社區導向的醫防融合：理論基礎和當代實施路徑探析

汪洋　金花　袁蓓蓓　宦紅梅　楊輝　于德華　方海

【摘要】 本篇評論闡明了我國基層醫療衛生體系相對于國際初級衛生保健體系的兩個獨特特點：更狹窄的患者人群和業務范圍，以及更薄弱的基本醫療能力。以此為基礎，文章總結和對比了20世紀的兩種最具代表性的，且在全球產生了廣泛影響的兩種與醫防融合關系極為密切的整合基本醫療服務中的臨床和公共衛生部分的理論-實踐模式：“社區導向的基本醫療”模式和“赤腳醫生”模式。在此基礎上，本文進一步結合于2023年第四季度在上海市基層醫療衛生體系中觀察到的多項實際案例，闡述了未來在我國的基層醫療衛生機構中，轉化和實施這兩種醫防融合模式的可行路徑和對外部條件的需求，并提出了在不同地區實施上述模式的原則性建議。

【關鍵詞】 初級衛生保健；基本醫療；醫防融合；赤腳醫生；社區導向

【中圖分類號】 R 161 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0060

Community-oriented Integration of Medicine and Prevention：an Analysis of Theoretical Basis and Contemporary Implementation Pathways

WANG Yang1，2，JIN Hua3，4，5，YUAN Beibei2，HUAN Hongmei6，YANG Hui7，YU Dehua3，4，5*，FANG Hai2*

1.School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China

2.China Center for Health Development Studies，Peking University，Beijing 100191，China

3.Department of General Practice，Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200090，China

4.Research Center for General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

5.Research Center for General Practice and Community Health Development，Shanghai 200090，China

6.Gumei Community Health Center，Minhang District，Shanghai 200237，China

7.School of Public Health and Preventive Medicine，Monash University，Melbourne 3168，Australia

*Corresponding authors：FANG Hai，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：hfang@hsc.pku.edu.cn

YU Dehua，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：ydh1404@sina.com

WANG Yang and JIN Hua are co-first authors

【Abstract】 In this commentary，we elucidate two distinctive characteristics of China's primary health care system relative to the global primary health care framework：a more narrowly defined patient population and scope of services，along with a diminished clinical capacity in primary care. Building upon this foundation，we critically examine and juxtapose the two quintessential theoretical-practical models of the 20th century that are intimately linked with the integration of medication and prevention. They are the "Community-Oriented Primary Care" Model and the "Barefoot Doctor" Model. Additionally，leveraging a series of practical cases observed within Shanghai's primary care settings in the fourth quarter of 2023，we deliberate on viable approaches for adapting and applying these models in China's primary care infrastructure. We further delineate the requisite external conditions for such a transformation and offer targeted recommendations for the deployment of these models across diverse locales.

【Key words】 Primary health care；Primary care；Medication and prevention integration；Barefoot doctor；Community-oriented

迄今為止，醫防融合這一概念在我國社會和醫療衛生體系中的定義、內涵和實施策略仍相對模糊不清［1］。盡管在整體上，一些研究者已將其所涉及的核心內涵初步定義為“醫療服務和預防服務的銜接和整合”［2］。但在具體的基層實踐中，我國尚缺乏關于其在社區層級的實踐路徑的統一認識。與之相關的工作，仍更多地表現為不同地區和背景下的醫療衛生機構自發性的、多樣化的本地探索和嘗試［1］。基于上述背景，本評論致力于介紹兩種在20世紀中最具代表性的，著重于在基本醫療環境中整合基本醫療、預防醫學和社區公共衛生服務的理論-實施模式的特點和價值，并基于我國目前的實際情況，對其實施路徑和外部需求進行分析和討論。

