口腔癌患者非計劃再次手術的影響因素分析*

王光滿,畢小琴

(1.四川大學華西護理學院,成都 610041;2.口腔疾病防治全國重點實驗室/國家口腔醫學中心/國家口腔疾病臨床醫學研究中心/四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科,成都 610041)

口腔癌是全球前十大癌癥之一,最常見為鱗狀上皮細胞癌,約占口腔頜面部惡性腫瘤的80%[1]。目前手術切除是口腔癌最有效的治療方法[2]。由于口腔頜面部解剖部位的特殊性及結構的復雜性,術后患者可能出現呼吸道梗阻、出血、切口感染、組織瓣血管危象等,需行非計劃再次手術(unplanned reoperation,UR)。UR是國內外公認的重要醫療質量評價指標之一[3-4],口腔癌患者發生UR與糖尿病史、皮瓣重建、放療史等因素相關[5-6],會增加患者病死率,對患者造成負面影響[5-7]。本研究通過回顧性分析四川大學華西口腔醫院口腔癌患者UR發生的原因,確定口腔癌患者UR的影響因素,增加臨床對UR的關注,為醫護人員采取有效的對策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為配對病例對照研究。根據《醫學統計學》第5版,樣本量應至少為納入配對logistic回歸變量個數的20倍[8],本研究納入logistic回歸的變量為12個,即樣本量應至少為240例。通過四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科病房電子病案信息系統調取2018年1月1日至2022年12月31日所有行手術治療的口腔癌患者電子病案信息,納入標準:患者在一次住院期間,因各種原因(包括術后呼吸道梗阻、出血、切口感染、組織瓣壞死等)導致非計劃再手術。排除標準:有計劃的二次手術(如活檢術后制訂組織瓣重建方案)[9]。共篩選出UR患者160例作為研究組。另根據手術時間、手術醫生、患者的性別、年齡及腫瘤部位進行1∶1配對,選取同時期該科室未發生UR的患者160例作為配對組。本研究共納入320例患者,所有患者手術等級均為四級手術,手術切口類型均為Ⅳ類切口,具有均質性。本研究獲四川大學華西口腔醫院倫理委員會批準(WCHSIRB-D-2021-378),所有患者知情同意并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1變量選擇

根據文獻報道,患者糖尿病史、放療史、皮瓣重建、手術時間等因素均可能與口腔癌患者UR的發生相關[5-7]。本研究選取術前指標:吸煙史、飲酒史、放化療史、既往手術史、高血壓史、心臟病史、血栓史、糖尿病史、是否初次就診、血小板計數、紅細胞計數、血紅蛋白、甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、清蛋白、血鉀、血鈉、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、活化部分凝血酶原時間(activated partially prothrombin time,APPT)、國際標準化比值(international normalized ratio,INR)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、纖維蛋白原濃度(fibrinogen concentration,FBG-C);術中指標:是否行游離組織瓣修復、手術時間、術中失血量、術中補液量;術后指標:住院時間、住院費用、血鉀、血鈉、血小板計數、紅細胞計數、血紅蛋白,并計算清蛋白和中性粒細胞-淋巴細胞比值評分(albumin and neutrophil-lymphocyte-ratio score,ANS)、手術前后血小板計數差值、紅細胞計數差值、血紅蛋白水平差值、血鉀差值及血鈉差值。

1.2.2收集數據

使用四川大學華西口腔醫院電子病歷信息系統收集該320例患者人口學資料及實驗室指標等。術前指標均為入院第2天的檢測值;配對組術后指標均為術后24 h內的檢測值,研究組為第一次術后至發生UR之前的檢測值。

1.2.3指標定義及評價標準

1.2.3.1血管危象

靜脈危象表現為組織瓣腫脹、發紫、滲血、針刺試驗血液呈暗紅色或黑色;動脈危象表現為組織瓣顏色蒼白、缺乏彈性、針刺試驗無出血;動靜脈危象則是在出現臨床癥狀基礎上,在吻合動脈及靜脈探查中均發現血栓[10]。

