腎移植適應(yīng)證的變遷

趙杰，竇古楓，薛武軍（.天津市第一中心醫(yī)院腎移植科，天津 300000；.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎移植科，陜西 西安 7006）

腎移植是終末期腎臟疾?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者有效治療方法［1-2］。在過去的一個世紀(jì)里，隨著血管吻合技術(shù)、免疫學(xué)、免疫抑制藥物、器官保存等技術(shù)的不斷發(fā)展，移植物和患者的生存率有了顯著改善。腎移植的適應(yīng)證也在隨著這些技術(shù)的不斷進(jìn)步而發(fā)生變化。但腎移植仍然面臨供體短缺、慢性排斥反應(yīng)、原發(fā)病復(fù)發(fā)等導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不佳的問題，臨床上仍有許多問題亟待解決。本文回顧了腎移植適應(yīng)證的變遷，并提出未來的策略以解決當(dāng)前患者和移植界面臨的問題。

各種腎臟疾病引起的ESRD，或者腎小球濾過率小于15 ml/min， 均為腎移植的適應(yīng)證。常見的疾病包括：腎小球腎炎，如局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、IgA 腎病、膜增生性腎小球腎炎等；遺傳性疾病，如Alport 綜合征、多囊腎、腎髓質(zhì)囊性變等；代謝性疾病，如糖尿病腎病、原發(fā)性高草酸尿癥、Fabry 病、腎淀粉樣變等；系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、溶血性尿毒綜合征等；先天性畸形，如馬蹄腎、先天性腎發(fā)育不良等。隨著血型抗體滴度測定技術(shù)、高分辨組織配型技術(shù)、基因檢測技術(shù)、流式交叉配型淋巴細(xì)胞毒檢測技術(shù)、新型免疫抑制劑的不斷發(fā)展，腎移植手術(shù)逐步成為常規(guī)手術(shù)，具有成熟的手術(shù)方案和治療流程。同時，腎移植的適應(yīng)證隨著科學(xué)技術(shù)更新、供體選擇變化而不斷發(fā)生變化。

