基于元樹論探討周圍神經的中醫再認識

陳 亮，于曉明

（1.無錫市第二中醫醫院，江蘇 無錫 214121；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006）

周圍神經是現代醫學基于解剖產生的概念，其損傷后所產生的病證屬中醫學“痿證”“痹證”“筋傷”等范疇。目前，周圍神經病的中醫診治雖較為成熟，但尚缺乏對周圍神經完整、深層次、現代化的中醫認識，導致中醫對周圍神經大多僅以氣血營衛的通與不通、榮與不榮等進行指代，極大程度阻礙了周圍神經疾病的中醫理法創新發展。誠如王達等［1］所言，在臨床中周圍神經損傷時常無明顯證候特征或病史特征，辨證上則顯得無所適從，故只有實現理論創新才可以避免這一尷尬處境，為診療提供更廣的思路。因此，對周圍神經的中醫再認識勢在必行，這種認識必須是將周圍神經的中醫生理病理高度凝練后形象地剝離出來，然后再將它融入中醫整體性的辨證論治中去。

1 周圍神經疾病的中醫既往認識

1.1理論認識 過去中醫對周圍神經的認識是根據神經損傷后出現的癥狀進行歸納出來的，如《素問·生氣通天論》曰：“大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”在病機方面，多為外感內傷之實證或因實致虛之虛實夾雜，如《素問·痹論》所云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。或如《雜病源流犀燭·麻木源流》中認為，麻者，氣虛是本，風痰是標；木者，死血凝滯于內，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動。或有五臟、精氣血津液的內傷虧虛，如《素問·痿論》曰：“故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。

近來，諸多學者在古人的中醫認識基礎之上，賦予周圍神經更進一步的中醫定義。如李玲［2］認為，《素問·筋傷》中有關“經筋”的描述體現“經筋”的廣泛性與連續性，有起止，有循行，有主干，有分支，有結絡，有別出，獨立存在，穿行于人體各部位，與周圍神經極為相似。朱敬和朱翰學［3］認為周圍神經與衛氣關系密切，衛氣的分布和一些基本功能與周圍神經近似，如體溫調節和人體運動方面的“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用”等。趙希睿等［4］總結了“以太”哲學理論產生的“腦氣筋”理論，認為腦氣筋為脊髓在四肢周身的延續，為腦之余，是大腦感知的途徑，如《仁學》中提到：“以太之用之至靈而可徵者，于人身為腦。其別有六：曰大腦，曰小腦，曰腦蒂，曰腦橋，曰脊腦，其分布于四肢及周身之皮膚曰腦氣筋”，并且認為借鑒西醫學的理論知識對中醫學的發展大有裨益。翟天軍等［5］認為周圍神經在結構走行、生理病理及針刺得氣上都與血管關系密切，故應將周圍神經歸屬于“五體”中“脈”的范疇。綜上可見，周圍神經的理論創新主要是依據現代醫學的解剖學知識進行的。

1.2治法認識 當下中藥方劑在治療周圍神經疾病方面依然以風寒濕外感、痰瘀虛內傷為主流辨證，如胡梁深等［6］認為，神經根型頸椎病屬于中醫學“血痹”范疇，病機為氣血失養，感受風寒之邪，邪氣乘虛客于血脈，使血行澀滯，治以黃芪桂枝五物湯加減。然而部分學者對此提出了新的觀點及治法，如王達等［1］認為，在吉蘭-巴雷綜合征（GBS）的辨證論治中，如肺熱、濕熱、脾虛、肝腎不足等諸多基于經典的論治不符合GBS 的實際疾病過程，這難免導致牽強附會、削足適履，故基于臨床觀察提倡以“風毒”立論，認為此類疾病的病機為風邪挾毒外襲、風邪內蘊郁滯成毒，在治療原則上應以搜風剔毒、滋補肝腎、活血通絡為主。安化捷等［7］將仝小林教授所提出的“臟腑風濕”與“四焦八系”的辨治體系相結合，認為頂焦之病多寒多虛，髓系疾病多外感內傷合病，治療上運用溫陽、補中、除濕、散寒等方法，適時以透邪為要。曹璐暢等［8］將“臟腑風濕”理論用于藥物誘發的周圍神經病變的治療，認為該疾病是因陽氣虧虛為本，加之風、寒、濕等外邪侵襲而罹病。胡軍勇等［9］認為脊神經在中醫學中應稱為督絡，GBS 后遺癥的病機為奇經八脈督絡虧虛、邪氣痹阻督絡，治療上提倡“絡以通為用”，如若虛證則通補如絡。周耀等［10］認為GBS 屬于“急風”范疇，系感受濕熱或風熱之疫內侵脊髓，殃及神經經絡，甚至內犯臟腑而成，有進展快速、善行數變的特點，治以先表后里、兼顧陰陽、補益正氣為本，治療上以痰瘀為標，輔以疏通督脈。

