PBL結合CBL模式在三叉神經痛臨床帶教示范課中的應用研究

宋陽 沈靜 王夢格

摘 要：目的：探索并評價以問題為基礎（PBL）結合案例教學方法（CBL）的教學方法用于疼痛科臨床帶教中的效果。方法：選擇自2021年9月起在安徽醫科大學第一附屬醫院疼痛科規培的60名規培生作為研究樣本，并將其隨機劃分為實驗組和對照組。對照組采用傳統的臨床帶教教學模式，而實驗組則運用PBL與CBL相結合的教學方法，以三叉神經病例為例進行實驗組的教學。3個月的規培輪轉結束時，對兩組規培生進行統一考試，比較兩組理論成績與臨床操作成績（即采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷、治療方案的制定及治療效果的評估）。此外通過老師評估和調查問卷的手段，對兩組規培生在自主學習上的時長和積極性進行了評估。結果：試驗組的理論筆試、臨床實操考核成績明顯高于對照組（P<0.05）；實驗組在提高師生課堂互動效果、自主學習能力、問題解決能力、學習熱情和創新思維等方面，均明顯高于對照組，且有統計學意義（P<0.05）。結論：實踐表明，PBL結合CBL的教學方法能提高疼痛科臨床帶教的教學質量，規培生能夠更好地掌握脊柱外科專業知識及臨床技能，提高規培生培養質量。

關鍵詞：PBL；CBL；三叉神經痛；疼痛科；臨床教學

中圖分類號：R741；G642? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2024）04-0037-04

“疼痛”被列第五個生命體征。長期持續的局部疼痛可能會導致復雜的局部疼痛綜合征或中樞性疼痛，從而將普通的疼痛轉化為劇烈且難以治療的疼痛。這種疼痛最終可能導致各個系統的紊亂、免疫力下降，進而引發各種并發癥，甚至可能導致殘疾或危及生命[1]。疼痛科作為醫學領域的一個重要分支，主要負責診斷、治療各種疼痛癥狀。疼痛科不僅需要醫生具備廣泛的醫學知識和技能，還需要能夠根據不同患者的具體情況制定個體化的治療方案。隨著醫學領域的快速發展，疼痛科的診療范圍和方法也在不斷擴展，因此，臨床帶教老師面臨的主要挑戰是如何讓學生在實際操作中掌握基本技能并培養臨床思維。疼痛學在現代醫學中有著比較重要的占比，在疼痛科的臨床工作中，僅僅掌握理論知識是不夠的，還必須要能夠靈活地將理論知識與實踐相結合[2]。既往“灌輸式”教學方法難以使規培生掌握復雜疼痛所涉及的解剖和影像方面的理論知識及臨床實踐的知識點，尤其是難以將理論知識與臨床實操靈活地結合。因此，改革教學方式，激發學生主動學習的積極性和興趣，增強學生在學習過程中的成就感和參與非常重要[3]。本文將以三叉神經為例，探討PBL結合CBL的臨床帶教方式在疼痛科的應用，并通過實驗組和對照組的評估，驗證該種帶教方式的有效性。

1 資料和方法

1.1 病例的選擇

三叉神經的病例內容需要具備普遍性特征，并且能夠總結出三叉神經痛的典型表現和臨床癥狀，同時兼具綜合性和實用性的價值。有助于學生和其以往所學到的相似病例進行對比，對比分析兩者之間的相互的區別與聯系，為臨床實踐打下堅實的基礎[4]。被選中用于臨床帶教的病例應具有診斷與鑒別診斷的相關內容，以便規培生在診療實踐中，遇到復雜的問題時，能夠及時地詳細地分析、排除診斷進而做出正確診治。例如：患者XX，女性，右側顏面部部疼痛30年，右顏面部疼痛呈電擊樣6年，疼痛沿眉心右側、鼻梁右側至右面部及右側口角分布。疼痛十劇烈難以忍受，持續時長10秒，每年發作一次，發作后面部無異常感，未予以重視。最近一年，發作次數頻發，持續時長增加，進食、刷牙等刺激均可誘發眉心-右面部-右側口角區域的電擊樣疼痛。

1.2 研究對象的選擇：

研究對象為在疼痛科輪轉的1年級的規培生，輪轉3個月，共計60人，隨機分為實驗組和對照組。實驗組30人接受上述的臨床帶教方式，對照組30人接受傳統的帶教方式，不接受PBL和CBL結合的帶教方式。實驗組：男生9人，女生21人，人均年齡（23.1±0.3）歲；對照組：男生8人，女生22人，人均年齡（22.8±0.5）歲。實驗組和對照組的規培生在性別和年齡上沒有顯著區別，即（P＞0.05），兩者具有可比較性。

