化濁散結除痹方及其聯合別嘌醇治療慢性痛風性關節炎療效觀察

郭潔梅，張英杰，肖 艷，陳 鵬，蘇友新*

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學康復醫學院，福建 福州 350122；3.中醫骨傷及運動康復教育部重點實驗室，福建 福州 350122）

痛風是嘌呤代謝紊亂引起尿酸生成增多和/或尿酸排泄減少所致的代謝性疾病［1］，高尿酸血癥是其發病基礎。我國高尿酸血癥及痛風的患病人數已分別達1.8 億、2 556 萬［2］，已成為不可忽視的公共健康問題。現在臨床常將痛風的病程可分為臨床前期（無癥狀高尿酸血癥期）及臨床期（痛風性關節炎發作期、發作間期、慢性痛風性關節炎期、痛風性腎病期）［3］。大部分患者多次急性發作后即轉入慢性關節炎期，即慢性痛風性關節炎（CGA），以持續高尿酸血癥、痛風反復發作、痛風結節腫或痛風石形成導致關節腫脹、疼痛、關節屈伸不利等慢性炎癥癥狀持續不能緩解為主要臨床特點，病程漫長且易反復，遷延難愈，嚴重影響患者生命健康及生活質量，急需開展及時有效的治療。目前治療CGA以降尿酸為主，缺乏對慢性炎癥癥狀的針對性治療，而且降尿酸治療易引起血尿酸（UA）水平短時間內大幅度波動，導致痛風急性發作。課題組長期致力于痛風的中醫藥防治相關研究，針對CGA 的發病及證候特點提出“脾虛夾濕濁痰瘀熱互結”的病機認識，并總結凝練出“化濁散結除痹方”，在CGA 的臨床治療上取得了滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1西醫診斷標準 CGA 診斷標準參照及中華醫學會風濕病學分會《原發性痛風診斷和治療指南》［4］判定。

1.2中醫辨證標準 依照《痛風和高尿酸血癥病證結合診療指南》［5］、中華中醫藥學會《痛風脾虛濕阻證診斷標準》（T/CACM 011—2018）［6］制定CGA “脾虛夾濕濁痰瘀熱互結”的診斷標準。主癥：① 關節酸痛纏綿；② 局部關節腫脹、屈伸不利，或見“塊瘰”硬結，或見變形，或曾經出現局部關節紅腫熱痛，但刻下處于緩解期（必備）；③ 納少甚或納呆；④ 肢體酸楚困重，身倦乏力；⑤ 舌苔膩。次癥：① 面色淡黃或萎黃；② 形體偏胖；③ 大便偏溏或黏滯；④ 胸、脘脹悶，食后為甚；⑤ 舌質紫暗或伴有齒痕；⑥ 脈濡或滑或細。符合主癥3 項，或主癥2 項次癥2 項，即可診斷。

1.3納入標準 ① 符合上述中、西醫診斷標準；② 男性；③ 年齡18～65 歲；④ 病程≥3 年；⑤ 1 年內CGA 急性發作發作頻次≥3 次；⑥ 近2 周內未見急性痛風發作；⑦ 自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.5剔除或脫落標準 ① 治療過程中出現嚴重不良反應；② 依從性低、拒絕接受相應治療；③ 主動要求退出；④ 未按規定用藥，或資料不全等影響療效或安全性判斷。

1.6一般資料 選取2021 年7 月—2023 年3 月于福建中醫藥大學附屬第三人民醫院及福建中醫藥大學國醫堂就診的169 例男性CGA 患者，按照隨機數字表法分為西藥組56 例，中藥組56 例，聯合組57 例。試驗過程中西藥組退出6 例，中藥組退出4 例，聯合組退出7 例，最終實際完成觀察152 例。本研究通過福建中醫藥大學附屬第三人民醫院倫理委員會審批（審批號：2022KS-86-1）。3 組年齡、病程、關節結節腫數（肉眼觀測最大徑＞10 mm）、UA、Cr 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組一般資料比較［（±s）/例（%）］

表1 3 組一般資料比較［（±s）/例（%）］

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2 方 法

2.1治療方法

2.1.1西藥組 給予別嘌醇片（合肥久聯制藥有限公司，批號：20210905，規格0.1 g/片）口服治療，0.1 g/次，1 次/d，療程8 周。

2.1.2中藥組 給予化濁散結除痹方治療，藥物由蒼術、土茯苓、黃柏、薏苡仁、腫節風、萆薢、金錢草、貓爪草、馬鞭草、川牛膝以1∶3∶1∶3∶3∶2∶3∶3∶2∶2 比例組成，上述中藥飲片均由福建中醫藥大學附屬第三人民醫院藥房統一配制，水煎服，每日1 劑，早晚分服。療程8 周。