1 我國基本醫療體系的特殊背景及其對基層醫防融合的影響

醫防融合這一概念，既是我國醫療衛生體制改革和發展中自然生成的一個前沿概念，也受到了國際上的“醫療衛生服務體系的整合”“初級衛生保健服務的整合”等外部理論的潛在影響［3-4］。就基本醫療服務體系內部而言，在國際上，存在一個影響較為廣泛的，與之非常接近的鏡像概念，即“整合初級保健和公共衛生”（Integrating Primary Care and Public Health）［3，5］。其理論淵源可以追溯到《阿拉木圖宣言》的主要倡議，即“初級衛生保健（primary health care）應當成為國家醫療服務體系的基礎部分，能夠針對社區中的主要醫療衛生問題進行干預，并提供全面的初級保健服務和公共衛生服務”［6］。這強調在以成熟的初級衛生保健體系作為主體的國家醫療衛生體系中，與醫防融合類似的醫療衛生整合服務應由社區一級的醫療衛生機構，尤其是基本醫療服務機構作為支點來開展，并以鄰近的居民社區作為基本目標單位。

但在我國的醫療衛生體制中，鑒于其歷史和社會背景的獨特性，兩個高度凸顯的特殊情況，使得我國目前的基層醫療衛生機構體系和國際上泛指的初級衛生保健體系之間，存在不容忽視的現實背景差異，并可能對我國基層醫防融合工作的實施產生根本性的影響。這兩個特殊情況為：

（1）基層醫療衛生機構所覆蓋的人群和業務較為狹窄。盡管我國擁有以規模而論在全世界首屈一指的基層醫療衛生機構網絡，但在我國目前的醫療管理體制中，在缺乏基層首診制和穩定的上下轉診機制的情況下，大型綜合醫院和基層醫療衛生機構實質上是在一個全國范圍的開放市場內，對全體居民的基本醫療衛生業務進行機構間的平行競爭和分配［7］。一項全國調查顯示，近年首選我國基層醫療衛生機構就診的居民比例最高不到全體居民的60%［8］。這意味著目前我國的綜合醫院科室實際上是以專科機構的運行形式承攬了至少1/3的基本醫療服務，且多是救治社會經濟地位相對較高、病情相對較重的患者的業務。這使得我國基層醫療衛生機構網絡在所服務的人群范圍，以及所服務人群的臨床需求的范圍上，都較歐美基本醫療和全科醫學機構更為狹窄。

（2）基本醫療服務資源及能力較為薄弱。與此同時，我國基層醫療衛生機構在提供基本醫療服務所需的醫藥資源上也面臨嚴重限制，不僅表現為醫務人員（尤其是全科醫生）的數量、質量和臨床能力的不足，也表現為醫療設備、藥品等資源的數量與質量相較綜合醫院存在顯著差距，進而導致基層醫療衛生機構的臨床服務供給范圍同樣顯著窄于歐美全科醫學診療機構［9-10］。盡管隨著醫療改革的持續進行，基層醫療衛生機構的資源和臨床能力已呈現出上升趨勢［11］，但在目前階段，我國的大多數基層醫療衛生機構實際上仍無法做到如美國的以患者為中心的健康之家（Patient Centered Medical Home，PCMH）模式，可滿足當地居民85%以上的醫療衛生需求，為患者和居民提供足夠全面和優質的基本醫療服務［9，12-13］。

上述兩個背景情況，使得自上而下的醫防融合理論在與自下而上的我國基層醫療衛生機構體系的現實情況交匯時，產生了兩個不容忽視的復合性問題：

第一，擴大醫防融合服務的覆蓋人口必然會面臨急劇增加的資源需求。在我國基層醫療衛生機構所服務的患者人群僅占社會總患者人群約半數，且被開放的就醫市場選擇機制直接剜去了很大一部分重癥、急癥、健康水平較差、社會經濟水平較高的患者的情況下，基層醫務人員較易觸及和為之提供服務的患者人群（primary care patients）是遠小于社區全體居民（community residents）這一最大理論人群的。

例如，盡管近年的各省市公共衛生服務監測數據、衛生健康統計年鑒等數據顯示，我國在冊高血壓患者和糖尿病患者的規范管理率至2019年已分別上升到74.48%和73.55%，管理人群的高血壓和糖尿病控制率則分別上升到67.72%和63.55%［14］，但就社會的角度來看，多項于近年在不同地區對社區居民進行的調查均顯示，社區居民反饋其知曉基本公共衛生服務的比例普遍不超過30%［15-18］。這反映了目前的基層醫療衛生機構所能觸及的社區居民依然相對有限。在該背景下，當以基層醫療衛生機構為支點開展的、具有醫防融合特點的社區醫療衛生服務試圖將基本醫療服務的理論覆蓋人群由此前的機構患者擴大到社區全體居民時，必然會產生隨之而來的對基本醫療衛生服務資源需求的急劇

