18例頸胸交界惡性腫瘤根治性切除伴皮瓣修復或游離空腸代食管手術患者圍手術期的護理方法探討*

王依貴,張 嬌,廖 印,陳星雨,李莎莎,熊玲玲,廖修富

(重慶市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科,重慶 400014)

頸胸交界惡性腫瘤(tumor of cervicothoracic junction,TCTJ)是指原發于頸部的惡性腫瘤向下經胸廓入口擴展至胸腔內,或起源于胸部的惡性腫瘤向上經胸廓入口到達頸部,臨床較為少見[1]。由于頸胸交界解剖結構復雜,腫瘤往往與頸總動脈、主動脈弓、頭臂干等重要血管關系密切,氣管、食道不同程度受累及,手術難度大,風險高,需胸外科、血管外科、頭頸外科、麻醉科等相關科室協作完成[2-3],手術涉及氣管、食道及重要血管神經重建,皮瓣修復缺損組織,完善的術后護理措施能保證手術效果,避免術后大出血,改善患者生活質量。本研究回顧性分析本院耳鼻咽喉頭頸外科行TCTJ根治性切除、血管重建、胸大肌帶蒂皮瓣修復或游離空腸代食管的18例患者,經優質的護理,取得滿意的愈后效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2022年12月在本院耳鼻咽喉頭頸外科行TCTJ根治性切除、血管重建、胸大肌帶蒂皮瓣修復或游離空腸代食管手術的18例患者。納入標準:(1)有完整的臨床護理資料;(2)影像學顯示腫瘤在頸胸交界處且術中得到證實;(3)知情同意,自愿參與本研究。排除標準:(1)有嚴重認知功能障礙、既往有精神病史者;(2)合并重要臟器功能障礙或衰竭者;(3)依從性較差者。18例患者均為男性,年齡 47～76歲。包括晚期甲狀腺癌11例(乳頭狀癌9例,髓樣癌2例),甲狀腺癌患者均有腫瘤侵犯氣管伴頸部、縱隔淋巴結轉移,其中6例腫瘤組織包裹頸總動脈、頭臂干、頸內靜脈及鎖骨下動脈,1例伴有食管受侵犯;下咽鱗狀細胞癌伴胸上段食管癌5例;喉癌術后放療后復發、頸根部軟組織壞死伴左側鎖骨頭壞死2例。排除標準:(1)有嚴重認知功能障礙、既往有精神病史者;(2)合并重要臟器功能障礙或衰竭者;(3)依從性較差者。本研究經過本院倫理委員會審核通過(審批號:KY S2021-028-01)。

1.2 方法

1.2.1手術治療

所有患者均進行外科手術切除。11例晚期甲狀腺癌患者行甲狀腺癌根治+頸部、縱隔淋巴結清掃+氣管重建+食管重建+血管重建+胸大肌帶蒂皮瓣修復+氣管造瘺術,頸部均采用大“U”形切口,長約20 cm,胸骨正中切口,長約15 cm,側胸部大“S”形切口,長約18 cm,其中2例患者使用人工血管重建頸總動脈及鎖骨下動脈;5例下咽鱗狀細胞癌伴胸上段食管癌患者行下咽癌、胸上段食管癌擴大切除+全喉切除+雙側頸淋巴結清掃+游離空腸代食管+微血管吻合+氣管造瘺術,術后頸部留置空腸觀察窗,便于術后觀察游離空腸存活情況。2例喉癌術后放療后復發、頸根部軟組織壞死伴左側鎖骨頭壞死患者,Ⅰ期行頸根部及鎖骨頭壞死徹底清創,反復換藥后無明顯炎癥壞死征象,Ⅱ期再行胸大肌帶蒂皮瓣及前胸部滑行皮瓣修復缺損。

1.2.2護理模式

1.2.2.1個案化管理模式

個案管理模式適用于小樣本量的管理對象,注重患者個性化問題,能夠有效改善腫瘤患者的身心功能,提高患者對治療及護理的滿意度,促進患者的整體康復[4]。在本研究中,由1名高級護理人員(擁有心理咨詢師資格證)擔任個案管理研究員,在患者入院時,使用個案管理評估表詳細了解患者基本情況、疾病相關情況及患者對所患疾病的認知和治療期望等,并進行身體及心理功能的評估,以全面評價患者的生理、心理、社會狀況,制訂個案化護理計劃以實現患者高質量護理。