1 老年及兒童腎移植

1.1 雙 腎 移 植（dual kidney transplant ， DKT）：由于醫(yī)學(xué)倫理問題，年輕供體將優(yōu)先分配給年齡相仿的受者。而老年供腎的質(zhì)量下降，腎單位減少，單個腎臟不能滿足受體代謝需要，并且存在遠(yuǎn)期預(yù)后不良的風(fēng)險。這導(dǎo)致老年受者可接受移植的機會窗非常窄，面臨較高的病死率。供腎短缺及老年慢性腎衰竭患者數(shù)量逐年增加，雙腎移植將成為此類人群得到救治的有效途徑之一，這也是對于老年患者行腎移植適應(yīng)證的一種擴大。而如何評估老年供腎質(zhì)量和如何進(jìn)行受者匹配至關(guān)重要。1999 年，Remuzzi 等［3］提出了基于移植前活檢的評分系統(tǒng)，用于選擇DKT 的腎臟，他們報道的24 例DKT 中，6 個月時患者和移植腎存活率為100%。目前臨床常用的雙腎移植供體標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)主要是供者年齡 和eGFR，年 齡＞60 歲、30 ml/min ＜eGFR ＜60 ml/min 時可評估采用DKT［4-5］；組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)活檢病理（包括腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、動脈狹窄）綜合評分：評分0 ～ 3 分者可行單腎移植，4 ～ 6 分行DKT，評分≥7 分則棄用腎臟［3］。對于DKT 的最佳受者存在爭論。由于大多數(shù)DKT 涉及高齡供者，因此許多作者建議行供受者年齡匹配。一是功能有限的腎單位質(zhì)量能夠滿足代謝需求低的老年受者，而且根據(jù)預(yù)期壽命，老年供腎給老年受者符合倫理要求。此外，由于老年受者排斥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險低，較低劑量的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑能減少腎單位損傷［6］。雙腎移植增加了邊緣腎的使用，使一些老年尿毒癥患者得以獲得手術(shù)的機會，改善了生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.2 兒 童 腎 移 植（pediatric kidney transplantation，PKT）：歷史上兒童腎移植發(fā)展緩慢，主要原因為兒童長期透析充滿了與透析通路、營養(yǎng)、生長、骨骼疾病以及發(fā)育和神經(jīng)認(rèn)知延遲相關(guān)的問題［7-8］。其次為兒童腎移植手術(shù)外科技術(shù)難，血栓發(fā)生率高［9］，并且存在對腎衰竭兒童進(jìn)行積極治療的獲益與風(fēng)險的倫理爭議，以及兒童死亡供者嚴(yán)重缺乏等原因，最初兒童被認(rèn)為是腎移植的禁忌證。隨著透析技術(shù)以及移植技術(shù)的不斷發(fā)展，兒童腎移植取得了顯著的進(jìn)展，已經(jīng)沒有年齡限制，一般選擇在1 ～ 18歲［10］，且普遍認(rèn)為兒童早期行腎移植手術(shù)對其生長及發(fā)育是有益的，盡管術(shù)后需要使用包括類固醇激素在內(nèi)的免疫抑制劑。這得益于大量臨床經(jīng)驗的總結(jié)，可以逐步減量激素，甚至完全停藥，最大程度上減少激素對兒童生長發(fā)育以及認(rèn)知障礙風(fēng)險的影響。最初的兒童移植受者存在嚴(yán)重感染導(dǎo)致無法接受的高病死率，而謹(jǐn)慎且較弱的免疫抑制常導(dǎo)致無法接受的高排斥反應(yīng)發(fā)生率，而現(xiàn)代免疫抑制已降低了這一發(fā)生率，尤其是他克莫司等新型免疫抑制劑的問世，在排斥反應(yīng)發(fā)生率和病死率方面得到了進(jìn)一步的降低。如今，感染仍然是兒童移植后死亡的主要原因［11］，且許多感染因子具有致癌性，這顯著增加兒童移植受者罹患癌癥的終生風(fēng)險。如EB 病毒可能引起移植后淋巴組織增殖性疾病。盡管問題仍然存在，但迄今取得的進(jìn)展有望在未來為需要腎移植的兒童患者帶來更多希望。

2 病毒性感染與腎移植

2.1 乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigens，HBsAg）陽性〔HBsAg（+）〕腎移植：既往認(rèn)為，尿毒癥患者合并HBsAg（+）和HBV-DNA（+）行腎移植手術(shù)是不可行的，因為這將面臨嚴(yán)重的乙肝病毒暴發(fā)性復(fù)制，甚至引起急性肝臟衰竭而危及生命。但隨著抗乙肝病毒藥物-核苷酸類似物的出現(xiàn)，此類患者行腎移植手術(shù)成為可能，因為核苷酸類似物可以抑制病毒的復(fù)制，使HBV-DNA 處于極低復(fù)制水平而達(dá)到HBV-DNA（-）。術(shù)后繼續(xù)抗乙肝病毒治療，使得爆發(fā)性肝炎的發(fā)生率大大降低。針對此類患者，腎移植術(shù)后HBV 感染的監(jiān)測至關(guān)重要。美國移植學(xué)會建議在移植后至少12 個月內(nèi)，每3 個月監(jiān)測1 次肝酶、HBsAg 和HBV DNA。隨后的治療是基于第1 年期間檢測結(jié)果的情況［12］?？茖W(xué)技術(shù)的進(jìn)步和新型藥物的出現(xiàn)使HBsAg（+）供體的使用也在發(fā)生著變化。普遍認(rèn)為HBsAg（+）供腎匹配HBsAg（+）受者是符合醫(yī)學(xué)倫理要求的。但在知情同意的情況下，可以將HBsAg（+）供者的腎臟移植給HBsAg（-）的受者，并謹(jǐn)慎考慮其風(fēng)險和獲益。這在一定程度上擴大了腎移植的適應(yīng)證，因為與將潛在受者保留在等待名單中相比，從HBsAg（+）供者移植腎給合適的受者是一種具有成本效益的選擇［13］，體現(xiàn)在透析患者的高病死率和嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥。而HBsAg（+）供腎腎移植所面臨的感染傳播風(fēng)險被證明極少發(fā)生。最近的一項研究從HBsAg（+）供者向HBsAg（-）受者進(jìn)行了83 個活體的腎移植，觀察組移植前28%的供者是HBV DNA（+）， 24%的受者沒有抗-HBs，結(jié)果顯示，這種治療提供了良好的移植物和患者存活率，沒有過多HBV 傳播［14］。原則上，接受HBsAg（+）供腎的受者應(yīng)具有保護性抗-HBs。一些指南和研究提示，抗-HBs ＞10 mU/ml 可以起到保護性作用［15-17］，且術(shù)前進(jìn)行疫苗接種認(rèn)為是必要的。另一種預(yù)防HBV 經(jīng)腎移植器官傳播的方法是使用抗病毒藥物和乙型肝炎人免疫球蛋白（human hepatitis B immunoglobulin，HBIG）。HBIG 為高濃度的抗-HBs，其提供被動免疫，目的是作為HBV 的中和抗體［18］。已報道的長期結(jié)局結(jié)果顯示，與沒有HBV 標(biāo)志物的供者相比，經(jīng)過適當(dāng)?shù)念A(yù)防方案，受者的結(jié)局良好［19-20］。HBsAg（+）供 者 在 抗-HBs ＞10 mU/ml的受者中的研究報告顯示10 年移植物存活率為84.6%，受者生存率為92.8%［21］。而HBV 感染及爆發(fā)性肝炎的發(fā)生率是非常低的。總之，HBsAg（+）、HBV-DNA（-）受者行腎移植手術(shù)是安全可行的，這歸功于抗病毒藥物對乙型肝炎病毒的有效控制。在器官短缺的現(xiàn)實條件下，捐贈者HBsAg（+）不應(yīng)阻止腎臟器官被使用。對于愿意接受此類供者腎臟移植的候選者，還需要一些額外的治療以及術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)測隨訪，這同樣適用于活體腎移植中。