2.1.3聯合組 同時服用別嘌醇片、化濁散結除痹方，服藥時間間隔0.5 h 以上，藥物組成、用法同上囑。

3 組患者在研究期間多飲水（每天保證小便量＞2 000 mL）、避免高嘌呤飲食。若治療期間出現急性痛風發作，別嘌醇暫停用藥，中藥不停藥，并采用秋水仙堿片（廣東彼迪藥業有限公司，批號：20210317，規格0.5 mg/片）1 mg 治療。若秋水仙堿治療2 h 后疼痛不緩解，加服雙氯芬酸鈉腸溶片（德國Temmler 公司，批號：1490420101，規格75 mg/片）75 mg 口服，每日1 次，直至急性發作緩解后，恢復別嘌醇治療。

對于幼兒園的園長來說，要具備高度的民主法治意識，認識到幼兒園管理的重要性，營造出民主化的管理氛圍。通過使用法律手段來保護幼兒園中的合法權益不受侵害。在發展中要從掌握現代化管理理念上入手，主動為幼兒園活動提供服務，同時還要綜合運用現代化的教育資源，在調動多方因素的同時來保證各個環節管理工作的有效性。幼兒園園長只有保證工作思路的準確性，才能制定出完善的管理機制，才能做好科學化的管理[1]。

2.2觀察指標

2.2.1血UA、肌酐（Cr）、血沉（ESR）水平 治療前與治療4、8 周后第2 天空腹抽取靜脈血，由福建中醫藥大學附屬第三醫院檢驗科采用全自動生化儀進行檢測。

2.2.2中醫證候評分 參照文獻［6］制定中醫證候評分表，對治療前后中醫主癥、次癥和無、輕、中、重分別記以0、1、2、3 分。中醫證候評分累計分值越高表明病情越重，同時還對關節腫脹、關節疼痛、關節屈伸不利進行單項評分。

2.2.3痛風發作次數 統計從治療開始至結束期間的急性痛風發作次數。

2.2.4臨床療效 參照《中醫內科癥證診斷療效標準》的診斷依據、證候分類、療效評定［7］制定。① 顯效：治療結束后，癥狀消失同時血尿酸水平恢復正常；② 有效：治療結束后，癥狀緩解，血尿酸水平明顯下降；③ 無效：癥狀及血尿酸水平無明顯改善或加重。

總有效率/%＝（顯效＋有效）例數/總例數×100%

2.2.5不良反應 觀察記錄3 組治療過程中所出現的不良反應，如惡心、嘔吐、皮疹、肝功能異常等。

2.3統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析；計量資料不符合正態分布以［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗。計數資料用（例，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結 果

3.13 組治療前及治療4、8 周后血UA、Cr、ESR 水平比較 見表2。

表2 3 組治療前和治療4 周、8 周后UA、Cr、ESR 水平比較（±s）

表2 3 組治療前和治療4 周、8 周后UA、Cr、ESR 水平比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與西藥組同時間點比較，2） P＜0.05；與中藥組同時間點比較，3） P＜0.05。

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3.23組治療前后中醫證候總分、單項評分比較 見表3。

表3 3 組治療前后中醫證候評分、單項癥狀評分比較［（±s）/M（P25，P75）］分

表3 3 組治療前后中醫證候評分、單項癥狀評分比較［（±s）/M（P25，P75）］分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與西藥組同時間點比較，2） P＜0.05。

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3.33 組治療期間痛風發作次數比較 見表4。西藥組比較，中藥組及聯合組治療期間痛風發作次數顯著減少（P＜0.05）；與中藥組比較，聯合組治療期間痛風發作次數顯著減少（P＜0.05）。