1.2.2.2專病醫護一體化工作模式

專病醫護一體化工作模式是近年來危重癥患者護理中值得推薦的一種護理管理方案[5-7],專病醫護協作模式可針對患者的問題,共同發揮醫生、護士間的有效溝通和主觀能動性,更好地為患者提供優質護理。專病醫護小組由主刀醫生1名、主管醫生1名、專病護理人員3名(均有腫瘤醫院進修學習經歷),同時加入手術后72 h內中夜班值班護士3名共同組成,組建專病醫護一體化微信群,醫生和護理人員緊密合作,及時在群里溝通和反饋患者的病情、治療、護理及術后康復等信息。

1.2.3圍手術期護理

1.2.3.1術前護理

1.2.3.1.1心理護理

個案管理研究員根據不同患者的個案管理評估表,給予患者及家屬個性化的心理疏導,術前與患者親切交流并理解、鼓勵患者,使用認知行為療法,發放提前制訂好的健康教育手冊,鼓勵患者主動說出護理需求,由醫生及護理人員共同向患者講解手術情況及需要配合的注意事項,對患者展開多元化的知識宣教。

1.2.3.1.2術前準備

專病醫護小組成員共同參與術前多學科會診,評估患者的圍手術期護理風險,完善術前準備。TCTJ患者術前準備主要包括:呼吸道準備、口咽部準備、皮膚準備、康復訓練準備。(1)呼吸道準備:為患者行氣管造瘺,指導患者學會并掌握腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰的技巧,避免肺部感染;(2)口咽部準備:術后無法使用語言交流,術前告知患者并指導患者通過文字或手勢交流,備好寫字板或紙筆等。檢查患者口腔有無假牙、牙齦炎癥、牙齒松動等,及時處理,術前3 d給予口腔護理液漱口,預防口腔感染;(3)皮膚準備:術前3 d進行術區皮膚深度清潔,徹底清除頭頸部術前皮膚油脂,每天用溫水清洗后涂抹保濕乳,保護皮膚,術區皮膚備皮,并囑患者理發、剃胡須;(4)康復訓練準備:提前指導患者練習頸部及上肢功能訓練、吞咽康復訓練、語音訓練等。

1.2.3.2術中護理

1.2.3.2.1體位與皮膚護理

TCTJ手術對體位擺放的要求高,因為頭位改變可影響氣道壓力,引起頸部肌肉拉傷、發聲異常等并發癥發生[8],專病醫護小組成員經過主刀醫生的培訓,根據手術入路和方式,合理擺放體位,在充分暴露手術視野的同時,預防并發癥的發生[9]。另外,由于患者手術范圍廣、時間長、出血量多,因此做好術中壓力性損傷的預防非常重要。患者麻醉后在患者骶尾部預防性使用泡沫敷料。

1.2.3.2.2縮短手術時間

由于手術復雜,難度高,術前主刀醫生與器械護士進行溝通,交流手術流程及配合重點。術前檢查手術儀器設備及手術器械的完整性,確保手術順利開展,在手術過程中,器械護士需要密切配合主刀醫生的工作,及時傳遞所需器械,盡量縮短手術時間。

1.2.3.2.3低體溫保護

低體溫是圍手術期最常見的并發癥,與患者預后密切相關,手術、麻醉、環境等因素均可影響患者體溫[10]。手術室護士提前調整手術室的溫度(22～24 ℃)及濕度(40%～60%)[11],必要時使用加溫毯,提前復溫術中需要沖洗傷口的液體,促進手術患者的安全和舒適。