1.3 研究方式

對照組采用傳統臨床帶教模式即在帶教老師的帶領下查房然后講解相關內容，一般不進行系統地串連實踐與理論，按照規培的大綱進行帶教。實驗組采用PBL和CBL相結合的臨床帶教方式，具體如下：首先，在進行帶教查房前30分鐘，帶教老師以PPT形式呈現其根據三叉神經痛的臨床表現、診斷標準和治療方案等內容設計教學問題，和所選擇的典型病例。然后獲得病人家屬同意后進行教學查房，由學生進行病史的采集及體格檢查獲取病例的基本信息，查房過程中帶教老師可以解答學生的疑問，教學查房結束后學生以小組為單位，根據教學問題以及查房中所獲得信息進行自主學習和討論，并形成問題解決方案。之后帶教老師，針對學生所形成的解決方案進行評價和反饋，引導學生進一步完善病例分析報告。

1.4 觀察指標

1.規培生在疼痛科輪轉結束后對兩組規培生進行考核，比較兩組的筆試成績與臨床實操成績（即采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷、治療方案的制定及治療效果的評估）。

2.通過老師評估和調查問卷的手段，對兩組規培生在自主學習上的時長和積極性進行了評估。

1.5 數據分析與處理

使用SPSS19.0數據處理軟件分析處理此次收集的數據，定量化數據運用t檢驗，分類數據運用χ2檢驗，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2 結果

2.1 規培生的筆試成績與臨床實操成績

實驗組規培生接受了PBL和CBL相結合的教學方式。結果顯示，實驗組規培生在筆試成績與臨床實操（病史采集、體格檢查、診斷和鑒別診斷、治療方案制定以及治療效果評估）等環節的得分均高于對照組規培生（P<0.05）如表格1。實驗組規培生在臨床實操中也表現出更高的熟練度和自信心。分析原因，PBL和CBL相結合的教學方式通過講解、示范、討論和實踐等方法，使實驗組規培生更加深入地理解了三叉神經痛的發病機制和治療方法，提高了他們的臨床技能和解決問題的能力。此外，CBL病例分析過程中強調對患者心理狀態的評估和健康教育的重要性，也提高了實驗組規培生對患者整體狀況的關注程度。

2.2 兩組規培生學習的自主性評價

使用卡方檢驗兩組規培生的學習自主性。實驗組在提高師生課堂互動效果、自主學習能力、問題解決能力、學習熱情和創新思維等方面，均明顯高于對照組（P<0.05），統計合格規培生數量及比例，見表格2。分析原因，帶教策略的實施、病例的討論、教學查房中帶教老師的講解等，可以激發學生的學習興趣引導學生思考所以帶教過程的互動會增加，同時也很大程度上培養了學生積極主動思考問題、解決問題等方面的能力。

3 討論

PBL與CBL相結合的教學方式可以激發學生的學習主動性，積極去探索理論知識。以問題為基礎的教學方法（PBL），是一種以學生為中心，教師為輔的教學方式[5]。PBL以學生為中心，著重于學生通過自主學習獲取知識，并在此基礎上訓練他們發現和解決問題的能力。這種方法還有助于提高學生的批判性思維與問題解決能力[3]。以病例為基礎的教學法（CBL），是一種有機結合教材上的知識點與臨床實際病例的教學方式，與傳統帶教模式相比不同之處是，CBL首先與學生分析討論臨床實際病例，再學習相關理論知識，帶教老師引導學生從病例出發積極主動學習教材的理論知識，培養學生的臨床思維[6]。這種教學方式是由美國Barrows教授提出的，其核心原則是以臨床病例為基礎，學生分組以互動討論的方式學習掌握相關知識點，其特點是在臨床帶教中強調以學生為主，調動學生自主學習的積極性為目的，老師充當引路人的職責，學生更易將抽象的知識點與臨床實踐相結合[7]。這種與傳統的臨床帶教僅有帶教老師輸出的模式相比可以很大程度上激發學生對枯燥知識的興趣，激發學生們的主動學習的欲望；PBL和CBL相結合的教學方式可以使學生更好地將理論與實際相結合。CBL與PBL相同之處是在學習臨床知識過程中，使學生由接收知識變為參與探索掌握知識，充分調動其主觀能動性，結合自己的學習情況積極主動查找相關信息，查閱文獻并解答自己與同窗的問題[8]。PBL聯合CBL鼓勵學生帶著疑問自主探索知識，更好地掌握教學過程中的知識點，結合實際病例的普遍和特殊性等特征，理解復雜的解剖和影像學知識，系統地梳理難點，提高臨床邏輯思維能力，并且熟練掌握臨床操作[9]。PBL和CBL相結合的教學方式：1.可以提高臨床帶教的質量。傳統的臨床帶教模式較為單一，主要是將知識點強制灌輸給學生，帶教老師講授知識點，往往占有主導的地位，學生被動接收，學生學習的積極性很難被調動起來，這種帶教方式的效果不明顯，容易造成醫學生缺乏積極主動學習的局面[10，11]，學生對學習缺少自主性，導致理論知識的理解不透徹，在參與臨床實踐后，往往還需要重新慢慢建立臨床思維能力。然而，采用病例教學方法，讓學生了解病以及疾病的診斷鑒別和治療方法，然后帶著問題去學習新的知識，可以很好地將課本的理論知識與臨床問題相結合，這樣更有利于學生在臨床實踐中的成長，同時也引導學生從被動學習轉化為主動學習、培養學生自主學習的能力以及培養其創新的思維[12]。2.增強規培生及時發現問題并解決問題的能力。兩種教學方式相結合的應用，也可以培養規培生在臨床實操中遇到復雜、不典型病例時，積極找到問題并解決問題的能力。另外，帶教老師在運用CBL教學方式時，要求學生就遇到的病例進行交流和討論，這種教學方式不僅提升了學生在遇到問題時發現、分析和解決問題的綜合能力，還顯著增強了學生的語言組織和溝通能力，使規培生在進入臨床實踐時能夠具備為患者制定精確診治方案的能力，并且能夠無障礙地與患者及其家屬進行交流[4]。綜上，病例教學方法和PBL教學的方法相結合，不僅提高了規培生在疼痛科中規培的成績，而且帶教老師也提升了教學的質量[13]。

