甲狀旁腺原位保留與即刻主動自體移植術后甲狀旁腺功能對比分析

崔艷釗

甲狀腺腫瘤在臨床的發病率較高, 并且在近幾年內還在逐年增加, 對人們身體健康造成嚴重影響。手術是治療甲狀腺惡性腫瘤的主要手段, 常用的術式有甲狀腺腺葉+峽部切除術、甲狀腺全切術和頸淋巴結清掃術等［1］。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術, 尤其是甲狀腺全切術最為嚴重且常見的術后并發癥［2］。近年來, 我國醫療技術發展迅速, 臨床認為采用原位保留甲狀旁腺能夠降低甲狀旁腺功能減退發生率。但也有研究認為, 經甲狀旁腺自體移植對降低甲狀旁腺功能減退發生率也有積極作用。因此, 本文就針對甲狀旁腺原位保留與即刻主動自體移植術后甲狀旁腺激素水平及鈣離子濃度進行回顧性對比分析, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為本院2018 年1 月～2023 年1 月期間收治的636 例首次進行甲狀腺癌手術治療患者, 根據甲狀旁腺處理方式不同分為對照組(517 例)和研究組(119 例)。對照組男232 例, 女285 例；年齡35～68 歲, 平均年齡(42.28±8.58)歲。研究組男42 例, 女77 例；年齡34～69 歲, 平均年齡(43.35±8.55)歲。兩組患者一般資料對比無差異(P>0.05), 可比較。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①所有患者均為首次行甲狀腺癌手術；②經病理診斷為甲狀腺惡性腫瘤,術中行甲狀旁腺原位保留或即刻主動自體移植術；③甲狀旁腺移植數目<3 枚；④術前所有患者甲狀旁腺激素水平均處于正常范圍內。排除標準：①術前甲狀旁腺功能已出現減退情況；②合并其他傳染性疾病或并發癥；③合并其他嚴重器官疾??；④臨床資料不完整。

1.3 方法 對照組采用甲狀旁腺原位保留治療。將帶狀肌在甲狀腺外側的外科被膜下分離, 上極甲狀腺前支動脈結扎切斷, 將上極甲狀腺后支動脈在甲狀腺真被膜處結扎切斷二三級分支腺體, 腺體向對側牽拉, 將甲狀腺靜脈結扎切斷, 使甲狀腺背側充分暴露, 對甲狀旁腺和血管進行仔細觀察和辨認, 由甲狀腺真被膜處將上甲狀旁腺使用神經剝離子進行分離, 完整保留外科被膜和甲狀旁腺之間的解剖關系。外科被膜和甲狀旁腺出血點使用雙極電凝進行定點精確止血。本側下段喉返神經充分暴露, 對甲狀旁腺和供血血管進行清晰分辨, 將下極甲狀腺血管在甲狀腺真被膜處進行結扎切斷, 從而達到甲狀旁腺原位保留的目的, 防止甲狀旁腺過度鉗夾對其造成損傷。由于甲狀旁腺部位的血管較為微小, 因而不能進行刻意分離。獲取標本后,對甲狀旁腺是否存在誤切問題進行全面觀察, 若存在誤切問題, 則需在胸鎖乳突肌內對甲狀旁腺進行切片移植。

研究組采用甲狀旁腺即刻主動自體移植術治療,操作如下：術中發現有可疑甲狀旁腺誤切或血供損傷時, 經甲狀旁腺激素免疫膠體金試紙測定后, 將離體的甲狀旁腺立即置于1 ml 4℃生理鹽水中, 用眼科剪剪成盡可能小的碎粒, 制成甲狀旁腺混懸液, 使用勻漿注射法即時將其注射至非優勢前臂肱橈肌處。

1.4 觀察指標及判定標準 ①術前和術后第1、3 天使用免疫熒光法檢測患者血清中甲狀旁腺激素水平,其正常參考范圍為15～65 pg/ml, 當甲狀旁腺激素水平<15 pg/ml 時即可判斷為甲狀旁腺功能減退。②術前和術后第1、3 天使用采用電極法檢測患者血清鈣水平, 其正常參考范圍為2.10～2.55 mmol/L, 當血鈣水平<2.10 mmol/L 時即可判斷為低鈣血癥。