表4 3 組治療期間痛風發作次數［M（P25，P75）］ 次

3.43組療效比較 3組療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 3 組療效比較（例，%）

3.53 組不良反應發生情況 3 組治療過程中均未出現惡心、嘔吐、皮疹、肝功能異常等不適癥狀。

4 討 論

研究發現，UA 水平與痛風性關節炎發作率呈正比，UA 水平越高、持續時間越長，越易導致痛風反復發作，間歇期逐漸縮短，疼痛加劇，受累關節增多，痛風石形成［8-9］。因此持續穩定控制UA 水平是CGA 防治工作的重點。CGA 患者因尿酸鹽在關節等部位的聚集沉積，導致慢性異物性肉芽腫性炎癥，出現患處關節腫脹、慢性疼痛、痛風慢性結節腫或痛風石形成，正常關節活動功能受限等CGA 的特征性表現，影響其日常生活。當前治療CGA 多以降尿酸為主，并輔以秋水仙堿或非甾體抗炎藥等以預防或治療痛風急性發作［10］，但未能解決CGA患者慢性關節炎癥癥狀。別嘌醇是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，是目前臨床降尿酸的一線治療選擇，可抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，從而降低UA 水平［10］。本研究中別嘌醇治療在較短時間內有效降低了慢性痛風患者UA、Cr、ESR 水平，Cr與ESR 水平的降低可能是由于UA 水平降低所導致，體現了降低UA 對治療CGA 的積極作用，但對CGA 的慢性關節炎癥的癥狀并未能起到明顯的治療作用。且因治療期間患者UA 水平快速降低，體內尿酸鹽沉積溶解，誘發了痛風的急性發作，故西藥組和聯合組治療期間患者的痛風發作次數高于中藥組。而患者出現溶晶痛癥狀后，為避免尿酸波動進一步加重患者急性痛風病情，常停用降酸藥優先采取抗炎治療，反復發作停藥影響了西藥降尿酸治療的持續性。

課題組長期致力于痛風的中醫藥防治相關研究，提出了痛風“內濕致痹”理論［11］，并在此理論指導下創立了效驗方痛風寧，在治療痛風性關節炎方面成效頗著［12-13］，已圍繞該方開展系列機制研究［14-17］。隨著臨床研究深入，課題組發現CGA 出現的持續關節腫脹（結節腫、痛風石形成）、疼痛反復、關節屈伸不利等中醫證候特點，均有別于高尿酸血癥及急性痛風性關節炎，故總結提出了CGA “脾虛夾濕濁痰瘀熱互結”的核心病機認識，并在痛風寧的基礎上化裁加減，總結出“化濁散結除痹方”，本方由蒼術、土茯苓、黃柏、薏苡仁、腫節風、萆薢、金錢草、貓爪草等藥物組成，全方標本兼顧、寒溫并用、扶正祛邪，共奏健脾利濕化濁、清熱祛痰活血之功，更針對CGA 的臨床病機特點。本研究中，化濁散結除痹方改善了患者UA、Cr、ESR 水平，有效緩解CGA患者關節腫脹、關節疼痛、關節屈伸不利等中醫證候表現，且降尿酸療效平穩，顯著減少了治療期間的痛風發作，證實該方健脾利濕化濁、清熱祛痰活血具有功效，體現中醫藥治療多靶點、整體調節的優勢。但降尿酸的能力稍弱于別嘌醇，難以在短期使CGA 患者UA 水平達標（＜360 μmol/L）［10］。本研究中化濁散結除痹方聯合別嘌醇治療則體現較好的協同作用，在第4 周尿酸水平下降優于單用中藥，從而發揮快速降尿酸的優勢，且還可有效減少治療期間的痛風發作。

最新研究提示，血尿酸持續高水平促使體內產生持續性的低度炎癥，可能是CGA 反復急性發作，慢性滑膜炎癥、骨侵蝕、痛風結節腫或痛風石形成的重要原因［18-19］；低度炎癥狀態下炎癥因子的釋放會進一步提高黃嘌呤氧化酶的活性，引起尿酸水平的升高［20］。化濁散結除痹方是否通過對低度炎癥的調控作用而治療CGA，有待進一步開展研究。

本次研究仍存在一些局限性：① 試驗周期較短，未能觀察化濁散結除痹方降尿酸穩定性、長期療效及治療痛風結節腫療效；② 缺乏對CGA 患者低度炎癥指標的全面觀測；③ 未能采取尿酸達標后減服西藥的階梯性撤減治療方案，以進一步評價本方及聯合療法的療效等。今后需進一步擴大研究樣本量，增加臨床試驗及觀察周期，對本方治療CGA 的療效與機制進行深入研究。

綜上，化濁散結除痹方化濁散結除痹方聯合別嘌醇治療可顯著降低CGA 患者血尿酸、肌酐、血沉水平，改善中醫證候，減少治療期間痛風發作次數。化濁散結除痹方及其化濁散結除痹方聯合別嘌醇治療在改善患者關節腫脹、關節疼痛、屈伸不利等中醫證候表現，減少治療期間痛風發作次數方面，效果優于單純應用別嘌醇，值得推廣應用。