1.2.3.2ANS

清蛋白水平高于中位數為0分,小于中位數為1分;NLR小于中位數為0分,高于中位數為1分,二者相加即為ANS評分[11]。評分范圍為0～2分。

1.2.3.3吸煙、飲酒

經常吸煙、偶爾吸煙及戒煙<5年為吸煙,戒煙≥5年為不吸煙;經常飲酒、偶爾飲酒及戒酒<3個月為飲酒,戒酒≥3個月為不飲酒。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 口腔癌UR發生情況

UR發生間隔時間為1.00(1.00,2.75)d,66.88%(107/160)UR發生在術后1 d內,發生原因以皮瓣血管危象和術后出血為主,分別占48.13%(77/160)、46.88%(75/160),見表1。

表1 口腔癌患者UR發生原因[n=160,n(%)]

2.2 兩組一般資料比較

兩組數據均主要來源于2022年(30.63%),以男性(76.25%)為主;研究組>50歲的患者占75.00%,腫瘤好發于舌部(34.38%),主要為鱗癌(88.13%);配對組>50歲的患者占70.63%,腫瘤好發于舌部(37.50%),主要為鱗癌(83.13%)。兩組患者的性別、年齡、腫瘤性質、腫瘤部位等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表2。

表2 兩組一般資料比較[n(%)]

2.3 口腔癌UR影響因素分析

對所有口腔癌UR的影響因素進行單因素分析(表3、4),共14個變量滿足P<0.05,結合臨床實際,住院時間和住院費用被認為是UR的結果而非原因,予以剔除。經過篩選,納入所有符合要求的自變量:手術時間、術中失血量、術中補液量、術后血鈉、術后紅細胞計數、術后血紅蛋白、手術前后血小板計數差值、手術前后紅細胞計數差值、手術前后血紅蛋白水平差值、手術前后血鈉差值、是否行游離組織瓣修復(是=1,否=0)、ANS共12個。以是否行UR為因變量(是=1,否=0),采用逐步回歸法構建多因素logistic回歸模型,最終納入ANS、手術前后血紅蛋白水平差值和游離組織瓣修復構建多因素logistic回歸模型,見表5。模型中方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)均<5,容忍度(tolerance,TOL)均接近1,各變量間不存在明顯共線性。結果顯示:ANS(OR=1.693,95%CI:1.207～2.347,P=0.002)、手術前后血紅蛋白水平差值(OR=1.056,95%CI:1.035～1.077,P<0.001)、游離組織瓣修復(OR=4.609,95%CI:2.350～9.036,P<0.001)均是口腔癌患者發生UR的影響因素。

表3 計量資料的單因素分析

表4 計數資料的單因素分析[n(%)]

表5 口腔癌UR的多因素logistic回歸分析

3 討 論

UR是目前臨床上一項重要的醫療質量負性指標。國外研究顯示,頭頸癌患者UR的發生率為10.50%,皮瓣血管危象是其最常見原因,腫瘤T3/T4期、皮瓣重建等是UR的危險因素[7]。行游離皮瓣重建的頭頸癌患者UR發生率為17.90%,低白蛋白血癥是其發生UR的危險因素[13]。ZHANG等[5]研究顯示,口腔癌患者UR的發生率為15.70%,皮瓣血管危象是UR的最主要原因,糖尿病、腫瘤大小、皮瓣重建是UR的影響因素;FU等[6]研究顯示,行游離皮瓣重建的口腔鱗癌患者UR發生率為11.00%,皮瓣壞死和出血是最常見原因,術中膠體輸注過多和放療史是UR的獨立危險因素。本研究結果顯示,口腔癌UR原因主要為皮瓣血管危象(48.13%),與ZHANG等[5]、FU等[6]、CHOI等[7]研究結果一致。UR多發生于術后1 d內(66.88%),以50歲以上患者為主(75.00%),這可能與高齡患者有氧適能較弱,大手術后能量需求激增及更易發生并發癥有關[14],提示應強化術后健康教育,囑患者術后24 h內減少活動[15],并嚴密觀察患者的皮瓣血運情況。本研究結果還顯示,研究組患者住院時間及住院費用均高于配對組,這提示在診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs)模式背景下,降低UR發生率不僅有助于緩解患者醫療負擔,也有利于醫院降本增效。

