中醫藥治療痰濕型多囊卵巢綜合征研究進展*

李惠娟,俞潔

福建中醫藥大學,福建 福州 350122

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是婦科常見的內分泌、代謝紊亂性疾病,主要以高雄激素血癥、持續無排卵、卵巢多囊樣改變及胰島素抵抗為特征[1-3]。既往研究表明,痰濕證為PCOS臨床常見證型[4-6],且近年來受社會生活方式及體質等因素的影響,發病率逐年上升,發病群體以肥胖者為主[7-9],而肥胖會加重PCOS患者的胰島素抵抗和內分泌紊亂的程度,發生2型糖尿病、代謝失常、心腦血管疾病、卵巢惡性腫瘤等更嚴重的健康危害,嚴重影響女性的身心健康[10-12],但該病病理機制復雜[13-17],現代醫學缺乏理想的治療方法,臨床主要采用藥物和手術的方式對癥治療[18-19],雖然起效較快,但存在停藥后復發率高、整體調整較差、高排低孕等現象[20-21]。近年來,眾多研究表明,中醫藥治療該病療效確切,具有一定的優勢及良好的前景[22-23]。本文就中醫藥治療痰濕型PCOS的治療進展綜述如下。

1 中醫對PCOS的認識

中醫古籍中并無“多囊卵巢綜合征”的相應病名,根據其臨床表現可將其歸屬于“月經后期”“閉經”“不孕”“肥胖”等范疇[24-25]。宋代王隱君《養生主論》中言：“婦人經閉帶下……悉屬痰候。”元代朱丹溪《丹溪心法》云：“肥盛婦人,稟受甚厚,恣于飲食,經水不調,不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮,宜行濕燥痰。”明代宋林皋《宋氏女科撮要》中言：“大抵婦人無子,多因……肥人多痰,軀脂滿溢,閉塞子宮。”清代吳立本《女科切要》中言：“肥白婦人,經閉而不通者,必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”可見古代醫家早就發現痰濕是導致月經后期、閉經、不孕等的重要因素,并為從痰濕論治PCOS提供了一定的理論基礎。

2 病因病機

基于古今文獻及現代臨床研究,并根據 PCOS的發病特征,中醫學普遍認為,PCOS病位涉及肝、脾、腎等臟腑,為本虛標實之證,以腎虛為本,痰濕為標[26-28],腎-天癸-沖任軸的平衡關系失調是發病的關鍵[29-30]。

2.1 腎虛為本《素問·六節臟象論》載：“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”提示腎為先天之本,藏先天之精,內寓真陰、真陽。腎陰癸水不足,精血空虛,沖任失于充養,血海不能按時充盈,月事難以按時而下,而致月經遲閉。腎陽虛弱,氣化不利,胞宮胞脈氣血無以溫運,阻礙卵子排出。

2.2 痰濕為標《證治匯補》中曰：“痰之源,出于腎,故勞損之人,腎中火衰,不能收攝,邪水、冷痰上泛”指出機體產生痰的根本原因來自于腎,并與腎虛相關,腎陽不足,氣化無力,水液蒸騰固攝失司,會導致水濕停聚,痰濕生成。《女科經綸》中云：“婦人經血不調,必審脾氣化生之源。”PCOS患者多有不節飲食史,使脾氣虧虛運化失常,水谷精微布散失常,蓄于體內,化為痰濕。《景岳全書·婦人規·子嗣類》曰：“產育由于血氣,血氣由于情懷,情懷不暢則沖任不充,沖任不充則胎孕不受。”肝主疏泄,若肝郁日久,疏泄失常,氣機不利,肝木乘脾伐腎,導致脾不運化,腎不溫化,水濕內停,日久成痰。痰濕重濁黏膩,易襲下位,阻滯胞宮可致閉經、不孕;溢于肌膚,癥見肥胖、多毛。痰濕從陰而化,聚集致氣血阻滯,漸生瘀血,痰瘀阻滯胞宮,日久生為癥積,導致PCOS患者卵巢體積增大,呈多囊樣改變,正如朱丹溪所言：“自氣成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊。”故痰濕久滯會引起PCOS,其形成主要與腎的氣化、脾的運化及肝的疏泄功能失常相關。痰濕既為病理產物,又為致病因素,總屬陽虛陰盛、本虛標實之證。