增加［19-20］。

第二，范圍和質量有限的基本醫療衛生服務不足以滿足基層居民的健康需求。從以人為本的全科醫學理論視角來看，就實現改善健康這一目的而言，在實踐中，無論是基于基層還是大型醫療機構，都很難僅通過資源有限的、碎片化的、定向針對少數單一疾病的臨床和預防醫學干預來有效實現［21-22］。

如美國的全科醫學要求高績效的基本醫療服務必須具備醫患合作、團隊合理配置、服務具有連續性和全面性等特點，且美國預防服務工作組（The U.S. Preventive Services Task Force）推薦的，在美國的公共醫療保險和商業醫療保險中強制覆蓋的循證預防醫學服務（推薦等級為A或B）高達47項［23］。而在我國基本公共衛生服務中，目前僅納入了糖尿病、高血壓、肺結核等少數疾病的社區預防管理［24］，且面臨著基層醫療衛生機構的資源和服務能力不足的問題。

盡管從社會和政府的角度，上述問題可以歸因于我國和美國巨大的社會經濟發展差距，以及醫療衛生體系傾向于優先保障公平性的頂層設計，致使我國社會和居民無力負擔過于全面和昂貴的基本醫療衛生服務。但是，從患者和居民需求的角度來看，該情況卻決定了依托我國目前的基本公共衛生服務項目展開的基層醫防融合服務，因機構服務能力、范圍、資源的限制，而存在很大的可能，在一個時期內無法充分地滿足當地居民的實際看病就醫需求。這就意味著對于在這一范圍之外的醫防融合服務，必須依賴當地基層醫生和居民自發的、具有區域自助性質的醫患協作去填補。如果缺失了這一部分，則不免會使矛盾轉化為基層臨床服務和預防醫學服務的虛化，基層醫務人員在繁冗的業務之間的顧此失彼，社區患者的持續流失以及整體健康干預效果的弱化［19-20］。

因此，有別于歐美國家的“初級保健-公共衛生整合”，在目前階段，我國基層醫療衛生機構的醫防融合探索所肩負的任務，除表面的“整合服務”之外，實質上還包含著最為底層和基礎的，促使我國的基層醫療衛生機構網絡體系向著成熟的基本醫療衛生體系（即國際上的初級衛生保健體系）發展和轉化的“奠基”工作，涉及基本醫療服務人群的擴大，臨床和預防醫學業務范圍的擴大和能力的提升，以及醫患協作的深化和居民參與度的提升。

由此出發，則對與之相關實踐的理解，既不應局限于少數狹義的、固化的行動——如兩慢病的基層臨床診療和社區預防、管理的一體化實踐，也不應將其空想為一個廣義的、脫離實際情況的理想圖景——如僅依靠資源有限、覆蓋面有限的基層醫療衛生機構實現針對全部的健康風險因素的全面、有效干預。更現實的認識，應是將其理解為一系列基于中國社會和醫療衛生體制的實際情況，為滿足居民的健康發展需求而持續實施的，在增強基本醫療衛生體系及其機能的同時，對基層醫療衛生機構和公共衛生機構中不同層級的多種資源和機制進行整合性再設計，以形成更合理、有效、高效、可復制的醫療-衛生服務路徑的實踐探索，即一張隨著社會的發展和時間的流變，而不斷發展完善的縱向路線圖。

2 可借鑒的兩種社區導向的醫防融合模式

盡管我國的基層醫防融合概念，其內涵與國際上的類似概念有所區別，但若將目標聚焦于“增強社區層級的基本醫療衛生體系和機能”“整合社區層級的基本醫療和公共衛生服務”這兩個關鍵點，回顧過往，確實可以在此前出現過的初級保健和公共衛生的諸多整合模式［3］，包括近年不同國家實施過的一些經典項目，如澳大利亞的預防慢性病戰略框架（Preventing Chronic Disease：A Strategic Framework）、荷蘭的林堡心跳項目（Limburg Heartbeat Program）中，找到兩種產生的最早且對后續全球不同國家，尤其是中低收入國家的此類項目產生過廣泛影響的理論-實施模式。