2.2 丙型肝炎陽性〔HCV-RNA（+）〕腎移植：ESRD 合并HCV-RNA（+）患者行腎移植術(shù)在抗病毒藥物出現(xiàn)之前是禁忌證。首先是因為腎移植術(shù)后的抗排斥治療會加重HCV-RNA 的復(fù)制，造成肝細(xì)胞的損害，嚴(yán)重者會出現(xiàn)暴發(fā)性肝炎而導(dǎo)致肝衰竭。其次是HCV 的持續(xù)性感染會加重腎臟的損傷，加速移植物的丟失，對預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。還有相關(guān)的移植中心由于HCV 監(jiān)管制度而不愿接受“高危”患者，以及普遍的社會經(jīng)濟支持水平較低等。綜上原因，HCV-RNA（+）人群被納入腎移植等待名單困難重重［22］。HCV-RNA 的清除依賴抗病毒藥物的出現(xiàn)。2011 年之前聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療12 ～ 24 周是HCV 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，耐受性差和療效不一致是它的主要缺點［23］。其病毒根除率為40% ～ 50%，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virological response，SVR）率 為70% ～ 80%［24］。第 一 代 直接作用抗病毒（direct-acting antivirals，DAAs）為Telaprevir 和Boceprevir，于2011 年獲得批準(zhǔn)，療程較短，可提供顯著較高的SVR，但干擾素和利巴韋林仍是療法的一部分。第二代DAAs 于2013 年出現(xiàn)，索磷布韋迅速取代第一代DAAs，為無干擾素/利巴韋林治療鋪平了道路。目前的DAAs 聯(lián)合治療具有良好的耐受性和較高的療效，為接近100%的患者提供了SVR。這為丙型肝炎病毒感染的ESRD 患者的腎移植帶來了光明的前景。有效的HCV 治療抵消了HCV 感染對移植后結(jié)局的負(fù)面影響。一項研究估計接受DAAs 治療的患者病死率降低了57%。在慢性腎臟病患者中，數(shù)據(jù)提示DAAs 治療HCV 感染后可改善蛋白尿和腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）［25］。另一方面HCV-RNA（+）供腎分配給HCV-RNA（-）受者亦受益于抗病毒藥物的出現(xiàn)，在器官短缺的年代，這擴大了供體池，同時器官的合理利用從一定意義上來說也是擴大了腎移植的適應(yīng)證，因為這讓更多的ESRD 患者擺脫了透析。HCV-RNA（+）供腎的病毒傳播風(fēng)險及預(yù)后是值得肯定的。在一項研究中，研究者將20 例來自HCVRNA （+）供者的單獨腎臟移植到HCV 陰性患者體內(nèi)，有3 例出現(xiàn)HCV 轉(zhuǎn)陽并接受為期12 周的抗病毒治療，20 例患者均獲得了SVR［26］。另一項納入11 例腎移植患者的預(yù)先試驗報告，從移植的中位時間16 d 開始，索磷布韋/維帕他韋治療12 周后，SVR 為100%［27］。綜上所述，HCV-RNA（+）腎移植，無論是受體還是供體都擴大了可移植人群范圍，且具有低傳播風(fēng)險和高治愈率。