1.5 統計學方法 使用SPSS22.0 軟件分析, 計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 為有統計學意義。

2 結果

術前, 兩組患者甲狀旁腺激素與血鈣水平對比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后第1、3 天甲狀旁腺激素與血鈣水平均較術前有所下降, 且術后第3 天較術后第1 天有所升高, 差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組患者術后第1、3 天甲狀旁腺激素與血鈣水平對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者甲狀旁腺激素與血鈣水平對比( ±s)

表1 兩組患者甲狀旁腺激素與血鈣水平對比( ±s)

注：與本組術前對比, aP<0.05；與本組術后第1 天對比, bP<0.05

組別 例數 甲狀旁腺激素(pg/ml) 血鈣(mmol/L)術前 術后第1 天 術后第3 天 術前 術后第1 天 術后第3 天對照組 517 58.82±3.47 32.48±3.76a 46.86±3.65ab 2.26±0.62 1.84±0.46a 2.01±0.56ab研究組 119 58.65±3.57 32.24±3.77a 46.69±4.88ab 2.34±0.57 1.86±0.45a 2.03±0.55ab t 0.479 0.627 0.428 1.288 0.429 0.352 P 0.632 0.531 0.669 0.198 0.668 0.725

3 討論

甲狀腺癌屬于臨床常見惡性腫瘤之一, 它起源于甲狀腺組織內部。甲狀腺作為機體小臟器, 位于頸部前方, 是內分泌器官, 負責生成身體代謝類激素。甲狀腺癌可向周圍淋巴節點和其他身體部位轉移。該疾病早期并無明顯癥狀, 病情進展后可見頸部腫塊或腫脹、喉嚨發麻或喉嚨不適、聲音嘶啞、體重下降、疲勞、虛弱感等癥狀。甲狀腺癌的確切原因未知, 但有研究表明, 遺傳因素、放射線暴露和某些藥物可能增加罹患此病的風險。此外, 甲狀腺癌的病程較長, 會嚴重影響患者的基本生活, 提升其死亡幾率。隨著甲狀腺腫瘤發病率的上升, 甲狀腺癌診治也成為臨床研究的關注重點。臨床認為, 甲狀腺腺葉及峽部切除術、甲狀腺全切術及頸淋巴結清掃術是目前治療甲狀腺癌最理想的方式, 不僅能夠降低局部復發幾率, 還能減少轉移風險, 有效延長患者生存周期, 改善患者預后［3］。但因為甲狀腺與甲狀旁腺聯系緊密, 行甲狀腺手術時很容易對甲狀旁腺造成損傷, 甚至出現誤切, 導致患者甲狀旁腺功能受損, 出現甲狀旁腺功能減退［4］。有數據顯示, 臨床行甲狀腺全切術后甲狀旁腺功能減退發生率可達15%, 發生率之高, 對患者康復造成影響。隨著我國對甲狀旁腺研究的深入, 甲狀旁腺自體移植和原位保留甲狀旁腺帶蒂血管手術被廣泛應用于臨床。甲狀旁腺自體移植根據手術時機來看可以分為即時自體移植與延時自體移植兩種類型, 后者需采用冷凍保存技術進行保存, 在臨床上常用于甲狀旁腺功能亢進癥患者的治療中。