1.2.3.3術后護理

1.2.3.3.1皮瓣觀察與護理

皮瓣的血管危象是導致手術失敗的最常見因素,術后的皮瓣血運觀察是術后護理最重要的部分[12-13]。術后72 h是皮瓣血液循環障礙高發期,以24 h內最為常見,此階段是皮瓣觀察的關鍵期[14-15],故專病醫護小組成員納入術后72 h內中夜班值班護士,便于無間斷觀察患者皮瓣血運情況,主要觀察皮瓣的色澤、皮溫、組織腫脹程度、進行毛細血管充盈實驗及針刺實驗。術后24 h內觀察頻率為每小時監測一次,并拍照記錄,上傳專病醫護一體化微信群,以便成員及時了解病情變化,發現異常能及時處理,若病情危急,則調整為每15分鐘監測一次,至血管危象解除后再按常規時間觀察[16]。術后24～72 h觀察頻率為每兩小時監測一次,術后4～10 d觀察頻率延長至每6小時監測一次。皮瓣溫度應等于或略高于健康皮膚1～2 ℃,若低于3 ℃以上并伴有色澤的改變,常提示有血液循環的改變。皮瓣色澤可反映皮下血液循環狀態,皮瓣色澤應與供區色澤基本一致,術后1～2 d稍顯蒼白;若皮瓣顏色變暗、紫紺,則為靜脈淤血;如皮瓣顏色灰白,則為動脈缺血。皮瓣移植后多有輕度腫脹,當發生靜脈栓塞時腫脹加重,若出現皺紋甚至呈干癟狀,則提示有血管危象。

1.2.3.3.2體位護理

TCTJ患者麻醉清醒后返回病房需長期臥床休息,預防壓瘡及下肢靜脈血栓形成很有必要。術后去枕平臥,待患者生命體征平穩后可改為舒適體位,但必須保障皮瓣的血供,避免擠壓或過度牽拉血管蒂。囑家屬協助患者在床上活動雙側上下肢,待病情穩定后鼓勵患者多下床活動,預防靜脈血栓形成。

1.2.3.3.3氣管切開護理

保持氣管導管通暢,觀察痰液顏色、性狀和量,及時清理呼吸道分泌物。更換氣管內導管,2次/d,消毒瘺口周圍皮膚,更換紗布墊。鼓勵患者咳嗽,必要時吸痰,維持室內濕度在 55%～65%[17]。給予氣道濕化,使用加濕器提高濕度,防止痰液結痂阻塞氣道,遵醫囑給予藥物霧化吸入,濕化痰液。

1.2.3.3.4飲食護理

由于頸胸交界部位距離口腔和食管較近,術后嚴重影響患者進食,加之機體創傷較大,因此術后飲食護理尤為重要。請營養科會診制訂營養方案,術后24 h開始定時定量給予鼻飼高蛋白、高維生素、易消化的流質飲食。根據病情拔出胃管后給予清淡、富含營養的軟食。

1.2.3.3.5疼痛護理

TCTJ患者手術創傷大,傷口涉及頸部、胸部及腹部,術后疼痛明顯,適時采用數字疼痛評分法(NRS)對疼痛進行評估[17],根據患者不同疼痛程度采取個性化的護理措施,必要時給予鎮痛藥物治療;咳嗽劇烈者給予有效的化痰鎮咳措施,避免劇烈咳嗽而加劇疼痛。同時,可結合正念呼吸訓練法,一方面能夠緩解患者焦慮抑郁等負性情緒,另一方面能夠避免因疼痛導致快而淺的無效呼吸,利于康復訓練[18]。

1.2.3.3.6吞咽訓練

TCTJ患者術后常有吞咽功能改變,系統化訓練有助于吞咽功能的恢復。術后10 d開始吞咽功能訓練,首先放松頸部及咽喉部肌肉、點頭、仰頭、左轉頭、右轉頭、聳肩,口唇閉鎖、鼓腮、舌體運動訓練,以協調吞咽運動,術后2周無咽瘺出現,則逐步進食流質飲食或半流質飲食。

1.2.3.3.7康復訓練

晚期頭頸腫瘤患者因病變范圍廣,術中會對頸部淋巴管、淋巴結、與之緊密相鄰并可疑受腫瘤細胞侵犯的脂肪結締組織和肌肉,以及對侵犯到維持人體重要功能的血管、副神經等一并切除,導致其面頸部循環障礙,出現頭面部腫脹、疼痛、肩臂活動受限等,從而嚴重影響生活。盡早開展康復訓練可以有效改善患者近期局部癥狀,減輕局部腫脹不適。遠期可明顯改善其頭頸部及肩部功能,提高患者預后生活質量。

1.2.4出院后隨訪

患者術后6個月內每1～2個月復查1次,6個月后每2～3個月復查1次。若發現頸部腫物、胸部及腹部有異常癥狀,如出血、腫物等,應及時就診;并向患者強調終身隨訪的重要性。