本研究結果顯示,ANS高是口腔癌患者發生UR的獨立危險因素(OR=1.693,95%CI:1.207～2.347,P=0.002)。既往研究發現,ANS評分高與患者不良預后有關[11,16]。清蛋白可反映機體長期的整體營養狀況,低清蛋白水平反映機體營養不良,影響術后切口愈合[17],增加UR的發生風險[18-19]。中性粒細胞計數的增加或淋巴細胞計數低均可使NLR上升,高NLR是術后切口感染的危險因素[20],可導致UR的發生[21]。因此,應高度重視口腔癌患者的營養及炎癥指標,全面細致地進行ANS篩查;成立包括營養醫師在內的多學科診療團隊,針對ANS≥1分的患者制訂合理的治療方案,早期進行營養干預,保持蛋白質每日攝入1.2～2.0 g/kg[22],減輕患者圍手術期的分解代謝損傷[23],縮短患者住院時間,促進加速外科康復。

本研究結果顯示,手術前后血紅蛋白水平差值大是口腔癌患者發生UR的獨立危險因素(OR=1.056,95%CI:1.035～1.077,P<0.001)。既往研究發現,血紅蛋白水平變化大可增加圍手術期并發癥發生風險[24]。血紅蛋白是氧氣輸送的重要載體,攜氧能力減弱影響血液微循環[25],延緩術后切口愈合[26],引起UR的發生。研究顯示,輸血可以提高血紅蛋白水平,但輸血對于腫瘤患者結局具有不良影響[27],因此,應嚴格遵循輸血循證指南,保持圍手術期輸血在最低限度。術前進行有氧運動和力量訓練可提高患者的手術耐受性[28],高強度的間歇性訓練可在短時間內增強患者的有氧代謝能力[29]。因此,術前可每隔1天進行1次有氧運動和抗阻力訓練,如快走、太極、小腿抬高等,使心率達到年齡預測最大心率的50%～75%;術后給予中高流量吸氧,提高氧分壓。通過以上措施,可降低手術前后血紅蛋白水平差值,從而減少UR的發生。

本研究結果顯示,行游離組織瓣修復是口腔癌患者發生UR的獨立危險因素(OR=4.609,95%CI:2.350～9.036,P<0.001)。其原因在于受區微循環可能影響游離組織瓣重建效果。低血壓狀態不利于皮瓣微循環灌流[30],而血壓適度升高對維持微循環灌注及側支開放具有一定的保護作用[31],可減少UR發生。術后觀察也與游離組織瓣的存活密切相關,早期發現可及時挽救皮瓣,目前臨床上將觀察法作為金標準[32],但其判定主觀、依賴經驗,且難以觀察口腔內游離骨瓣,而近紅外光譜系統可以早期、客觀地觀察游離皮瓣的血液循環,彌補觀察法的不足[33]。總之,術前應認真評估供區及受區血管,選擇適宜血管;術中吻合血管時,應將血壓控制在術前基礎血壓水平,以減少手術前后血壓波動對出血的影響[30];術后應保持血壓相對穩定,減少血壓波動,同時避免術區加壓包扎,防止體位變換時術區受壓;此外,可采用近紅外光譜系統觀察游離組織瓣,采用光子治療儀照射組織瓣修復區域,促進傷口恢復[34]。

綜上所述,ANS評分高、手術前后血紅蛋白水平差值大、行游離組織瓣修復是口腔癌患者發生UR的獨立危險因素。臨床應重視對口腔癌患者的術前營養篩查,優化治療方案,加強圍手術期管理,及時采取針對性的干預措施,以降低UR發生率。本研究也存在一定局限性,由于是一項單中心的配對病例對照研究,會限制研究結論外推,未來將進行多中心的前瞻性隊列研究,以進行更為全面、綜合的分析。