預防術后甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術患者治療的關鍵環節, 確保甲狀旁腺供血是重中之重, 原位保留術最終治療效果依賴于醫生對甲狀旁腺供血血管的準確辨認, 對手術醫師的臨床經驗要求較高, 因此采用血管化原位保留的方式降低術后甲狀旁腺功能減退受主觀性影響較大［5］。甲狀旁腺自體移植是甲狀旁腺功能減退患者獲取生理血鈣的主要手段, 通常情況下只要自體移植方法正確就能獲得良好的生理功能［6］。但臨床研究表明, 只有當甲狀旁腺在術中受到機械性損傷、因血供受損而不能原位保留或者嵌入甲狀腺組織內切除的, 才考慮采用甲狀旁腺自體移植術, 其主要原因是自體移植甲狀旁腺與原位保留甲狀旁腺相比功能相對降低。本次研究中, 術前, 兩組患者甲狀旁腺激素與血鈣水平對比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后第1、3 天甲狀旁腺激素與血鈣水平均較術前有所下降, 且術后第3 天較術后第1 天有所升高, 差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組患者術后第1、3 天甲狀旁腺激素與血鈣水平對比差異無統計學意義(P>0.05)。甲狀腺功能指標中, 甲狀旁腺激素是由甲狀旁腺分泌的一種多肽激素, 包含有84 個氨基酸。甲狀旁腺激素分子結構同人體內的胰島素、生長激素相似, 可通過細胞膜上的受體介導其生物學效應。甲狀旁腺激素能夠影響人體骨骼、腎臟、腸道等多個器官的代謝活動,其主要生理作用為：甲狀旁腺激素刺激骨細胞釋放鈣和磷, 對鈣和磷的吸收、轉運和代謝產生影響；當血液中鈣離子水平降低時, 甲狀旁腺激素能夠增加腎小管對鈣的重吸收, 并促進腎臟對維生素D 的激活過程,從而增加腸道對鈣的吸收；當血液中磷離子水平升高時, 甲狀旁腺激素能夠刺激腎小管對磷的排泄, 從而降低血液中的磷離子濃度［7,8］。血鈣是維持機體骨骼、神經、心肌等正常生理功能的重要物質, 對于甲狀腺功能具有重要作用。血鈣水平降低時, 身體會釋放甲狀腺激素, 以此來促進甲狀腺對血液中的鈣離子吸收,從而提高血鈣水平。血鈣可參與甲狀腺素的合成過程,進而直接影響甲狀腺功能。由于血管化原位保留甲狀旁腺, 主觀性影響較大, 對甲狀旁腺術中功能的判斷要求較高, 如刻意追求“解剖”原位保留, 有可能后期血供差導致甲狀旁腺功能減退甚至失活。該研究中, 兩組患者均未出現永久性甲狀腺功能減退, 這說明甲狀旁腺自體移植術可有效維持甲狀旁腺功能水平, 對降低甲狀腺癌術后患者的甲狀旁腺功能減退有積極意義。產生以上結果的原因是：甲狀旁腺原位保留可保留部分甲狀旁腺組織, 減少患者術后發生低血鈣(低血鈣是甲狀旁腺全切除后常見的副作用)的風險。由于患者術后保留了一定數量的正常甲狀旁腺組織, 因此其身體內的鈣離子水平可得到有效維持, 有助于改善病情, 提高生活質量。此外, 甲狀旁腺原位保留手術后患者無需長期服用鈣劑和維生素D 等藥物, 可簡化日后治療措施。甲狀旁腺即刻主動自體移植術多用于治療甲狀旁腺功能不全。該術式可將患者自體健康的甲狀旁腺移植到治療部位, 進而恢復甲狀旁腺的功能, 從而緩解血鈣過低等癥狀。相比其他移植手術, 該術式使用的是患者自身的甲狀旁腺組織, 可減少免疫排斥反應［9,10］。此外, 該術式的療效更加穩定和持久, 能有效避免其他移植來源所導致的術后并發癥。其屬于微創手術, 患者的術后恢復快, 疼痛度減輕, 可縮短住院時間。為確保以上手術的順利性和安全性, 需注意以下問題。甲狀旁腺原位保留術前需要進行甲狀旁腺功能檢查, 進而篩查甲狀旁腺手術的風險因素, 明確手術適應證與禁忌證, 術中需要精細化切除甲狀腺, 保護好甲狀旁腺組織, 避免損傷, 術后需要密切監測血鈣水平,及時發現并處理低血鈣癥狀。若患者伴有長期口服藥物史, 需告知醫生并根據醫生建議進行用藥調整。即刻主動自體移植術前需要進行充分的術前準備, 術中需要仔細取下部分健康的甲狀旁腺組織進行移植, 術后需要注意休息和飲食, 遵循醫囑進行藥物治療, 避免刺激性食物和藥物的攝入。

綜上所述, 甲狀旁腺即刻主動自體移植術能有效預防甲狀旁腺功能永久性減退, 同時降低低鈣血癥發生率, 對改善患者預后及提高患者術后生活質量有重要意義。