象，虎以降為象。在臟腑五行中，肝主升發，肺主肅降，因此古人用“龍虎回環”來描述肝肺氣機，意喻肝肺氣機周轉，一升一降，往復循回。關于肝肺升降氣機，早在《素問·刺禁論篇》言“肝生于左，肺藏于右”，肝氣以升發為宜，肺氣以肅降為順，肝升肺降。金元時期，朱丹溪從臟腑陰陽角度闡述了肝肺氣機之升降，認為“心肺之陽降，肝腎之陰升”。至清代，“龍虎回環”是黃元御的核心學術思想，喻人身之氣機周轉，順暢通透，如環無端，在《四圣心源·天人解·五味根原》中言“木性升發，直則升而曲則不升……金性降斂，從則降而革則不降……使坎離交媾，龍虎回環”[20]，指出肝木之性升發，肺金之性降斂，一升一降，升降協調，暢通全身氣血津液，若運行不暢則氣滯血瘀、津液輸布失常，久而痰瘀痹阻。

2 “龍虎回環”與中氣斡旋

中氣斡旋即中土脾胃作為樞軸[7]，調節肝肺氣機之升降，升降協調，往復循回，通達全身，黃元御在《四圣心源》中言“中者，土也……己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝……戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺”[20]，指出中氣斡旋，己土化肝木而升，戊土生肺金而降，一身之氣周流不息，升降有序，使坎離交媾，龍虎回環。脾胃居于中焦，升降相因，腎、肝之氣隨脾氣而升，心、肺之氣隨胃氣而降，為臟腑氣機上下升降的樞紐，若中焦脾胃斡旋失常，則氣血生化無源，肝肺之氣機升降失調，肝氣不升，肺氣不降，使龍虎無交媾之勢，則全身氣機運轉受阻，血與津液代謝失常，痰瘀內生，從而化生百病，正所謂“四維之病，皆因于中氣”[8]。

從“龍虎回環”理論分析特發性肺纖維化之病機

1 中氣斡旋失司

《四圣心源》中言“其上下之開，全在中氣，中氣虛敗，濕土湮塞，則肝脾遏陷……肺胃沖逆”[20]，脾胃居于中焦，其中胃主受納腐熟水谷，脾主運化飲食精微，依靠中氣斡旋運輸精微于周身，灌溉四傍，濡養五臟六腑，使臟腑功能運轉有序，若中焦脾胃功能失常，中氣斡旋失司，一方面會影響水谷精微的運輸，滯于中焦，加之肝肺氣機失常，肝氣不升，肺氣不降，氣機逆亂，痰瘀內生，另一方面中氣斡旋失司則水谷精微無以散布于肺，肺葉失于濡養而痿廢不用，因此治療上可固脾胃而化源足，使肺葉氣血充養，正如《素問·痿論篇》中言“治痿者獨取陽明”。

2 肝氣不升

肝氣應升，主疏泄，使諸臟升發之氣有源，化育既施則氣血沖和，濡養五臟。如《雜病源流犀濁·肝病源流》言“肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化”，若肝氣不升，失于疏泄，則全身氣機不暢，影響血與津液代謝，痰濁、瘀血內生，痰、瘀等病理產物痹阻于肺則影響肺臟氣血運行，然肝主藏血，調節血量，若其失于疏泄，則血液調節失常，兩者均使肺葉失于濡潤，痿弱不用。同樣，肝氣不升，失于疏泄，會影響脾胃運化功能，《黃帝內經》中提到“土得木而達”，清代周學海《讀醫隨筆》[9]中亦有記載“脾主中央濕土……靜則易郁，必借木氣以疏之”，因此肝失疏泄則脾胃運化不及，氣血生化無源，不能散津于肺，因此肝氣不升，肺則失于氣血津液之濡養，加之痰濁、瘀血痹阻，終致痿廢不用。

3 肺氣不降

肺主宣發肅降，居華蓋為水之上源，通調水道，《素問·經脈別論篇》中言“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺，通調水道”，肺的宣發與肅降，相互制約、相互為用，調節體內的水液運輸與代謝，若肺氣不降，則宣發不能，水液代謝失常，津液不得布散聚而成痰，血流不暢而成瘀，痰飲互結，痹阻于肺，同樣肺氣不能斂降少陽相火，肝火炎上橫克肺金，熱灼肺之津液，則肺葉失于津液之濡潤，痿而不用。