3 中醫藥治療痰濕型PCOS

3.1 辨證治療辨證論治是中醫治療疾病的主要特色之一,痰濕型PCOS形成于不同因素,選方用藥需據個體情況靈活加減,正如《景岳全書·婦人規》中所言：“種子之方,本無定軌,因人而藥,各有所宜”。安芳[31]通過中醫辨證納入腎虛痰濕型PCOS患者74例,觀察組37例給予補腎化痰湯口服,對照組37例給予常規西藥口服,治療3月后發現,觀察組在改善臨床癥狀、糖脂代謝水平、月經周期及促進排卵等方面效果均優于常規西藥組。邊玉培[32]運用化痰調經湯治療痰濕型PCOS患者34例,發現其可恢復月經周期規律,降低患者體質量,并下調黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、LH/促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH),從而促進卵泡發育及優勢卵泡成熟,誘導自發排卵。鄭美娟[33]總結了導師刁軍成教授學術思想及臨床經驗指出,痰濕型PCOS病因病機與肝、脾、腎相關,臨床施治時應辨證運用補腎、健脾、疏肝法恢復臟腑功能以達化痰之功,并在化痰基礎上活用利水法,方劑配伍強調動靜結合,使補而不滯、瀉而無傷,臨床療效顯著。

3.2 中藥序貫治療《丹溪心法》中言：“求子之道,莫如調經。”中醫序貫療法是在月經周期不同時期,結合患者不同氣血陰陽變化特點,分別處方用藥的一種治療方法[34-35]。周惠芳教授醫治痰濕型PCOS時,視分期論治為本病的重點療法,經后期滋陰養血,經間期見高質量卵泡后予以補腎活血,經前期給予溫腎助陽,用經驗之藥醫患者所急[36]。李興艷等[37]納入116例脾腎兩虛夾痰濕證PCOS患者,觀察組65例運用序貫療法(月經期施以補腎活血調經,經后期予以健脾補腎化痰,排卵期予以健脾補腎行氣,經前期給予健脾溫腎養血)治療,對照組51例給予達英35聯合來曲唑治療,治療6個月經周期后發現,觀察組在改善臨床癥狀、調節激素水平、改善胰島素抵抗等方面效果均優于對照組,且通過12個月的隨訪發現,觀察組的受孕率高于對照組,妊娠并發癥發生率低于對照組,可見中醫序貫治療該病效果較好且更為持久,但分期標準有待明確。

3.3 經典方加減治療經典方治療痰濕型PCOS的研究以二陳湯和蒼附導痰湯為主[38-39],二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,原方由陳皮、姜半夏、茯苓、炙甘草組成,具有益氣健脾、燥濕化痰之功效。蒼附導痰湯出自《葉天士女科全書》,原方由蒼術、香附、半夏、陳皮、茯苓、膽南星、枳殼、生姜、炙甘草組成,具有燥濕化痰之功效。侯亞寧[40]臨床篩選痰濕型PCOS患者30例,給予芎歸二陳湯加減治療,3月后發現,與治療前相比,患者的臨床癥狀、月經周期及性激素水平均得到了相應改善。董娟[41]臨床選取多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗痰濕阻滯證患者60例,對照組給予達英35聯合二甲雙胍口服治療,觀察組給予蒼附導痰湯加減治療,3月后發現,觀察組在改善中醫證候、激素水平及胰島素抵抗方面效果優于對照組。

隨著痰濕型PCOS研究的不斷深入,眾多醫家通過動物模型來探究經典化痰方藥的作用機制。叢培瑋等[42]選用高脂飼料聯合來曲唑灌胃復制痰濕型PCOS動物模型,給予二陳湯干預,研究發現,其可通過化痰的本質顯著改善PCOS大鼠的內分泌及糖脂代謝失常。研究還發現,二陳湯可提高痰濕型PCOS大鼠子宮內膜的自噬能力,增強PI3K/Akt/Glut4信號通路,從而抑制胰島素抵抗狀態[43]。此外,叢培瑋等[44-45]的動物實驗表明,痰濕型PCOS卵泡發育異常及閉鎖的機制與線粒體功能下降密切相關,為臨床治療提供了新思路。張萍等[46]通過皮下注射脫氫表雄酮誘導PCOS模型大鼠,從以方測證的角度驗證了二陳湯對PCOS的化痰作用是通過促進卵巢組織Bcl-2蛋白的表達,下調Bax蛋白的表達,從而抑制卵巢顆粒細胞凋亡而實現的。吳曉貞等[47]運用高脂飲食聯合Poresky造模法復制痰濕證PCOS模型,給予蒼附導痰湯干預,發現其可通過下調HMGB1的表達和抑制TLR-4/NF-κB信號通路,從而減少白細胞介素(interleukin,IL)-6、C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的釋放,改善卵巢組織形態。鄧姣[48]選用蒼附導痰湯干預痰濕阻滯型PCOS大鼠發現,其在性激素水平、卵巢形態、胰島素抵抗、子宮內膜容受性等方面均有積極作用,其機制與MAPK/ERK信號通路相關。