2.3 人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽性〔HIV（+）〕腎移植：HIV 感染是導(dǎo)致ESRD 的原因之一。HIV 感染既往被認(rèn)為是行腎移植手術(shù)的絕對禁忌證，這源于感染者免疫力低下，且可能同時合并多種感染，而腎移植術(shù)后的免疫抑制又加重了感染的發(fā)生。因此，獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者在發(fā)展為尿毒癥后只能通過透析來維持生命，但接受透析治療后的生存率很低。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使HIV（+）患者接受腎移植手術(shù)成為可能，這是一種腎移植適應(yīng)證的擴大。2008 年，南非的醫(yī)生率先將HIV（+）的供者移植給HIV（+）的受者，最初4 例受者的1 年患者和移植物存活率均為100%［28］。這為HIV 患者行腎移植術(shù)帶來了希望，隨后很多中心都開始進(jìn)行了此類治療。Selhorst 等［29］描述了51 例患者的1 年患者生存率和移植物存活率分別為96%和87%，5 年隨訪顯示患者生存率和移植物存活率分別為83.8%和78.7%。從2016 年3 月至2019 年7 月，14 個中心共對75 例HIV（+）受者進(jìn)行了成人死亡供者腎移植，其中25 例為HIV（+）供者，50 例為HIV（-）供者。在1.7 年的中位隨訪期后，沒有患者死亡，1 年移植物存活率91%，在eGFR、HIV 病毒血癥復(fù)燃、感染等方面無差異［30］。最近的一篇前瞻性研究顯示，其總體移植和HIV 感染結(jié)局良好［31］?；颊咝g(shù)后在免疫抑制和抗病毒治療上面臨巨大挑戰(zhàn)。首先是HIV（+）患者腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率較高，而高強度的免疫抑制必然帶來機會性感染的風(fēng)險增加。其次是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和免疫抑制劑之間的相互作用。另外，HIV（+）受者的排斥率約為HIV（-）受者的3 倍［32］，原因尚不清楚，但有人提出了兩種假設(shè)。首先是免疫失調(diào)，其次是管理抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和免疫抑制劑之間的藥物相互作用的挑戰(zhàn)［33］。目前普遍認(rèn)為HIV（+）患者行腎移植術(shù)的術(shù)前條件需要滿足以下3 點：① CD4+T 細(xì)胞計數(shù)＞200 /μl。② 術(shù)前接受聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療至少6 個月，血漿 HIV-RNA ＜50 copies/ml。③ 不合并活動性感染。