4 結論

本研究采用實驗組和對照組的方法，評估了帶教策略在疼痛科臨床教學中的應用效果。結果顯示，實驗組規培生在病史采集、體格檢查、診斷和鑒別診斷、治療方案制定以及治療效果評估等環節的得分均高于對照組規培生（P<0.05）。實驗組規培生在臨床操作中也表現出更高的熟練度和自信心。因此，PBL和CBL相結合的帶教方式在疼痛科臨床教學中具有積極的應用價值，值得推廣和應用。然而，本研究仍存在一定的局限性。首先，研究對象數量較少，可能存在抽樣誤差。其次，本研究僅針對三叉神經痛這一種疾病進行教學和評估，對于其他類型的慢性疼痛綜合征是否同樣適用還需進一步探討。最后，由于在臨床帶教過程中，學生對病例進行討論的時間相對緊張，同時初接觸臨床工作的規培生自主學習和自主思考問題的能力尚有待提高，在討論過程中難免會出現有些學生態度敷衍，不全身心投入到病例的討論中，因此優勢也可能達不到設想的結果[14]。未來研究方向包括擴大研究對象數量、針對不同類型慢性疼痛綜合征進行教學和評估等。

參考文獻：

〔1〕趙紅.病例教學法在疼痛科教學中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016，19（04）：123-124.

〔2〕劉琳輝.PBL教學方法在疼痛科臨床操作中的應用[J].教學實踐探索，2020，9（42）：11-19.

〔3〕閆銘，李葦航，丁子毅，等.以問題為基礎的學習聯合以案例為基礎的學習在脊柱外科實習生臨床帶教中的應用[J].骨科，2022，13（05）：433-436.

〔4〕宮小文.疼痛科案例教學法臨床帶教方法及策略研究[J].中國衛生產業，2018，6（03）：91-97.

〔5〕Louw G， Vivian L， Friedling J. Expanded learning opportunities： some important considerations for dissection in the“supported” problem? based learning medical curriculum at the University of Cape Town[J]. Clin Anat， 2004， 17（07）： 587-588.

〔6〕LAUGHEY W， SANGVIK GRANDAL N， STOCKBRIDGE C， et al. Twelve tips for teaching empathy using simulated patient[J]. Med Teach， 2018（26）：1-5.

〔7〕黃曉文，劉久翔.CBL教學方法在本科生脊柱退行性疾病臨床教學中的應用[J].科技視界，2021，5（34）：120-122.

〔8〕肖琦凡，唐彬，王辰，等.應用聯合CBL與PBL的新型教學查房模式的效果評價及探討[J].中國繼續醫學教育，2021，13（33）：44-48.

〔9〕DAVIS S. What is PBL and what is case -based learning and how do they differ？[J]. Md Med，2012，13（01）：19-20.

〔10〕韓宇，洪流，陳陽，等.疼痛科臨床實習教學的思考[J].基礎醫學教育，2015，24（03）：141-142.

〔11〕劉曦，李毓敏.案例綜合教學法與眼科教學改革的探討[J].全科醫學臨床與教育，2016，17（02）：243-244.

〔12〕張小梅，黃祥平，杜艷華.淺談心內科教學中病例教學法的應用研究[J].科技經濟市場，2015，15（11）：108-109.

〔13〕GC Townsend， M Kim， D Sankey. Dynamic Systems （Complexity） theory as a new conceptual model for researching PBL in dental education [J]. European Journal of Dental Education，2016，13（01）：443-445.

〔14〕王斌全，田俊，皇甫輝，等.疼痛科學教學改革實踐和思考[J].中國高等醫學教育，2016，11（07）：195-196.