2 當下中醫對周圍神經創新認識存在的不足

上述的諸多周圍神經中醫創新均具有可取之處，但或多或少存在偏頗與不足。例如翟天軍等［5］提出的周圍神經“五體”屬“脈”，周圍神經雖多氣多血、以通為用，符合《素問·脈要精微論》“夫脈者，血之府也”的描述，然將之分屬于“脈”卻不能適應于神經的損傷無血管病變的情況；又例如李玲［2］將周圍神經分屬“經筋”范疇，雖符合神經分布的廣泛性，但仍以傳統的“痿證”“痹證”等進行辨證論治，未有實際意義的理論創新，并且這種創新下周圍神經占領本屬于肌腱、筋膜、韌帶等的中醫名稱，也不滿足“經筋”定義。此外，大眾普遍認為的經脈與神經循行、功能相關的理論思想亦難以滿足周圍神經的中醫化實際需求，經脈的經氣循行是單向的，如環無端，循環反復，而周圍神經的感覺與運動從脊髓發出后大多相互伴行，即集傳出傳入雙向于一身，故難以完全等同。在治法方面，部分學者雖提出新的治療原則，雖符合臨床的治療需求，然缺少根本性創新，不足以支持周圍神經中醫理論的進一步發展。

從周圍神經與脊髓的密切關系是目前較為完善的理論創新，這類理論以“督絡”“髓系”“腦氣筋”為代表，認為周圍神經由脊神經根發出，故周圍神經隸屬于脊髓或脊髓所處的督脈，多從督脈論治，病屬本虛標實，治以溫陽通絡。然而筆者認為，這些理論僅從督脈出發，缺少臟腑、五行的支持，顯得內涵較為淺薄，根基不夠扎實，因此難以解決周圍神經病的廣泛性、復雜性及理法方藥相適應等問題。如季文達等［11］運用通督填髓法治療痿證，其中所用藥物在當下中藥學書籍里少有記載可治療督脈病，難以有效地指導臨床。因此可以對這類理論進行完善，以實現周圍神經中醫理論的進一步系統化、整體化。

3 對于周圍神經中醫理論的完善

《素問·示從容論》曰：“援物比類，化之冥冥”，《靈樞·官能》曰：“觀于窈冥，通于無窮”，可見觀察事物的類比思維是中醫藥基礎理論的來源之一，例如中醫之“藏象”中有木、火、土、金、水之象征，又如中醫治法“醍醐揭蓋法”等。所以，周圍神經的中醫認識必須基于現代醫學之解剖、生理和疾病癥狀，對“象”進行創新，使之可以“夫候之所始，道之所生”（《素問·五運行大論》）。

3.1中醫從解剖形態認識周圍神經 對一個事物進行歸納之前必須窺得全貌，避免斷章取義、盲人摸象。例如從“督絡”雖可論治部分的周圍神經疾病，然而督脈已有其絡，名曰長強，其“挾膂上項，散頭上，下當肩胛左右，別走太陽，入貫膂”。從對長強的描述可知它的分布與足太陽膀胱經大部分重合，與周圍神經相比尚且缺乏更廣泛的分布，所以周圍神經與“督絡”要有所區別。