3.4 經驗方治療侯麗輝教授認為,脾虛痰濕為PCOS的基本病機,結合中醫理論及臨床經驗自擬調體湯(黃芪、西洋參、炒白術、茯苓等)以健脾理氣、運濕化痰,據多年的臨床觀察,其效果肯定[49]。胡曉華教授在臨床中觀察到,痰濕型PCOS多形體肥胖喜食肥甘厚膩并乏于運動,故自擬消痰方(茯苓、香附、蒼術、白術、半夏、仙茅、天南星等)以健脾燥濕化痰、活血調經,經過臨床實踐發現其療效顯著[50]。趙恒俠教授認為,脾虛不運、痰濕壅滯胞宮為PCOS患者出現胰島素抵抗的根本[51],自擬荷芪散(荷葉、黃芪、冬瓜皮、蒼術、石菖蒲、山藥等)以醒脾祛濕、行氣化痰,并通過臨床隨機對照研究證實其可調經、促排卵、助受孕[52]。

3.5 針灸治療針灸作為一種傳統的中醫非藥物療法,可通過調節整體(下丘腦-垂體-卵巢軸)和局部(子宮和卵巢),改善PCOS患者的排卵率和受孕率[53-55],同時,針灸療法還具備操作簡便、安全性強等優勢[56-57]。針灸治療痰濕型PCOS主要包括單純針刺療法、針刺聯合艾灸、針刺聯合中藥、電針、電針聯合藥物治療等。

彭艷等[58]運用針刺化痰法治療痰濕型PCOS,發現其可下調體質量,改善胰島素抵抗,調節性激素水平,且很大程度上降低了服用西藥導致體重上升的不良反應。劉曉青等[59]應用針刺結合溫灸盒灸法治療腎虛痰濕型PCOS,結果顯示,其可顯著緩解患者臨床癥狀,調節血清性激素水平。近年來,內臟脂肪調節糖脂代謝逐漸成為研究熱點,尤其是脂肪因子與胰島素抵抗的關聯性[60-61]。林秋平等[62]給予痰濕型PCOS患者針藥結合療法后發現,其可降低胰島素抵抗狀態,調節內分泌紊亂,進而促進排卵,增加子宮內膜厚度,提高受孕率,其機制與調節血清網膜素-1水平有關。郭晶晶等[63]通過觀察分析中藥、電針及針藥結合分別對腎虛痰濕型PCOS患者體外受精-胚胎移植助孕的影響指出,電針和中藥聯合能夠提高患者的優質胚胎率及臨床妊娠率,降低自然流產及卵巢過度刺激征的發生風險,并減少促性腺激素用量及用藥時間。劉玉嬌等[64]研究表明,電針聯合調經祛痰方可顯著改善痰濕型PCOS患者的臨床癥狀,有效調控生殖激素,促進卵泡發育,提高妊娠率,且安全性較高。

4 結語

綜上所述,現有的研究成果顯示,中醫藥治療痰濕型PCOS有一定的成效,對比于西醫降雄藥及胰島素增敏劑等的治療,中醫復方分型治療和單獨針刺療法可達到與其相近的療效,并且在安全性方面優于西醫治療。針藥聯合在中醫學理論的指導下,既能提升療效,又能縮短治療時間,有待于更多的實驗來補充驗證。但縱觀目前已發表的文獻,仍存在以下不足：(1)中藥及針灸治療痰濕型PCOS的小樣本量研究較多,但缺少臨床多中心的大樣本驗證;(2)雖然研究表明心理應激與痰濕型PCOS的發生發展互為因果,但臨證時對此的重視程度依然有所欠缺;(3)方藥研究多以對癥治療為主。今后,應從以下幾個方面進行努力：(1)盡可能開展系統科學、設計嚴謹的多中心、大樣本、隨機雙盲試驗,使中醫藥療效的研究結果更具說服力;(2)在藥物治療的同時,給予情志療法,使患者從心態上轉變,有利于長期療效的堅持;(3)多從藥物成分研究設計實驗,有助于更好地明確方藥治療該病的機制及新藥的開發。