3 新技術(shù)帶來了禁忌證的突破

3.1 ABO 血型不相容腎移植（ABO-incompatible kidney transplantation，ABOi-KT）：供者和受者之間的ABO 血型不相容一直被認(rèn)為是腎移植的禁忌證。針對血型抗原A 或B 形成的同種血凝素抗體是引起超急性排斥反應(yīng)和導(dǎo)致移植失敗的原因。1955 年，Hume 等［34］報道了第1 例ABOi-KT 病例，不幸的是，10 例ABOi-KT 的移植腎中有8 例在術(shù)后第1 天內(nèi)丟失。后來，一些散發(fā)的ABOi-KT 被描述為不同的結(jié)果和總體移植功能不良［35-36］。直到1987年，Alexandre 等［37］描述了26 例成功的ABOi-KT，這些移植采用了活體供者、脾切除和先進(jìn)的免疫抑制方案。2006 年王毅等［38］在我國首次開展ABOi-KT，成功在A 型血供者和O 型血受者間完成了腎移植，在術(shù)后的半年隨訪期內(nèi)，未觀察到感染、急性排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。ABOi-KT 到目前為止，國際上已經(jīng)形成了一套成熟的術(shù)前處理方案，包括3 個方面：① 降低體內(nèi)預(yù)存ABO 血型抗體滴度水平，主要方法有血漿置換、免疫吸附、二重血液濾過。② 抑制體內(nèi)ABO 血型抗體反彈，包括采用脾切除術(shù)和使用抗CD20 單抗藥物，脾切除術(shù)現(xiàn)已不被采用，因為大量的研究證明使用利妥昔單抗能達(dá)到脾切除的效果［39-40］。③ 調(diào)整好受者凝血功能障礙，這源于血漿置換和二重濾過是以白蛋白為替代液，會導(dǎo)致凝血因子丟失、血小板減少，這需要在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后定期檢測凝血功能。在采用標(biāo)準(zhǔn)處理方案后大多數(shù)同種異體移植功能能保持良好，1 年移植存活率為93.3%，患者生存率為100%［41-42］。為了減少ABOi-KT 術(shù)后感染風(fēng)險，人們在逐漸探索個體化抗體預(yù)處理方案，ABOi 免疫適應(yīng)現(xiàn)象具體機制仍不明確，值得進(jìn)一步研究。總之，ABO 血型抗體滴度測定技術(shù)的出現(xiàn)使ABOi-KT 的成功率大幅提升，術(shù)后密切的隨訪有效地控制了抗體排斥反應(yīng)的發(fā)生，提高了移植物的存活率。

3.2 遺傳性或代謝性疾病致腎衰竭的腎移植治療：最初，由于科學(xué)技術(shù)的限制，遺傳性或代謝性疾病導(dǎo)致的腎功能衰竭常常無法進(jìn)行治療，腎移植往往治療效果較差，在很短的時間內(nèi)出現(xiàn)移植物的丟失和患者的死亡。但隨著組織病理學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、基因組學(xué)等學(xué)科技術(shù)的發(fā)展，遺傳性或代謝性疾病的發(fā)病機制得到了更進(jìn)一步的研究和明確。這使得此類疾病致腎衰竭的腎移植治療得到了顯著的發(fā)展。

3.2.1 法布里?。‵abry disease，F(xiàn)D）是一種由GLA基因突變引起的α-半乳糖苷酶完全或部分缺陷所致的罕見x 連鎖疾病。這種酶缺陷導(dǎo)致溶酶體糖脂的進(jìn)行性積累至腎臟而導(dǎo)致腎衰竭。自1967 年首例FD 患者進(jìn)行腎臟移植手術(shù)以來，由于感染并發(fā)癥和早期移植失敗的高發(fā)生率，人們對這種方法提出了一些擔(dān)憂。之后的兩項研究顯示移植腎的1 年存活率為33%［43］，5 年存活率為26%［44］，因此，最初不鼓勵FD 患者進(jìn)行腎臟移植。但隨著酶替代療法的出現(xiàn)，移植腎的存活率大大增加。Inderbitzin 等［45］進(jìn)行了一項回顧性單中心研究，發(fā)現(xiàn)腎移植聯(lián)合酶替代療法可使移植物5 年生存率為達(dá)90%，10 年生存率為66%。

3.2.2 非典型溶血尿毒綜合征（atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS）是一種罕見的血栓性微血管病。其預(yù)后不良，最終進(jìn)展為終末期腎衰竭。因其特殊的病理生理基礎(chǔ)，導(dǎo)致超過一半的aHUS 患者會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和移植物丟失［46］，這種臨床結(jié)果令人難以接受。依庫珠單抗有望改變這種情況。通過術(shù)前開始使用依庫珠單抗并在術(shù)后繼續(xù)使用，初步經(jīng)驗表明，可以避免過多的復(fù)發(fā)、死亡和移植腎衰竭［47-48］。