運用“龍虎回環”治療特發性肺纖維化

1 理中氣之斡旋

黃元御在《四圣心源》中言“醫家之藥首在中氣……中氣輪轉，清濁復位”[20]，根據“龍虎回環”理論治療特發性肺纖維化，應調中氣之斡旋，中氣斡旋為龍虎回環之核心，脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，脾胃功能運行正常則肝升肺降，氣機運行通暢，津液代謝輸布正常，則邪有出路，使痰濁、瘀血等病理產物得以消除。同樣脾胃納運協調，升降相因，則氣血生化有源，散精于肺，使肺葉得以氣血津液之濡養，正如“治痿者獨取陽明”。《金匱要略》中張仲景選用甘草干姜湯治療肺痿固護脾胃之陽以復肺氣，“肺痿吐涎沫而不咳……此為肺中冷，必咳多涎唾，甘草干姜湯以溫之”。黃芪能健脾益氣，復中氣之斡旋，現代研究發現[10]，黃芪提取物能夠多信號、多通路、多靶點抑制肺纖維化，敬小莉等[11]研究者表明黃芪提取物，尤其是黃芪總黃酮能夠有效抑制特發性肺纖維化小鼠中轉化生長因子-β（transforming growth factor- β，TGF-β）和血管內皮生長因子的表達。經典名方補陽還五湯，廣泛應用于肺纖維化的治療，研究發現[12]在運用補陽還五湯治療肺纖維化大鼠模型中，黃芪用量越大治療肺纖維化的效果越好。因此中醫臨床上治療肺纖維化可以運用黃芪、干姜、甘草等藥物溫胃健脾，理中氣之斡旋，同時可以采用“黃芪-當歸”、“黃芪-丹參”等藥對益氣健脾配伍活血化瘀之法治療肺纖維化。

2 達肝木之升發

清代張璐在《張氏醫通》中言“肝藏生發之氣，生氣旺則五臟環周，生氣阻則五臟留著”，肝為風木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發，喜條達而惡抑郁，為龍虎回環關鍵環節，達肝木之升發則氣血沖和，五臟安定，生機不息，脾胃生化有源，留著于肺之痰濁、瘀血自去。柴胡具疏肝理氣，升舉陽氣之功效，能達肝木之升發，沈梟等[13]和李妲等[14]實驗研究發現柴胡含藥血清能抑制TGF-β1誘導的HFL1細胞增殖和肌成纖維細胞轉化，促進成纖維細胞凋亡。臧建華等[15]化裁小柴胡湯合千金葦莖湯，以柴胡為君藥創制柴胡滲濕湯治療特發性肺纖維化，臨床實踐顯效。吳茱萸主入肝經，能散肝經之寒，以疏肝之郁，同時能溫脾益腎，研究發現[16]吳茱萸次堿能通過下調COX-2、iNOS表達，抑制PGE2表達及NO、MDA的活性減輕博來霉素誘導大鼠肺纖維化。因此在臨床上辨治肺纖維化中，可配伍柴胡、香附、吳茱萸等疏肝理氣之藥，達肝木之升發。

3 調肺金之斂降

《傷寒懸解》中言“肺藏氣而主衛，肝藏血而司營，肺金收斂，肝木疏泄，陰陽自然之性也”，黃元御認為肺金斂降，肝氣升發，順從自然陰陽之性則百病無生，調肺金之斂降，其收斂而不郁，肝氣疏泄，坎離交媾，龍虎回環。黃元御指出肺氣不降的根源在于陽明胃土不降，《四圣心源》中言“金性喜斂，其收斂而不郁者，是陽明胃土之降也”[20]，胃不降濁，濁氣在上則生瞋脹，郁蒸為痰，阻塞清道，張宗學等[17]研究者從胃論治特發性肺纖維化，指出和胃之法有利于改善特發性肺纖維化患者癥狀，促進患者恢復，故治療上應理氣化痰，和胃降濁，黃霞等[18]研究發現二陳湯加味對博來霉素誘導的肺纖維化大鼠中氧自由基損傷具有干預作用，能降低肺組織HYP和膠原纖維含量。王志超等[19]實驗研究發現陳皮提取物能夠調控內質網應激，降低肺成纖維細胞的膠原表達，最終緩解肺纖維化。因此臨床上在治療特發性肺纖維化時可選用陳皮、半夏、茯苓、白術等理氣燥濕，化痰降濁，調肺金之斂降，肝氣升發，使龍虎回環。

小結

“龍虎回環”理論運用于特發性肺纖維化的治療，其肝肺氣機失常是特發性肺纖維化發生發展的重要因素，加之中土虧虛，斡旋失司，則全身氣機周流不暢，氣血生化無源則肺葉失于濡養，而產生的痰濁、瘀血等病理產物，痹阻于肺，終致肺葉痿廢不用。基于此，在臨床論治特發性肺纖維化時，應重視調理肝肺氣機升降，理中氣之斡旋，并貫穿于治療的始終，而痰瘀、郁熱之邪皆可以導致氣機失常，相兼為病，因此在治療時應根據臨床癥狀側重，采用調肝理肺、健脾和胃、益氣養血之法，配伍化痰祛瘀、活血通絡，以復全身氣機周流輪轉，達肝肺升降協調統一，使坎離交媾，龍虎回環。