明·方以智認為腦有引起五官感知以及四肢動作的氣，即“腦生細微動覺之氣”（《存存齋醫話稿·卷一》），并認為“腦散動覺之氣，厥用在筋第”，即生于腦的動覺之氣通過“筋”散布周身，這里的“筋”即神經。名老中醫丁元慶指出：“腦由髓聚而生，髓由精氣所匯。髓聚成腦，髓散為絡。髓內承臟腑精氣，匯于上為腦，散于周身則成絡。絡能聯通一身，從而維系腦與人體上下內外之聯絡。”［12］由此可見，中醫理論中周圍神經不僅與脊髓關系密切，還不能與腦分開來看，它與中樞神經系統是具有高度的整體性。

“元樹論”指出腦隨肝木之性，體陰而用陽，腎水潤之，心陽曄之，并通過形象類比取象于“樹”，因腦為元神之府故稱腦為“元樹”［13］。該理論將頸內動脈、椎動脈視為干，樹干以上的中小動脈為枝，端腦、小腦、中腦、間腦為葉，十二對顱神經以為藤，而脊髓則視為地下莖，周圍神經則為莖發出的根須，就像山藥的地下變態莖與不定根。如此把周圍神經類比為腦（元樹）的“根”將有助于周圍神經實現“象”的具體化，這既符合周圍神經的解剖認識，又方便對周圍神經進一步詮釋其中醫生理功能，還有助于促進周圍神經的呈現與中醫整體觀念的實現。見圖1。

圖1 “元樹論”下周圍神經的“象”

3.2中醫從生理作用認識周圍神經 現代醫學認為周圍神經可以分為傳入神經與傳出神經，即用來傳入感受到的刺激和傳出腦的指令，這里的刺激與指令均屬于中醫學“動覺之氣”范疇。因此，周圍神經的生理作用則是作為“動覺之氣”的傳輸通路，脊髓則是助腦散布回納“動覺之氣”的樞紐。

“動覺之氣”是由機體思慮行動所生或感觸外界所得的一種氣，其性質屬陽，即現代醫學中的生物電信號或神經遞質。由于周圍神經是由脊髓（督脈）所發出的陽氣的通路，因此“動覺之氣”的輸布回納是神經系統“用陽”的表現形式。由此可以總結得出周圍神經生理活動下的中醫“象”為：①“元樹”向“元根”輸布“動覺之氣”；②“元根”吸納“動覺之氣”上布于“元樹”。即“元樹”運動所產生的“動覺之氣”由“莖”向下分散于“根”以達四末，進而賦予形骸以靈動（下行運動神經傳導通路），或“陽受氣于四末，陰受氣于五臟”（《靈樞·終始》），“動覺之氣”這一陽氣由四末元神之“根”吸收入體內，通過“莖”上輸“元樹”，以引起“元樹”的動搖（上行感覺神經傳導通路）。

此外，“元根”亦具有榮養百骸之功。“元根”屬肝木，肌肉屬脾土，“元根”扎入脾土之中，并與肌肉皮膚休戚與共。一方面從土壤吸收的“動覺之氣”可以幫助“元根”成長，研究表明肌肉收縮可產生化學信號分子如肌源性神經營養因子等以興奮神經，促進神經的發育增殖［14］。另一方面，“元根”傳出的“動覺之氣”可以使土壤更加肥沃結實，比如運動神經釋放乙酰膽堿促進肌肉鍛煉強壯，感覺神經通過神經肽影響局部血管狀態。因此可疏肝理脾以改善神經源性的肌肉萎縮、皮膚干燥。

3.3中醫從五行所屬認識周圍神經 由“象”的描述可見，周圍神經具有“根”之形，故有木之性。并且，腎生精，精生髓，周圍神經從脊髓發出，與脊髓一體，是為腎水精髓所生所化所養，故而“體陰”。周圍神經承接諸陽之會下傳的“動覺之氣”，又吸納寰宇之中散布的“動覺之氣”，轉輸往來，是故“用陽”，與肝木的“體陰而用陽”之性相似，因此周圍神經五行屬木。木者喜條達，肝木之氣的疏泄條達功能可以幫助周圍神經從脊髓發出，并成長為陽氣的通路，實現陽氣的傳輸，正如楊慧俊［15］所認為的：肝木主春，是少陽始生之地，少者，小、微、稚嫩之義，肝木可轉化、傳輸和調節周身之陽氣。