3.2.3 Schimke 免疫-骨發(fā)育不良是一種常染色體隱性多系統(tǒng)疾病，通常累及免疫系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)，因疾病本身的免疫缺陷常導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，腎移植后的免疫抑制是感染風(fēng)險雪上加霜。但近期的一項研究［49］顯示，SIOD 患者同期序貫進(jìn)行造血干細(xì)胞-腎移植能夠重建免疫系統(tǒng)并誘導(dǎo)形成免疫耐受，能夠完全擺脫免疫抑制劑，這為此類患者開辟了良好的前景。還有很多一直被認(rèn)為不適合行腎移植術(shù)的遺傳性或代謝性疾病會隨著新的藥物或新的方法的研究成功，逐漸成為可能。

3.3 高致敏腎移植：高致敏患者既往為腎移植的禁忌證?？谷祟惏准?xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）抗體和記憶B 細(xì)胞和T 細(xì)胞形成了一個免疫屏障，與抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的風(fēng)險增加和較差的移植物存活率相關(guān)，這對器官移植來說仍然是一個持久且難以逾越的障礙。由于沒有移植的可能性，這些患者仍在接受透析，病死率是脫敏后接受移植的致敏患者的2 倍多。脫敏通常用于創(chuàng)造移植HLA不相容腎的機會窗。隨著高分辨率配型技術(shù)的出現(xiàn)，以及流式交叉配型應(yīng)用于臨床，能夠更加精準(zhǔn)的知曉HLA 抗體的位點和致敏強度，從而在供體篩選和后續(xù)的脫敏治療上提供指導(dǎo)。目前被廣泛認(rèn)可的脫敏方案是聯(lián)合使用IVIG、血漿置換和利妥昔單抗的方法。一些研究總結(jié)了脫敏的結(jié)局，總體良好［50-52］。Montgomery 等［53］報道了利妥昔單抗 +小劑量IVIG方案脫敏的211 例患者長達(dá)8 年的隨訪結(jié)果表明，與繼續(xù)接受透析的患者相比，行腎移植的高致敏患者的死亡風(fēng)險顯著降低。Orandi等［54］的數(shù)據(jù)還提示，如果在嘗試脫敏和移植之前對患者進(jìn)行適當(dāng)選擇，則可以獲得良好的患者和移植物長期生存。盡管取得了進(jìn)展，但急性和慢性抗體排斥仍然是不相容移植長期成功的一個重大障礙。近年來，新型藥物不斷問世，如蛋白酶體抑制劑硼替佐米和補體成分C5 抑制劑依庫珠單抗等。最近一種名為來源于化膿性鏈球菌（IdeS）的IgG 降解酶的新型藥物被用于脫敏。這種內(nèi)肽酶具有瞬間選擇性地將人IgG 裂解為F（ab'）2 和Fc 片段的能力。在美國和瑞典進(jìn)行的一項研究中，共有25 例患者在HLA 不相容的腎移植之前接受了ideS 治療，治療后6 h 內(nèi)血清IgG 完全消失，所有患者均轉(zhuǎn)為DSA 陰性［55］。這為高致敏腎移植受者帶來了曙光。

4 總 結(jié)

腎移植適應(yīng)證的擴大從某種意義上改變了很多尿毒癥患者的結(jié)局，使他們能夠擺脫透析回歸正常的社會生活，更是提高了他們的生存率。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，既往被認(rèn)為是腎移植禁忌的情況逐漸成為適應(yīng)證，這令人鼓舞。但仍然有很多的障礙包括老年供腎使用普及、PKT 帶來的感染和腫瘤風(fēng)險、ABOi-KT 和高致敏腎移植的遠(yuǎn)期抗體排斥以及遺傳性疾病致全身多系統(tǒng)損傷等都需要進(jìn)一步的研究和解決，任重而道遠(yuǎn)。我們寄希望科學(xué)技術(shù)的再發(fā)展能夠帶來腎移植適應(yīng)證的再突破，為更多ESRD 患者帶來希望。