第一種模式，名為“社區導向的基本醫療”［25］，其誕生于20世紀40年代，兩位南非醫生在一個貧困部落的醫療和公共衛生領域的長年實踐中，該模式的其特點是在基層醫療衛生機構和人員的日常工作中，將基本醫療服務（Primary Care）和公共衛生實踐（Public Health）緊密結合，并基于社區和居民首要、實際的醫療衛生需求，持續向其提供此類服務［26］。在此后的半個世紀里，這兩位醫生通過在南非和以色列的一系列全科醫學和社區健康臨床和教學工作，將其實踐經驗逐步總結為系統的理論路徑（表1），并引發了歐美從業者普遍的效仿、學習和本地應用-轉化［3，27-28］。

該模式有三個核心特點：第一，服務的對象是雙重的，既包含單一患者，也包含社區居民整體的健康問題和面臨的風險因素；第二，干預的方式是雙重的和具有針對性的，既包含對個人的臨床診療，也包含對社區主要健康問題和風險因素的探索和整體干預；第三，其依靠三種科學方法實現醫防融合，分別是社區級別的流行病學調查、對社區健康問題重要程度的優先排序方法以及對主要健康問題的可持續多周期循環干預。一言概之：該模式的核心路徑，是通過自上而下的科學、系統的設計，將傳統基層醫生（或醫療團隊）的工作范圍擴大到社區健康范圍，借助持續質量改進的思想［29］，實現醫務人員在社區級別所生產的健康效益的額外增值。

第二種模式則于20世紀60年代誕生于我國，即“赤腳醫生”模式其是誕生于中低收入國家的代表性醫防融合模式之一，與當時的很多后發的社會主義國家，如蘇聯、古巴的醫療服務模式具有共通之處，又因我國人口數量極為龐大，居民極為貧困，且農村居民占比高達80%的獨特社會背景，而極具針對此類環境的獨創性和適用性［30-33］。該模式所積累的知識和經驗，最終在1978年的阿拉木圖會議上，與其他情況類似的中低收入國家的經驗一道，成為《阿拉木圖宣言》的第七部分，即發展初級衛生保健的倡議的基礎養分［32，34］。其核心設計，可以被概括為迅速地、大量地培養“與人民為一體的醫生”，并使之與當地人民的生產實踐結合。這些醫生在普及醫療衛生服務為主的同時，也為滿足人民的大部分健康需求而持續提高醫療技術。其所運用的很多實踐設計，同樣具有跨越時代的先進性［12，35-38］。在表2中，本文使用了第三次斯塔菲爾德峰會（Starfield Summit Ⅲ）上提出的“基本醫療服務要素框架”［39］對一些代表性的經驗進行了歸納整理，并列出了描述相關經驗和實踐的引文［40-44］。

該模式同樣具有三個特點：第一，該模式提供醫療衛生服務的目標對象是“貧下中農”，在當時，這一概念兼具“大多數人”（公共衛生）和“弱勢人群”（醫療衛生服務平等）的雙重特點，且個體和集體（人群）之間的界限較為模糊；第二，其健康干預的路徑同時包括便捷、經濟、有效的基本醫療服務，以及在基層組織的領導下和當地居民共同開展的公共衛生活動；第三，其整合醫療服務和預防服務的方法，主要依賴從當地居民中培養熱愛社會主義事業和人民群眾的“赤腳醫生”和衛生員，并使其和當地居民一同，為改善本地的鄉村和居民健康而緊密協作。因此，該模式所涉及的“融合”概念，重點著落在大量培養基層醫務人員，并構建醫務人員和居民的緊密聯系和彼此互信，通過促使醫務人員和其所服務的居民在立場、情感、目標上趨同，從而實現醫患之間以人為本的無隙協作，以借助生產關系上的變革，在社區和社會的整體層級上釋放出足以改善群眾健康的力量。