1.3 資料收集

采用自行設計表格記錄所有患者的一般人口學資料、手術方式、護理方案、皮瓣存活時間、術后住院時間、傷口恢復情況、心理健康狀態及營養狀態等。術后皮瓣存活情況,可分為完全存活、部分存活和完全壞死。術后住院時間指手術后當天至出院的時間。術后傷口恢復情況,分為甲級、乙級和丙級愈合。采用抑郁自評量表(SCL-90)評估患者出院后心理健康狀態,總分低于160分記為心理健康狀態良好。術后低蛋白血癥為營養不良的重要指標,記錄檢查發現低蛋白血癥出現時間到完全就診時的時間間隔。

1.4 統計學處理

采用Excel2020軟件進行數據處理,計量資料采用M(Q1,Q3)描述。

2 結 果

通過護理人員精心、有效的護理,胸大肌帶蒂皮瓣和游離空腸存活率100%,其中2例胸大肌帶蒂皮瓣修復患者術后4 h出現皮瓣紅腫充血明顯,考慮靜脈回流障礙,經醫生及時處理后恢復正常,1例游離空腸修復患者術后6 h出現空腸觀察窗蒼白,頸部切口滲血,夜班護理人員及時發現并告知醫生,急診手術搶救皮瓣后恢復正常,上肢運動功能恢復良好,無頸部及胸部傷口感染,切口均甲級愈合,5例患者術后出現肺部感染,經積極抗感染治療后得以有效控制,18例患者術后均出現不同程度低蛋白血癥,經營養支持治療后于術后6(5,8)d糾正低蛋白血癥,所有患者于手術后17(14,21)d順利康復出院,所有患者圍手術期心理健康狀態良好,出院后30 d SCL-90評分147(115,163)分。

3 討 論

3.1 TCTJ圍術期護理要點

TCTJ手術難度較大,風險高,手術涉及氣管、食道及重要血管神經重建,皮瓣修復缺損組織,游離空腸修復缺損食管等[1-2],涉及人體呼吸、吞咽、語言等重要功能,故圍手術期的護理至關重要。除常規護理外,其護理要點還包括多個方面。(1)皮瓣護理:皮瓣修復或游離空腸代食管修復術后密切觀察患者皮瓣存活情況是關鍵,醫護團隊協作有利于及時發現異常,盡早給予相應處理,有效提高皮瓣存活率。(2)重視功能康復訓練:手術對TCTJ患者均可能造成一定程度功能損害,如言語、呼吸、吞咽咀嚼及肢體活動等功能障礙,尤其是言語及吞咽功能明顯降低,嚴重影響患者日常生活[19]。(3)特殊護理:腹部空腸切取術后影響胃腸道功能,甚至出現腸梗阻、腸壞死等嚴重并發癥,均是圍手術期重點護理觀察內容[20];胸部皮瓣切取術后胸大肌缺損,較長切口瘢痕影響肢體活動[21];醫護團隊可與胃腸外科、康復科等進行多學科合作,提升專病護理質量。(4)心理護理:患者承受著巨大手術創傷痛苦,身心疲憊,且由于疾病的特點,術后仍有復發、轉移或惡化可能,從而產生悲觀、恐懼、絕望的心理;在TCTJ的圍手術期護理實踐中,應全面地對患者進行治療干預[22]。

3.2 創新結合護理模式,提供全面、精準、有效的護理

本研究中,將個案化管理模式與專病醫護一體化工作模式相結合,運用到TCTJ患者的圍手術期護理中,能夠充分發揮兩者的優勢,更精準有效地為患者提供優質護理。兩種模式對醫生和護士的要求較高,在今后的臨床實踐中,可加強醫護人員的培訓,提升頭頸部少見腫瘤圍手術期護理的專業能力及團隊協作的主觀能動性,以利于發揮兩者的優勢,無論是對于患者自身的健康還是對于醫療質量的提升均有十分重要的意義。

綜上所述,對TCTJ根治性切除并胸大肌帶蒂皮瓣修復或游離空腸代食管修復手術患者實施精準有效的個案化管理模式結合專病醫護一體化模式,促進患者的心理與生理健康,使其積極融入社會環境,從而提高患者生活質量,值得推廣。本研究不足之處在于患者數較少,未進行對照研究,在后續的研究中,將納入更多的研究病例,引進更先進的護理理念,促進患者康復。