在臨床中，治療周圍神經疾病亦多有從肝論治，如張兆和等［16］運用柔肝舒筋法治療糖尿病周圍神經病，治療組臨床總有效率81.7%，且治療組神經傳導速度改善優于對照組。又如黃欣等［17］運用柔肝養血法治療腸癌化療致周圍神經病變，治療組總有效率為84.4%。周圍神經病變從肝木論治最深層的表現在于治療中所選用的藥物，何健等［18］發現，在治療化療所導致的周圍神經病中，歸肝經的藥物占比最多，頻次為21.97%。故可以發現周圍神經五行屬木。

五行屬性是實現中醫整體性和高度凝練生理功能的有效途徑之一，賦予周圍神經五行的“象”不僅有助于增強周圍神經與中樞、五臟、機體的聯系，還有利于臨床的診治分析、辨證論治，更可以幫助國際學者形象簡便地了解中醫視角下的周圍神經。

4 基于“元樹論”的周圍神經病的病機特點和治療思路

4.1外邪傷根 周圍神經盤系形骸，交錯且長，“用陽”于“分肉之間”，不似中樞神經被骨質所環繞保護，故易被瘀血、痰凝、風寒、濕濁、熱毒、外傷等病理因素所侵襲，猶如植物的鹽堿傷根、低溫傷根，導致周圍神經“動覺之氣”往來滯澀。因此治療實證類周圍神經病多施以祛風除濕、散瘀化痰、溫經行氣、辛涼解毒之法，可應用身痛逐瘀湯、小活絡湯等，如張佳佳［19］運用身痛逐瘀湯能夠顯著改善糖尿病性周圍神經病患者的癥狀與神經傳導速度。即糖尿病濁毒邪氣沉積侵蝕周圍神經，導致元神所用之陽路不通、陽氣不暢，進而出現四末“動覺之氣”回傳受阻的感覺麻木。而肝木主一身之調達，辛散之藥多入肝經，故用肝木之藥可散郁陽之邪、通陽行之道。如身痛逐瘀湯中川芎、當歸、桃仁、紅花入肝而破瘀，牛膝、五靈脂、地龍入肝而舒絡，香附入肝而行氣血，皆有木性而療“根”，皆有肝用而治陽，從而有效治療實證類周圍神經病變。并且在用藥時可多輔以藤類、蟲類藥物，一方面取其藤類舒暢肝木之意，幫助元根調達暢通，另一方面取蟲類松土破堅之意，以破除“動覺之氣”道路上的阻礙。

4.2因實致虛 外邪傷根日久，邪氣阻滯，陽氣閉塞不通，久之遠端“動覺之氣”的道路無氣通行，日漸荒蕪，可見周圍神經的髓鞘變性、軸索崩解，甚至神經壞死，進而出現相應肌肉失榮失用的虛癥。故在周圍神經病變的處方用藥中，除予祛邪藥之外，還可予患者促進周圍神經“類木”這一特性表達的藥物，如疏肝通陽、益氣養木等，以增強周圍神經的養護與修復，加速“元樹”根系的重建與伸長，恢復“動覺之氣”循根系的正常通行。如程杰等［20］認為腰椎間盤突出導致的腰腿痛多因濕邪留滯經絡、阻遏陽氣調達所致，故提倡施以通陽利濕之法。即濕為陰邪，易踞陰位而傷陽，腰府為上下之樞機，主下肢的“元根”多由此處發出。濕邪封阻腰府則陽氣不通、樞機不利，久之陽氣傷而日衰，道路阻而漸頹。因此在治療上不僅要及時祛除實邪，久病則更應壯陽氣、疏陽路，如肉蓯蓉形似脊髓，可以壯陽而通督，為通路提供充足陽氣，輔以黃芪大補氣力，佐以絡石藤、雷公藤、雞血藤等諸藤藥以疏木，為陽氣提供動力，蕩滌已荒之陽路，最后以諸引經藥為使，使之劍有所指，無往不利。