在表3中，本文在多個方面對比了這兩種模式的差異［3，40-44］。從中可以發現，其設計思想存在一定的差異：“社區導向的基本醫療”模式更側重于醫療衛生人員自上而下地改善社區居民健康的技術，“赤腳醫生”模式則更趨近于社區居民自下而上的，獲取醫療衛生服務的路徑。但過往的大量歷史事實確已證明，上述兩種不同的模式都具有在醫療人力和資源相對有限、技術手段相對不足的社會環境和醫療體系中持續運行并產生顯著的人群健康績效的潛力和價值［25-28，40-44］。

3 在基層實施“社區導向的基本醫療”模式的路徑和外部需求

“社區導向的基本醫療”的實施要素，可以被概括為三點：基于為社區居民服務的醫療衛生服務團隊開展社區醫防融合工作，通過以社區為中心的醫學科學研究獲得關鍵證據和信息，以及基于全面、及時、準確的證據和信息針對社區居民的首要健康風險問題進行有效干預。上述要素與我國基層醫療衛生機構中的以下三項工作關系較為緊密：

第一，家庭醫生簽約服務項目。相較于由基層醫療衛生機構提供的醫療衛生服務，家庭醫生向簽約居民提供的醫療衛生服務具有更強的以社區為導向而非以醫療機構為導向的性質［45］。在近年的社區衛生研究中，作者觀察到上海市的家庭醫生團隊，普遍和基層醫療衛生機構轄區內的一個特定社區/村落存在長期的責任制服務關系。這意味著，只要保證相關資源充分供給，并在目前的家庭醫生團隊的職能范圍、工作方式和考核標準上做出適度調整，在理論上就可以較為順暢地將社區居民的人群健康、社區診斷、社區重點健康問題干預等內容納入家庭醫生團隊所提供的醫療衛生服務當中。

第二，家庭醫生和社區組織、居民的合作。在不久前，對上海市基層醫療衛生機構進行調查研究的過程中，作者注意到一個積極的萌芽：某社區衛生服務中心的家庭醫生在為所負責的社區居民提供優質的基本醫療服務，并受到當地居民認可的同時，也被社區居委會邀請擔任了社區健康委員會的副主任，并組織當地的居民和社區醫務志愿者在社區中開展了多次公共衛生服務。這反映了在我國的部分基層社區，在獲得社區組織的支持和居民信任的基礎上，家庭醫生團隊是具有和社區深度結合，開展醫防融合工作的可能性和潛力的。在此基礎上，“社區導向的基本醫療”模式的作用，實質上則是為其提供了一條可能更加科學的可以提升其改善社區居民健康效果的可借鑒的路徑。

第三，全科醫生對循證實踐和科學研究的學習。“社區導向的基本醫療”所涉及的社區診斷、多方集策和可持續干預等業務內容，實質上和醫學科研中的循證醫學（evidence-based medicine）、基于實踐的研究（practice-based research）、社區參與式研究（community-based participatory research）等理論，以及橫斷面調查、定性研究、混合方法研究、小規模干預研究、共識方法等方法是緊密相關、彼此互補的。從有利于實踐的角度，上述理論和方法的應用，實質上支持了社區醫防融合工作的開展，使社區醫防融合工作可以在情報信息充分、居民支持配合、干預流程清晰穩健的情況下進行，從而增強了實踐工作的嚴謹性和科學性［46］。并促使基層醫務人員將辯證性思考（critical thinking）、質量改進理論（quality improvement theory）、循證醫學等科學思維與其日常實踐深度融合，從而實現了對基層醫務人員的綜合能力的培養。反之，此類實踐工作也同樣為科研工作找到了值得研究的關鍵科學問題、研究對象和內容，提升了科研工作的社會價值。

但需要強調的是，實施該模式也需要具備相應的外部條件基礎。該模式在南非的后續發展經驗和教訓顯示，政府的支持是促使該項目成功和可持續的關鍵因素，自上而下地驅使醫護人員將上級問責置于社區需求之前的管理模式，則是該模式實施的最主要的阻礙之一［47-48］。此外，就國際性的歷史經驗和教訓而言，VERMEULEN等［49］對全歐洲全科醫生的調查結果顯示，在全歐洲范圍內，支持該模式實施的有利條件，包括強有力的國家醫療系統、醫生對固定居民/患者人群的包干（名單）制、醫生以自營為主、醫生更注重預防業務、處于中低收入國家、付費制度為人頭費、擁有電子病歷記錄系統的支持以及處于農村或少數族裔密集的地區等。MASH等［50］對該模式在撒哈拉以南非洲地區的實施證據的綜述則顯示，該模式在非洲的實施曾受到了不同層級的政府和不同部門之間的配合情況、衛生財政和其他資源對該模式的支持情況、社區衛生工作者的崗位和薪酬穩定性、醫生對增加額外工作量的抵制態度、本地社區對該模式的參與度以及信息監測技術的支持情況等因素的影響。GERVITS等［51］對該模式在西班牙巴塞羅那的多個社區的實施經驗的總結，則強調政府和衛生管理部門對社區健康事業的支持力度不足，醫務人員對社區健康的熱情不足，以及該模式較為漫長的見效時間，都可能阻礙該模式的實施。英國國王基金在21世紀初實施的一系列試點研究則進一步證實了該模式對少數人群的短期健康結局改善效果可能仍不夠顯著［52］。

有鑒于此，未來在我國實施該模式，在以下方面獲得本地政府、居民和合作醫療機構充分的支持，可能對其取得成功是至關重要的：第一，實施“社區導向的基本醫療”模式，實質上是對基本醫療衛生服務的對象、業務和內容的范圍擴張，因此，其不可避免地會增加家庭醫生團隊對人力、財務等資源的需求，這需要獲得當地醫療衛生管理部門和居民額外的資源支持，并希望通過未來當地居民疾病負擔的降低加以補償［53］；第二，有效實施“社區導向的基本醫療”的基礎是當地居民高度信任和支持家庭醫生團隊，并有意愿被組織、參與和共同開展相關工作，若非如此，醫防融合則如“潑水澆沙”，必然事倍功半［5］；第三、該模式對臨床醫學、公共衛生和管理學領域的科研技術和設備存在客觀需求，因此，需要通過引入科研人員攜帶相關設備參與社區工作，為其進行技術賦能，如對基層醫務人員開展相關教育培訓、開發相關學習資料和直接參加到社區診斷和干預工作當中。在表4中，本文展示了更多的相關信息。

4 在基層實施“赤腳醫生”模式的路徑和外部需求

相較“社區導向的基本醫療”“赤腳醫生”模式具有更強的社會醫學性質。雖然尚未形成一種整體性的理論，但相關的歷史經驗已清晰指出，其實質上是一種將貝弗里奇制醫療體系推向極致的公平性的探索，是對專業性、技術性較強，但福利性、公平性較弱的醫療衛生體系的一種顛覆性的改革和再平衡［40-44］。其實施路徑可概括為三點：第一，是從技術和資源富集、服務人群較窄的醫療部門向技術和資源稀缺、服務人群較寬的醫療部門轉移部分醫療衛生資源，如醫生、設備、藥品供應下沉；第二，是從基層社會單位和居民中產生全新的、民本的醫療資源，如發展“赤腳醫生”、衛生員和中醫藥資源；第三，是促使醫療衛生服務從被動、機械、滯后的形式向主動、人文、預防的形式轉變，從而節約醫療衛生資源，如“治未病”。

因此，就當前的基層醫療衛生機構而言，與跨部門資源轉移關系最為密切的，應是通過醫聯體模式促使醫藥衛生資源下沉，并拓展基層醫療衛生機構和家庭醫生團隊的基本醫療業務范圍，以提升基層臨床能力。其表面上雖與醫防融合聯系不緊密，但在我國缺乏“真正的”首診制，致使基層醫療衛生機構需要和大型綜合醫院進行基本醫療衛生業務的平行市場業務競爭的背景下，卻會作為“樞紐”和“杠桿”，而首要的影響居民這一醫療衛生體系中的基礎資源，在基層醫療衛生機構和大型綜合醫院之間的轉移——在現實中，如果一位居民根本不相信身邊的基層醫療衛生機構有能力看好自己的病，那么其就會減少與該機構的聯系，更不太可能參加該機構組織的一些“效果未知”的公共衛生活動［54］。因此，只有首先提升基本醫療服務的范圍和質量，才可能進而改善社區居民和患者對本地基層醫療衛生機構的依賴和信任，逐步提升其選擇基層首診和參與公共衛生服務的意愿，從而擴大社區醫防融合服務的居民覆蓋面并增強其實施效果。