4.3元根虛弱 肝氣不達、陽氣虛衰，或五臟不調，皆常導致元樹之根細弱無力，“動覺之氣”往來緩怠。如心陽不足，“元樹”不得照耀，則元神無“動覺之氣”下傳，可見元根失用；如肝陽不足，則元根失于暢達，“動覺之氣”傳導不利；如腎陰精不足，則髓無以聚集，元根無以生，易致元根日益羸弱；如陽明之氣衰，太陰之精竭，則后天精微失充失布，先天精氣失生失化，元神筋肉失養，元根百骸皆縱。因此元根功能的正常發揮有賴于全身臟腑的調適，故在元根虛弱的周圍神經虛證疾病中，應重視安養五臟，平調陰陽。治療上可用桂枝、細辛、生附子以溫心開陽通道［21］，柴胡、麥芽以強少陽生發之力［22］，熟地黃、黃精以填精補髓［23］，人參、黃芪以強氣健中、潤燥養元［21］。例如陽明病所致之元根疲乏，它包括陽明盛的火灼腎精、元根失體和陽明虛的太陰生化無源、元根失源，可分別施以石膏、熟地黃重劑敗火強精或白術、黃芪重劑健脾養元，從五臟陰陽入手進行整體性調理周圍神經。

此外，“元樹論”下的周圍神經與中樞神經具有高度的整體性，“動覺之氣”在“元樹”通路中上下傳輸暢達不僅有利于肢體強健，也有利于元神的滋養。反之，如果肢體常年痿廢不用，那么腦中相應功能區將會失用衰弱，或者“元樹”損傷導致無“動覺之氣”下傳，雖“元根”無傷，但也可進一步引起“元根”所司之處的功能障礙。因此，可用霜柿葉為主要成分的腦心清片的沉降、通絡特性幫助元神的“動覺之氣”下傳，以零落其華、落葉歸根。

5 小 結

目前中醫處于迅速發展的時期，并出現多種理論創新，呈現了百家爭鳴的局面。在現代醫學的影響下，周圍神經的中醫認識得到進一步發展，不再僅限于純粹的“痿證”“痹證”辨證論治，出現了大量基于解剖、生理、臨床特征、臨床病史等的辨證論治新思路，如“經筋”“督絡”“五體屬脈”“髓系”“急風”“臟腑風濕”等。然而，在研究周圍神經的中醫認識進展中發現，大多理論缺乏對中醫整體性的注重，缺少與臟腑、五行的關聯。結合前人之理論，輔以對中醫“象”的理解，賦予周圍神經以基于“元樹論”的“根”的概念。這一概念認為，周圍神經是由脊髓受到肝木疏泄條達之氣所分出的陽氣通路，該通路猶如植物根系網絡周身，可以助腦散布“細微動覺之氣”于四末，以控制機體行動，還可以將四末“動覺之氣”傳入腦中，以感知環境。周圍神經的“根”的概念傳承了“督絡”理論的精華，并進一步與五臟、五行相結合，提高了理論的中醫整體性，解釋了周圍神經的中醫之源，為其臨床辨證論治提供了新思路、新角度。并且將周圍神經具體化，賦予其中醫的生理特性，并分析在這種生理特性下相關的病因病機，避免有病無證的情況，做到藥有所依。

中醫現代化是時代的產物，用傳統中醫認識世界的方法繼續認識世界也是中醫發展的必經之路。但是，如石勇［24］所言，取象比類雖具有中醫特色，可彰顯中醫思維張力和話語魅力，并將天人相應思想演繹到極致，用隱喻性思維詮釋宇宙同構，但它亦是把雙刃劍，常伴隨大量的主觀臆測。故在中醫藥理論創新的道路上，不僅要堅定中醫自信，還要用批判思維看待每一個假說的出現。每一個理論的創新亦都有待大量實踐去幫助它進步與完善。