與產生新的醫療衛生資源關系較密切的，則是培養本地的社區衛生工作者。作者在上海實地觀察到，很多家庭醫生已在其所負責的社區發展了多名長期在日常工作中為其提供支持的本地居民志愿者。這反映了在我國全科醫生培養和保留數量仍遠遠不足的當下，基層醫療衛生機構是具有通過建立和完善培養本地社區衛生工作者的機制，將社區中有意愿積極參加社區醫防融合工作的居民志愿者進一步培養為可以穩定參與家庭醫生團隊的工作，且成本相對可控的兼職社區衛生工作者的可能性的。價值和意義在于其可以從繁冗的流程工作和文書工作中解放臨床醫生的一部分時間，使其更多地投入到對專業技術需求較高的醫療衛生工作當中，從而緩解因開展醫防融合工作而引發的家庭醫生團隊人力資源不足的困境。

與醫療衛生服務的轉型關系較為密切的，則是高度重視居民在醫療衛生服務中的地位和作用，并提升其健康素養和對健康管理等健康維持-改善活動的參與度。相比注重定向診治疑難重癥的專科醫學，以維護和改善居民健康為中心的基本醫療衛生服務，其最本質的特點之一，是其對醫學專家、技術和設備的依賴相對略低，但對患者和居民自身的生活和行為方式的選擇和暴露的依賴卻很高［55］。這意味著在基本醫療衛生服務，尤其是其預防干預部分，改善健康的主要力量更多的蘊藏在居民自身的意愿和行動當中，醫務人員的干預只是一種間接的外部助力。因此，要以有限的資源和人力成功實施基層醫防融合工作，則必然要將實施此類服務的主導性和評價此類服務的權力向社區/鄉村居民適度轉移，從而釋放居民通過參與和改進本地基本醫療衛生服務實踐以改善自身健康的意愿和行動力，從而促使基層醫務人員和基本醫療體系提供的支持性服務能夠向居民“自下而上”的實際健康需求和行為去協調和匹配，而非堅持傳統專家醫學“自上而下”的傳統，在自由就醫的開放市場中，“削足適履”般的一味要求居民和患者服從專家的指導和干預［56］。

但從歷史經驗來看，該模式也存在三個主要的“系統瓶頸”：首先，是該模式在人群健康、衛生服務公平的思維下，對醫療資源進行區域平衡的努力，可能會首先對醫療資源富集地區的狹義的、個人視角的“臨床質量”體驗產生一定的沖擊和負面影響；其次，是該模式即便得以成功運行，其所能應對的健康-醫療問題，仍以公共衛生業務和常見病為主，這可能會導致在開放的自由市場中，很多患者會因為對基層全科醫生的臨床技術不信任，或是具有更加復雜的就醫需求，而直接放棄參與到該模式之中；最后，是該模式本身只是一種“上層建筑”，是建立在政府支持下的居民合作醫保和以社區為單位的混合付費制，以及社區居民對該模式的積極擁護和參與的基礎上的，當政府不再支持該模式，且本地居民的參與比很低時，其經濟基礎便將消滅，并會導致醫療衛生服務體系這一“上層建筑”因缺乏“底層支持”而崩塌［40-42］。

因此，如果說“社區導向的基本醫療”模式更像是一種技術性的“招式”，旨在拓展社區醫防融合服務的范圍并增強其改善社區人群健康的能力；“赤腳醫生”模式則更像是一種增強基本能力的“內功”：其需要以政府、社會和居民對基本醫療衛生體系的支持為基礎，并將外部支持持續轉化為特定區域內的基本醫療衛生系統在臨床能力、人力資源和居民參與度上的增強，并形成正向循環。在表5中，本文展示了更多的關于實施該模式的相關信息。

在本篇評論中，基于我國基本醫療體系目前的實際情況，回顧了歷史上較具借鑒價值的兩種“醫防融合模式”的作用和特征，并對其可能在實踐中實施的路徑和條件需求進行了闡述。但需要強調的是，上述內容實質上僅是可能支持我國基層醫療衛生機構在社區層級通過實施醫防融合服務而改善醫療衛生服務績效的理論路徑和策略。在具備成熟的外部條件的情況下，其可能會在增加基層醫療衛生團隊的人力資源，擴大醫療和公共衛生服務范圍和改善服務質量，增強居民基層首診意愿和對社區醫防融合活動的參與度，以及改善基本醫療衛生服務滿足本地社區居民實際需求的能力等方面產生一定的效果和價值。但是，保證本地基層醫療衛生機構可以獲得所需的人力、物力和知識資源，本地政府醫療部門和社區管理機構在管理和組織機制上為此類服務提供政策支持，以及可以獲得本地社區居民的信任和合作等外部條件，仍是支持上述模式在實踐中產生顯著效果的必要基礎。

就總體而言，相較“社區導向的基本醫療”模式和“赤腳醫生”模式在我國目前的基層醫療衛生體系中應更易于發展，因為后者的實施更側重于對我國基層醫療衛生機構在人力資源、醫療服務的導向和質量，以及醫患合作關系上進行賦能，以改善基層醫療衛生機構提供以社區健康為導向的、更加全面和可及的基本醫療衛生整合服務的能力。在此基礎之上，前者則可以以社區/鄉村為單位，進一步的通過將科研技術、居民參與和社區醫療衛生實踐科學的結合，提升基層醫防融合工作的覆蓋面、有效性、實用性，以及資源利用效率。二者在實質上，是可以彼此促進，并在增強基本醫療衛生體系及其質量、擴大基本醫療衛生服務的范圍并改善其質量，以及提升基層醫療衛生服務的總體績效等共同目的上實現協調的。

有鑒于此，對于未來可能開展的，基于上述模式的實踐探索工作，本文提出以下三條原則性建議，以供同行在未來的相關工作中參考：

（1）鑒于我國幅員遼闊，不同地區的社會環境、醫療資源常存在一定的差異，未來的探索工作并非一定要“照搬”原始設計和流程。相反，汲取這兩種模式中的具有先進性的全科醫學科學和人文思想，如優先確保開展工作所必需的外部資源、著重聯合和依靠本地社區居民、對干預工作進行科學的設計和管理、重視相關工作對于本地醫生和居民而言的實際可行性和成效等，并將上述思想與本地基本醫療體系的實際情況有效結合，可能更為關鍵。

（2）對于基層醫療衛生體系建設較為完善和成熟，資源相對充裕，家庭醫生團隊已深入社區/鄉村服務多年，醫患關系穩定、良好的地區，可以優先嘗試實施“社區導向的基本醫療”模式，以通過科學和嚴謹的設計，提升將基層醫療衛生機構的資源和勞動轉化為提升基本醫療衛生服務各方面的績效，以及改善社區居民總體健康水平的效率，并通過促使基本醫療體系與社區居民結合，基本醫療服務和社區健康干預結合，進一步增強本地基本醫療衛生體系及其機能。

（3）對于基層醫療衛生體系仍有待建設，在資源供給，尤其是人力資源供給上相對匱乏，或社區醫患關系相對薄弱的地區，首先參考“赤腳醫生”模式的整體或部分路徑，增強基層醫療衛生機構的人力、物力和醫療資源，并爭取當地政府和居民的信任和支持，可能是更加務實的策略。可以待到本地的基本醫療體系發展和成熟到一定程度后，再逐步將醫防融合的實施模式向著“社區導向的基本醫療”模式調整和轉化。

致謝：作者感謝陳慶奇博士作為同行評議專家之一為本文提出了多項重要的修改建議和意見，其有效的提升了本文的最終質量。

作者貢獻：汪洋負責文章最初版本的構思與設計和論文撰寫，并收集與整理了部分研究資料；金花參與了文章最初版本的構思，并收集了部分研究資料；袁蓓蓓、楊輝參與了論文的修訂工作，并提出了重要的理論修改建議；宦紅梅參與了研究資料收集工作，并從一線實踐者的角度為論文提出了基于社區實際情況的反饋；于德華、方海負責論文修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-03-12；修回日期：2024-04-26）

（本文編輯：王世越）

*通信作者：方海，教授/博士生導師；E-mail：hfang@hsc.pku.edu.cn

于德華，主任醫師/博士生導師；E-mail：ydh1404@sina.com

汪洋和金花為共同第一作者